Đoạn phim này trình chiếu một ca phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh trên một bé trai 4 tuổi đến khám có thể thủy tinh đục toàn bộ và hơi phồng nhẹ. Sau bước đầu thực hiện hút chất vỏ với kĩ thuật hai tay, ta nhận thấy nhân thể thủy tinh cứng hơn dự kiến và đã sử dụng kỹ thuật phaco để lấy phần chất nhân còn lại. Ta thực hiện kỹ thuật cắt bao sau sớm thủ công và đặt kính nội nhãn vào trong bao.
Địa điểm phẫu thuật: Trên Bệnh viện Bay Orbis, Mandalay, Myanmar
Phẫu thuật viên: BS. Ramesh Kekunnaya, L V Prasad Eye Institute, Hyderabad, Ấn Độ
Transcript
Đây là trường hợp 1 bé trai 4 tuổi có bệnh sử ánh đồng tử trắng ở cả 2 mắt từ 2 tháng tuổi, đây là một điểm không điển hình về bệnh nhân này. Thể thủy tinh phồng nhẹ, đôi khi ta có thể quan sát thấy điều này trên bàn mổ dễ dàng hơn. Một trong số những chứng cứ để phân biệt giữa tật thể thủy tinh phình hình chóp phía sau và thể thủy tinh phồng ở giai đoạn này là thể thủy tinh dạng chóp sau có bao trước hoàn toàn dẹt. Vì thể thủy tinh nhô vào trong buồng dịch kính nên phía sau có một lỗ thủng. Đây, nếu bạn có thể thấy được điều này thì khi tôi xoay thể thủy tinh, nó trông hơi phồng. Như vậy, cháu bé này ít có khả năng bị tật thể thủy tinh dạng chóp sau, bạn có thể thấy rõ ràng là cả hai mắt đều đục thể thủy tinh toàn bộ. Thể thủy tinh trắng hoàn toàn trong trường hợp này. Tôi sẽ bơm thuốc nhuộm xanh vision blue vào để nhuộm bao. Rõ ràng là bạn luôn cần phải rửa. Bạn luôn có thể xoay nhãn cầu theo bất cứ hướng nào bạn muốn bằng dụng cụ thứ hai. Điều này rất quan trọng, để bắt đầu xé bao, tôi sẽ tạo khía đầu tiên như thế này.
Và rồi tôi sử dụng kẹp xé bao, bạn có thể thấy kẹp có các mấu giữ tốt ở đây này, và chúng gập xuống giúp bạn xé bao dễ dàng hơn. Nếu chúng nằm ngang thì bạn cần bẻ gập chúng xuống để dễ thao tác. Tôi sẽ đi vào và kẹp lấy vạt bao này, bạn có thể thấy đây là lỗ xé bao ban đầu tôi tạo. Bạn có thể thấy vòng xé bao toạc phía bên kia nhưng không sao cả. Bạn cần phải thực hiện động tác kẹp và kẹp lại và cố gắng hoàn tất. Bạn có thể thấy rằng bạn cứ phải kẹp và kẹp lại. Chuyển hướng mỗi lần thực hiện động tác kẹp lại bao. Rõ ràng là thể thủy tinh hơi phù, vì thế bạn cần cẩn thận, đừng xé bao vội vã trong 1 lần, hãy từ từ, kẹp bao, và kẹp lại và rồi bạn sẽ hoàn tất vòng xé bao. Và bạn lấy bao ra với cùng thao tác. Giờ bạn có thể thấy thể thủy tinh dần lộ ra.
Nếu thể thủy tinh phồng toàn bộ, tôi sẽ hút một ít chất thể thủy tinh trước khi bắt đầu xé bao. Trong trường hợp này tôi không làm điều đấy vì thể thủy tinh không phồng tròn toàn bộ. Khi đo sinh trắc, bạn có thể có dữ liệu về độ dày của thể thủy tinh, hầu hết máy đo sinh trắc bạn sử dụng đều có chức năng đo độ dày thể thủy tinh – LT. Thường thì thể thủy tinh trẻ em có độ dày khoảng 3.5 đến 3.8, nếu dày hơn thể , ví dụ khoảng 4 hoặc 4.2 thì rõ ràng là bạn cần hút nhẹ một chút.
Vào giai đoạn này bạn có thể chọc đường mổ phụ thứ hai bằng dao rạch màng nhĩ. Khi lùi dao lại, bạn có thể cắt nhẹ để dụng cụ di chuyển dễ dàng và trơn tru. Bước tiếp theo là thực hiện kĩ thuật tưới và hút bằng hai tay. Tôi tiến hành ở vùng ngoại vi trước rồi mới tiến vào trung tâm vì vùng trung tâm sẽ đóng vai trò của 1 giá đỡ, nếu trường hợp này có khả năng là tật thể thủy tinh dạng chóp sau thì việc này sẽ giúp bạn tránh làm rơi thể thủy tinh. Đó là kỹ thuật mà tôi sử dụng, tôi hút phần ngoại vi đầu tiên. Và rồi mới đến vùng trung tâm.
Và bạn nên có đủ khả năng xoay chuyển khối thể thủy tinh đi bất cứ hướng nào bạn muốn. Thời điểm có thể di chuyển khối nhân 360 độ này rất quan trọng, như bạn có thể thấy ở đây, tôi đang bắt lấy phần trên, cả khối nhân ở đấy. Trong hầu hết các trường hợp thì nhân rất mềm. Khối nhân này hơi dai, tôi đang cố hút nhưng không thể hút hết hoàn toàn. Nó thật dai, và đó là nguyên nhân khiến nó không phồng. Vào thời điểm này, có lẽ tốt nhất là tạm ngừng một chút. Ở vị trí 6 giờ phía dưới bạn có thể cảm nhận được toàn bộ khối nhân, và rõ ràng là với cảm nhận của cả hai tay, bạn biết rằng khối nhân này không phải là dạng chất nhân mà có thể lấy ra một cách dễ dàng. Vì vậy, tôi dùng một ít năng lượng phaco để lấy nhân.
Làm ơn đưa giúp tôi dao giác mạc. Điểm khác biệt ở đây là bạn cần tạo đường mổ chính này ở giai đoạn đầu của ca mổ. Thường thì tôi không thực hiện bước này cho đến khi tôi phẫu thuật PPC (đục thể thủy tinh cực sau?) Thao tác này có 2 bước, 1 và rồi hướng xuống. Những điều này ta không đoán trước được vào đầu ca mổ vì không có gì khiến tôi nghĩ rằng khối nhân này cứng và tôi không thể phá vỡ nó bằng kỹ thuật 2 tay. Ta không cần phải chóp khối nhân nên tôi sẽ dùng một ít năng lượng phaco để lấy nó ra. Tôi cần sử dụng thêm 1 dụng cụ thứ hai vì khối nhân cứ bập bềnh nhiều chứ không như mong đợi.
Đôi khi cortex (chất vỏ thể thủy tinh) sẽ chui vào như thế, bạn có thể thấy một dải chất nhân ở đấy. Bây giờ tôi sẽ lại thực hiện kỹ thuật 2 tay, có một ít chất nhân sót tại vị trí 12 giờ và có một ít chất chất nhân cứng ở phía dưới. Tôi sẽ lấy chúng ra ngay bây giờ.
Có một mảnh khá dày còn đây, đôi khi điều này vẫn xảy ra. Tôi cố gắng sử dụng đầu đánh bóng bao để làm sạch các tế bào càng nhiều càng tốt. Có thể chúng ta không thể làm sạch được chúng hoàn toàn nhưng hãy cố gắng làm sạch các tế bào nhìn thấy được bên dưới bề mặt bao trước càng nhiều càng tốt.
Ta sẽ cố gắng thực hiện xé bao sau rồi đặt kính. Bây giờ tôi đang mở bao sau, bạn có thể thấy lỗ mở bao sau, đôi khi tôi cần phải xoay nhãn cầu để thấy. Bước tiếp theo là kẹp lấy bao sau, hãy nhớ rằng bạn bơm nhầy vào càng nhiều thì bạn càng phải xuống sâu hơn.
Bạn có thể thấy rằng đường xé bao đi ngược chiều kim đồng hồ, tôi lặp lại động tác kẹp bao và kẹp lại.
Ồ, trông nó có vẻ rộng, nhưng theo tôi nghĩ, dù bạn xé bao theo kích thước nào thì nó cũng co nhỏ lại, nên xé rộng hơn thì tốt hơn. Và rõ ràng là cần đặt kính nữa nên đừng xé bao quá to khiến sau đó ta không thể đặt kính. Bạn lại có thể thấy rằng đây là một quá trình chậm rãi, hãy thong thả, kẹp và kẹp lại. Tôi chỉ cắt một phần giới hạn của dịch kính trước, tôi không cắt quá sâu, nguyên tác chính là cắt quanh 1/3 trước. Bạn tiến hành với chế độ cắt dịch kính mạnh nhất của máy cho nhanh và dễ dàng hơn. Ban đầu nó có thể như thế, đầu cắt đưa theo hướng phẳng vào buồng dịch kính với lỗ cắt hướng về phía võng mạc. Sau đó bạn cần nhận thấy sự dao động này của bao sau, điều này có nghĩa là vẫn còn sót một ít dịch kính. Từ đây đến đây tôi làm như thế này. Và sau đó, tôi lại xoay chuyển lỗ cắt như
thế này cho vị trí 12 giờ hay 11 giờ, rồi nếu bạn muốn xem lại, tôi đang xoay đầu cắt hầu như 360 độ và xoay về hướng này để xử trí phần này.
Động tác kẹp của ngón cái và ngón trỏ của bạn cần phải tốt, và bạn nên di chuyển dụng cụ bằng cách lăn nó trên ngón tay. Giờ thì đầu cắt đang hướng về phía 7 giờ. Và sử dụng cùng một thể thức, bạn di chuyển nó thật êm sang hướng 2 giờ rồi 1 giờ. Tôi đang rất gần bao sau, hiện tôi đang ở ngay sau bao sau. Tôi không thấy bất kỳ mảnh bao sau nào hầu như cả trong 360 độ, đây là 1 bước quan trọng để nhận biết rằng bạn gần như đã cắt xong, bạn sẽ không muốn cắt quá nhiều vì điều này sẽ khiến nhãn cầu mềm đi, không cần thiết phải cắt dịch kính quá nhiều.
Tôi đang bơm cho bao căng ra, tôi cố gắng làm căng mọi vị trí để có thể tiến vào và đưa càng kính trước vào như thế này. Tôi chỉ muốn đi vào đấy, đụng bao trước, rồi đẩy mạnh để kính vào trong túi bao. Hãy xem như đây là càng kính trước, đưa nó đến đấy và đẩy nó ra trước, vì khi bạn đẩy nó ra trước thì kính sẽ không lọt ra sau. Đẩy nó lên trên để 2/3 kính đi vào trong bao, khi kính di chuyển thì bạn cũng đặt càng kính sau vào bằng cách xoay hoặc gài càng kính vào. Đừng xoay kính quá nhiều nếu như không cần thiết. Rồi, chúng tôi sắp đặt kính, kính này có công suất +20.5. Ta đã tạo đường mổ này trước đó, ta cần hướng xuống càng nhiều càng tốt. Bạn có thể thấy kính đang đi xuống, phải giữ kẹp và vòng xé bao ở vị trí ổn định, kính không được đi quá vị trí. Bạn cần kéo nó lên và đưa nó vào lại túi bao.
Ai đó đã đề xuất sử dụng đầu cắt dịch kính để cắt bao sau. Nhưng vấn đề của việc cắt bao sau bằng đầu cắt dịch kính là có thể bao sau sẽ không ổn định, điều này không tốt. Do đó, một ưu điểm của
động tác xé bao sau sớm là vì bao sau rất ổn định. Bạn có thể thấy càng kính trước đã nằm trong túi bao, ở đấy. Và càng kính sau nằm phía trên bao, đây là một chỗ khó. Bạn cần đặt nó vào trong đây, giờ thì nó hầu như đã vào trong túi bao. Kiểm tra mọi hướng. Kính đã nằm trong túi bao. Bao sau còn một chút vết đục, ta cần làm sạch nó. Bạn có thể lặp lại động tác cắt dịch kính rồi hoàn tất ca mổ.
Bạn có thể thấy rằng phần này của kính vẫn chưa nằm trong túi bao. Bạn cần phải đảm bảo nó phải nằm trong túi bao. Đây là 1 kỹ thuật khi bạn tiến ra sau kính.
Đây, bạn cần làm sạch phần này.
Phần này đã nằm trong túi bao, phần này nằm trong túi bao, bạn có thể thấy ở đây và nó nằm trong túi bao. Bạn cần đảm bảo trước khi đóng vết mổ. Bạn có thể thấy rằng phần này đã nằm trong túi bao và phần này cũng vậy. Lý tưởng thì tôi sẽ không chạm vào mống mắt vì đấy không phải là 1 ý hay. Tuy nhiên trường hợp này dồng tử không giãn tốt nên tôi phải kiểm tra.
Hãy thay đổi kỹ thuật hoặc bất kỳ thao tác nào cần trong suốt cuộc mổ vì mỗi ca mổ luôn mang đến bất ngờ. Hãy chăm sóc hậu phẫu chu đáo. Trong trường hợp này, tôi sẽ cho bé sử dụng kháng sinh và prednisolone 4 lần/ngày và tiếp đến sẽ sử dụng thuốc giãn đồng tử, có thể là cyclopentolate hoặc homatropine (tuỳ theo loại thuốc tôi có) trong 1 đến 2 tuần. Bên cạnh steroid thì thuốc nhỏ giãn cũng rất quan trọng. Tôi sẽ tiêm dexamethasone và cefuroxime dưới kết mạc, tôi sẽ tiêm 2 mũi này vì chúng có thể giúp bảo vệ trẻ cho đến khi hồi phục.