手术演示:小梁切除术

该视频展示了对一名患有慢性闭角型青光眼的 14 岁年轻女性所行的常规小梁切除术。制作方形的 2.5 mm 巩膜瓣,并行周边虹膜切除术。巩膜瓣和结膜用缝线缝合。前房成形良好,手术结束时滤过泡已弥散。

手术地点:喀麦隆雅温得的奥比斯眼科飞机医院
主刀医师:James Brandt 博士,加州大学戴维斯分校

文字记录:

Brandt医生:这是一位年轻女性,大约14岁,她的眼压非常高,可能是因为慢性闭角型青光眼的原因。我不太清楚她为什么会有闭角型青光眼。但很显然,她需要治疗。现在,她患有闭角型青光眼,所以我在做小梁切除术时需要注意一些与标准小梁切除术不同的地方。其中之一是,我要确保眼内切口很靠前到达周边角膜。如果我不这样操作,过早地进入眼内,就可能会进入到虹膜后面,这是我们不希望看到的。还有一件我在做所有的小梁切除术时都会做的事是,我会观察血管形态,这里有一条穿通的血管,在这里和这里。我制瓣的时候希望避开这些区域。因为瓣下很难控制出血。
我要开始做切口了,我倾向于用锋利的手术刀来做。但非常重要的是,不要太用力,以免划伤巩膜。下面用一些BSS。我之前已经在里面注射了一些丝裂霉素。我要把这个放在这里,撑起结膜。有时我需要用剪刀打开它。但我更喜欢用BSS。
然后我用Westcott剪刀,并试图在这里进入Tenon囊的下方。我在这里扩大结膜切口。我想到下面去,就在巩膜上。她的巩膜粘连紧密。我想要做的是为液体流动创造一个良好的区域。我们一会儿将在这里进行电凝,但在我们分离完成之前,没有必要一次又一次地进行电凝。
我希望尽量少做电凝,以免烧坏组织的边缘。我用Colibri和板层刀。我用刀来把表面弄得平滑一些。她的表层巩膜有很多纤维化组织,比我预想的要多,这在这个年龄段的孩子中是不太常见的。然后我将开始制瓣,我喜欢作正方形的瓣。我现在把刀放平了。稍后你会看到,我将直接进入角膜。就像这里,你可以看到刀已经深入到周边角膜。我非常喜欢这个刀。你可以使用普通的板层刀。你可以看到,我已经进入了角膜,所以当我进入眼内时,我不会到虹膜后面,而是在它前面。
我打开了两边。这时,我要做一个侧切口,这样我就可以进入前房。你可以看到,她这个瓣下有一点出血,那是我原来要尽量避免穿透的区域。只需在这里用一些BSS。好的,这样就行了。
我总是在眼的颞侧进行穿刺,而这是左眼。我这样做的原因是,如果我们在门诊必须使用粘弹剂进行前房重建,因为在裂隙灯下,在患者颞侧要比在鼻侧进行重建容易得多。在这里,我能够进入眼内。你注意到,我想做的是使这个刀尖瞄准的方向与角膜相同。我会穿过去。你可以看到,我是从虹膜上方穿过去的。
然后,这是Kelly咬切钳,我一会儿会使用它来做巩膜切开。我将其转动到垂直方向。现在我们已经做了一个漂亮的咬切口。你可以看到。这是10-0尼龙线,它不是缝死的。
因此,对于闭角型青光眼的患者,你要确保术后第一天的眼压不要太低,否则患者前房会很浅。你会注意到,我没有剪第一针缝线,因为这不是完全缝死的。这是一个滑结,这样我可以在前房成形后调整缝线的张力。
在显微镜下拆除缝合线时,为了操作方便,你要做的是靠近——靠近你要进行操作的地方,之后在接近止端的地方闭合剪刀,然后当你把它放在正确的位置时,你就轻轻地捏一下。如果你在靠近时剪刀张开的太大,那么突然闭合它就会造成大幅度的运动。因此,好的助手来剪线,会几乎完全闭合剪刀,然后让它到达正确的位置,并用非常温柔的动作来把剪刀最后一点闭合上。
我用27或30注射BSS。我要重建前房,我把这里全部弄干。我想你可能可以在3D视频中看到,前房是浅的。但仍然形成了。我在进行前房重建。
现在,她正在维持她的前房。我要把这个收紧一点,在这里。我一般是边做边埋每个结,而不是在最后再埋。因为就张力而言,每个结之间都会相互影响。因此,如果缝线断了,我必须在调整每个结的张力之前将其重新缝好。而且你可以看到我只要碰一下这里,就会有流出的液体。她在维持前房。
这时候,我告诉麻醉师,我们快要结束了。让麻醉师对整体时间有所把控是很重要的。因为你不想他们给患者插管,再增加麻醉剂或类似的东西。良好的合作就是要让他们知道进行到哪一步了。她正在维持前房。所以我要把它松解一些,方便我们关闭切口。我将用8-0的Vicryl缝线。
我正在尽我所能。这些针不太好用。所以这个——我不打算做一个滑结,因为这是编织缝线,不会很滑。
因此,现在我也要再带一些Tenon囊,把它向前拉,然后穿过结膜。在这里也这样做。我使用持针器,因为我可以缝得更好,结打得更紧。在这里,我们会看到它是如何拉下的,这应该非常容易,你看到它是如何拉下的了吗?
我要看看这里,看看我是否要进一步做什么,以确保Tenon囊在这后面。这很好,很紧。但我希望看到这个结膜再往后一点。
她没有渗漏。而且她的后面形成一个很好的滤过泡。但这让我有点紧张。所以我给你看一个我的小技巧。这种类型的针不能穿孔——它不能自己造孔。但因为我已经造了一个孔,所以我不会让针太钝。不过我还可以使用我做牵引缝合的孔。我将在这里打一个小结。我今晚会睡得安心一点,因为我知道我已经把所有缝线都拉紧了,而且这样做,她之后发生渗漏的可能性要小得多。
我之前向你要过抗生素。如果你有的话,我还想用一些阿托品滴眼液或眼膏。在这里你可以看到她形成了一个很好的滤过泡。我还要再把前房打深一些。她有一个很好的、弥散的滤过泡。患者的眼压——我不是十分肯定,但眼压可能是15到20,这是我觉得比较合适的。我们开始时,她的眼压是40多。我不希望她的眼压是2或5或类似的值,因为那样她的前房会很浅。所以刚才那个人过来给她滴了一滴阿托品。这就是典必殊?好的,所以这是一个全身麻醉的病例。所以你不要想在手术结束时,像在清醒情况下那样,直接扯掉孔巾。因为如果孔巾粘到管子上,你可能会不小心把患者的插管拔出。因此,我非常小心,当麻醉师拿着管子时,要确保其操作正确。感谢观看本视频。

3D视频




August 16, 2021

Last Updated: September 12, 2022

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