Cirurgia: Noções básicas de facoemulsificação: Remoção do núcleo (Parte 4/6)

Dr. Wyche Coleman, vídeo de noções básicas de catarata quatro de seis. Esta é a extração do núcleo. Esta é um pouco longa. Alguns dos outros foram um pouco pressionados pelo tempo. Falei rapidamente sobre eles. Com um núcleo, são cerca de 80 a 85 segundos em média por remoção de núcleo, pouco menos de um minuto e meio. Não falarei necessariamente na ordem do que você está vendo na tela, mas, em geral, sobre os conceitos que você verá repetidamente. Portanto, se você não viu os outros vídeos, este é basicamente um dia em que peguei 10 casos aleatórios de catarata padrão sem laser. Eu os cortei e mostrei apenas a parte específica.

Portanto, esta é a remoção do núcleo, e meu método preferido é dividir e conquistar ou dividir e conquistar modificado. O segundo instrumento, a varinha de Connor, acho que é um instrumento pouco utilizado, é de longe o meu favorito, usei vários tipos diferentes. Eles sempre parecem ter uma curvatura em algum lugar que não é realmente necessária. Por isso, gosto de um contorno que alcance todo o olho, de fato seguro. Ele tem uma ponta arredondada, é difícil perfurar a cápsula, mas usando a varinha de Connor, é claro que tudo é possível. Se eu fizer isso novamente, não será a primeira vez. Mas, de modo geral, é um ótimo instrumento, eu realmente gosto dele. Muito, muito versátil, você pode fazer um monte de coisas com ele.

Uma das coisas que gosto de destacar é a entrada no olho. O problema que tive no passado foi um pequeno rasgo endotelial na ferida cirúrgica principal. E acho que isso se deve ao ângulo do bisel, pois, ao entrar na ferida principal, você realmente deve apontar um pouco para baixo, para não agarrar o endotélio e rasgá-lo ao entrar com o faco.

Então, vou esculpir primeiro. E acho que é sempre útil lembrar que a ponta do faco, dependendo da máquina de faco que você usa, tem cerca de um a 1,2 milímetros. E uma lente quase sempre tem mais de três milímetros de espessura. Portanto, você tem basicamente três passagens esculpindo com praticamente impunidade, será difícil romper uma cápsula com três passagens de espessura total na escultura, por isso vejo pessoas muito tímidas. Na primeira passagem, ou na segunda passagem, acho que depois da terceira passagem é o momento de ser tímido e se certificar de que você não vai abrir a bolsa. Mas nas duas primeiras passadas, provavelmente nas três primeiras, você pode ser realmente agressivo e dar uma mordida bem grande. E isso lhe poupará algum tempo. Eu sempre digo aos nossos colegas e aos residentes da LSU que há apenas alguns lugares em que você pode realmente reduzir significativamente o tempo cirúrgico, não é possível fazer incisões muito mais rapidamente, não é possível colocar lentes muito mais rapidamente.

Mas é possível, com certeza, variar o tempo necessário para retirar o núcleo e o córtex, que pode ser de 30 minutos ou de dois minutos. E é daí que virá a maior parte de sua eficiência de tempo, pois será mais rápido com isso.

Assim que esculpirmos três sulcos, devemos ter cuidado, devemos ser muito leves com o pé, devemos nos certificar de que não vamos muito fundo, devemos nos certificar de que não vamos para o equatorial, muito longe do centro, porque é aí que começam a acontecer coisas imprevisíveis. Também é muito importante, quando você começa a esculpir, certificar-se de que está realmente no modo de escultura, pois muitas vezes a gasolina é tocada acidentalmente, ela clica no quadrante e você não percebe até entrar no olho e as coisas ficam muito erráticas e imprevisíveis. Se isso acontecer, você provavelmente estará no modo quad. E isso é um problema em potencial. Portanto, é muito bom o visor do Ngenuity, porque ele fica bem na sua frente. Quase como um painel de instrumentos em um avião, em que você tem todas as informações bem no seu campo de visão, você pode ver que está em quadriculação sem ter que virar e olhar para a máquina.

Portanto, acho que essa é uma grande vantagem do Ngenuity.

Portanto, em geral, as etapas que uso em uma divisão e conquista é depois de esculpir, e peço desculpas a todos que estão assistindo a algo que aconteceu e eu estou falando sobre algo diferente, mas vamos nos atualizar no final. Portanto, tenham paciência comigo. E voltem e assistam novamente, se quiserem ver as etapas com mais detalhes. Portanto, é um aluno um pouco menor. Desta vez, tentei falar em tempo real até o ponto da fenda. Então, faremos uma escultura: há uma, há duas e há três, e essas foram basicamente passagens de espessura total. Não estou sendo cuidadoso até chegar à quarta passagem e, na quarta passagem, não precisa ser extremamente profundo. Você só precisa levar o instrumento até o fundo.

Portanto, o Connor está indo até o fundo, o mais distal possível, na primeira parte da fenda, e o faco está vindo atrás dele. Portanto, o Connor na parte inicial da fissura, na minha opinião, deve ser o mais profundo dos dois instrumentos e a ponta afiada do faco deve ser um pouco mais rasa, um pouco mais rasa. Isso permite que você obtenha uma boa fissura e, se estiver no meio do núcleo, ele simplesmente flexiona a pequena porção que ainda resta, um pouco anterior à borda posterior da cápsula, e a lente fica ali e se flexiona. Portanto, você realmente precisa aprofundar os instrumentos para separá-la. Depois de começar, você pode inserir o Connor na fenda e obter um pouco mais de vantagem mecânica. Quanto mais equatorial você for, mais vantagem mecânica terá.

E você realmente quer fazer o sulco reto para cima e para baixo na vertical, bem no meio do núcleo, porque não quer dividi-lo em dois terços e um terço, quer dividi-lo em, sabe, um quarto e três quartos no início do caso, você realmente quer dividi-lo ao meio e isso é determinado pela localização do sulco inicial. E se você fizer esse grupo muito largo e não tiver lados retos, indo verticalmente para cima e para baixo, é difícil ter uma boa vantagem mecânica para obter uma rachadura limpa.

pressão no olho basicamente chegar a zero antes de sair com o faco e isso evita o prolapso da íris, um ótimo truque em pessoas com ifas. Você sabe, ir para a posição zero, você quase nunca quer usar a posição zero. Mas esse é um caso em que é realmente útil se você tiver uma íris que está tentando prolapsar.

Então, vamos nos atualizar aqui, acabamos de fazer três ranhuras, o Connor vai fundo. O phaco é bem profundo, mas não tanto quanto o Connor, pois não queremos perfurar a bolsa. Agora estamos nos aproximando da ferida, estamos chegando ao extremo equatorial para obter uma vantagem mecânica com o Connor. Agora, o Connor se levanta, estende a mão e pega a bolsa, e não queremos ter muita pressa para quebrar um quarto neste momento. Porque podemos acidentalmente quebrar um sexto ou um oitavo, mas queremos realmente fazer isso em quartos limpos. Portanto, você pode ver que este é um quarto quase perfeito. E a razão para isso é que, se fizermos isso em seções menores, teremos que passar mais vezes por esse movimento.

Assim que o primeiro seminúcleo for retirado, vou encaixar o segundo hemi em uma parte grossa do núcleo, provavelmente dois terços distal da ferida cirúrgica. Espero que isso faça sentido para todos. Portanto, não exatamente no meio, mas um pouco mais distante da ferida cirúrgica principal, de modo que eu possa deslizá-lo de volta em minha direção, deslizá-lo proximalmente à ferida principal e, em seguida, girá-lo para a câmara anterior. Na primeira metade e na segunda metade, quando elas são giradas na câmara anterior, você deve colocá-las em uma posição em que possa fazer uma pausa e sentar-se por um minuto sem que elas caiam de volta na bolsa. Você pode simplesmente sentar-se ali, colocar seus instrumentos em uma boa posição e retirar um quarto limpo.

Então, mais uma vez, o Connor vai fundo. Agora o Connor era proximal, profundo e bastante equatorial. Portanto, temos uma fissura limpa, estamos nos certificando de que ela esteja completa e que possamos ver a cápsula aberta atrás dela, mas esperamos que não seja uma cápsula aberta. Portanto, agora estamos fazendo uma rachadura em um quarto limpo. Acho que é vantajoso ter os instrumentos opticamente um em cima do outro quando se está tentando quebrar uma moeda. Isso significa que o faco deve ficar diretamente em cima do Connor, pois o hemi núcleo deve estar inclinado para a câmara anterior. Portanto, você deve querer que eles sejam mais ou menos escalonados, que o Connor seja mais distal e o faco seja mais proximal, mas eu realmente gosto de tê-los opticamente um em cima do outro. E acho que isso me dá um quarto mais limpo.

Agora, quando você ainda tem um pedaço de núcleo no saco capsular que está lhe dando proteção relativa contra a ruptura acidental da cápsula, você não pode avançar se houver algo que o proteja. E essa proteção diminui proporcionalmente à quantidade de núcleo que você removeu. Portanto, quando você tiver retirado o primeiro quarto e ainda tiver três quartos na bolsa, é muito difícil que a cápsula avance e entre acidentalmente em contato com a ponta do faco, mesmo que a câmara fique plana. A propósito, a posição do pé é fundamental, sempre queremos estar pelo menos na posição 1. 1,2 ou três, não queremos chegar a zero nesses casos, exceto se estiver tentando evitar o prolapso da íris quando estiver saindo.

Portanto, mantenha-se sempre na posição um, no mínimo. Mas quando temos três quartos do núcleo ainda na bolsa, temos uma proteção relativa, é muito difícil para a cápsula avançar. Quando temos apenas um núcleo Hemi na bolsa, a proteção ainda é muito boa, é difícil para a cápsula avançar. Mas é um pouco mais fácil do que quando você tinha três quartos. Quando você chega ao último quarto, precisa ser cada vez mais cuidadoso. Portanto, no modo quad, quando estou pensando em quão agressivo vou ser com o pé, quanta energia de faco vou usar e quão rápido vou retirar o núcleo.

Em geral, no primeiro trimestre, vou fazer o piso, o mais rápido que puder. No segundo, vou diminuir um pouco a velocidade, mas provavelmente ainda estaremos próximos de fazer isso de forma rápida e eficiente. Agora, no terceiro quadrante, quando ele sai, estou sendo um pouco mais cuidadoso. E, no quarto quadrante, é quando realmente precisamos diminuir a velocidade, trazê-lo mais para a frente, estar ciente do saco capsular, segurar o conector profundamente para proteger o saco, evitar que ele avance e garantir que não haja ruptura. Esse é o momento em que estamos em risco, portanto, podemos fazer os três primeiros quartos muito rapidamente. Depois, devemos diminuir a velocidade e ter cuidado. Isso ajudará em sua eficiência. Se estiver tentando andar mais rápido, você precisa ter certeza de que, para fins de segurança, será cuidadoso quando for necessário.

Mas, para fins de velocidade, quando estiver em uma posição relativamente segura, aproveite a oportunidade para se movimentar um pouco mais rápido e ser um pouco mais agressivo com o pé, especialmente nas cataratas densas que exigem um pouco mais de energia para serem rompidas. Isso o ajudará a melhorar seu tempo cirúrgico.

Então, aqui vamos nós com a nossa fenda distal, fenda proximal, estou basicamente movendo o connor para o núcleo equatorial, eles estão opticamente quase um em cima do outro, isso é quase um quarto perfeito. É exatamente isso que eu quero. Vou girar e pegar o próximo quarto para encaixá-lo. Estou protegendo um pouco com um connor, mas não estou muito preocupado com a bolsa, pois se eu precisar derrubar o núcleo na bolsa, ele terá dificuldade para avançar nesse ponto. Portanto, vou engatá-lo dois terços do caminho, vou soltar o faco antes de romper, na maioria dos casos, e comecei a fazer isso nesse caso. Mas, idealmente, vou soltar o facão e empurrá-lo para baixo. Os termos técnicos não são muito bons, mas, na minha opinião, é a melhor maneira de descrevê-los, a melhor maneira de pensar sobre isso: eu quero abaixar o facão.

Dessa forma, eu tiro um quarto limpo, porque não quero tirar um seis ou um oito e ficar com um pedaço muito grande ainda no saco, pois é mais difícil levantá-lo. E isso vai me forçar a fazer isso. Isso me forçará a quebrar novamente antes de tirar o último pedaço, o que me deixará mais lento.
Portanto, este é provavelmente o oitavo ou nono caso, estamos chegando bem perto do fim. E é uma pupila relativamente pequena. A propósito, usamos shugarcaine em todo mundo. Acho que fiz uma observação sobre isso nos vídeos anteriores, que ajuda a ter uma boa dilatação da pupila. E meu parceiro Shelby e eu não conseguimos encontrar um motivo para não usar a shugarcaína em todos os casos, quando o fizemos inicialmente, mas agora encontramos um motivo. O miocol não funciona muito bem. Portanto, se você estiver fazendo uma troca, Yamani, precisará de uma boa constrição da pupila e tiver uma vitrectomia planejada, provavelmente usará lidocaína a 1% sem epinefrina nesses casos, para que possa baixar a pupila se for necessário, mas, na minha opinião, você precisará de muito menos miocol ou miostato se tiver uma boa dilatação no início, na maioria dos casos, porque estamos levantando ou enlatando o CA, estamos fazendo com que esses instrumentos fiquem opticamente um em cima do outro, para quebrar um quarto o mais limpo possível.

O segundo quarto aparece. Essa técnica funciona de forma excelente em uma pupila pouco dilatada, pois é possível entregar esses fragmentos de lente para cima, mesmo que a pupila não se dilate além de dois ou três milímetros na maioria dos casos, sem usar ganchos ou um anel de malyugin. Certo, então estamos enlatando, estamos quebrando um quarto limpo. Portanto, agora temos apenas um quarto restante. E nosso nível de agressividade com o pedal está diminuindo progressivamente. Portanto, este é o último quarto, vamos ser bastante cuidadosos.

E gostaria de observar que, neste momento, quando estamos chegando ao fim ou retirando as últimas peças, é sempre muito tentador voltar com a IA, se ainda restarem alguns fragmentos nucleares. E essa é uma boa estratégia na maioria dos casos. Mas, à medida que a catarata fica mais densa, essa estratégia se torna cada vez menos válida, pois pode levar muito tempo e, em alguns casos, pode ser impossível, com uma catarata muito densa, trazê-la para dentro do olho, mesmo quando você a empurra com a varinha de Connor.

Portanto, esse é o truque para introduzir o AI. Mas agora, para fins de eficiência, tento obter o máximo possível desses pequenos fragmentos nucleares com a ponta do faco. Isso me poupa muito tempo de ficar preso e ocluído com o AI. Isso é um pouco a síndrome de Sturge Weber, um pequeno hemangioma subconjuntival que você pode ver no lado esquerdo do quadro, que esteve lá a vida toda.

Portanto, não ficou tão limpo quanto eu gostaria que ficasse, mas está funcionando bem. Parece que vamos ficar com uma metade igual. Agora, devo dizer que, quando tento encaixar essa parte, esse é provavelmente o movimento mais difícil, porque toda vez que você tenta encaixá-la e não consegue, você tira um pedacinho, fica mais difícil. Portanto, se eu não conseguir engatá-la nas três primeiras tentativas, vou girá-la e tirá-la como fiz na primeira hemi. Portanto, essa é a minha regra: três tentativas para engatar a CA, se não funcionar. Vou girá-lo e retirá-lo como fiz com o primeiro. Portanto, fique ligado no próximo vídeo. Obrigado por assistir.