手术演示:深板层角膜移植术 (DALK)

本视频展示了深板层角膜移植术(DALK),手术使用 Melles 技术,患者23岁,患有格子样角膜营养不良。

手术地点:奥比斯眼科飞机医院,缅甸曼德勒
手术医生:James Lehmann医生,焦点视觉,美国德克萨斯州圣安东尼奥

Transcript

她患有格子样角膜营养不良,可以看到中央角膜非常浑浊。格子状变化不容易看出来,但在裂隙灯下观察的时候可以看到。并不严重,更像是一些上皮下瘢痕,像是内皮细胞营养不良,混合一些基质层的改变。所以,我们要尝试进行DALK,如果不成功,就做PK。

我在角膜中心进行标记。用那个光学区标记。那是8mm。我们要做7.5的移植片,所以要把它放进去。有不同的方法做 DALK,最流行的方法是大气泡法,先用环钻钻一部分,然后注入空气。我学习的方法叫做 Melles 技术,对我来说很好用。仍然可以穿透,而且不会遇到裸露的后弹力层,但会得到很好的结果,至少对我来说是这样。我一直都是这么做的。

使用这项技术,需要在这里建立巩膜隧道。可以深入透明角膜,然后做板层分离。我们要在这里做一个巩膜沟。多深呢?大约是巩膜的一半厚度,400-500μm左右。怎么衡量?你开始看到下面有一点点蓝色,是脉络膜。看起来可能有点太浅了。现在可以了。现在可以看到深度足够,可以在这里看到刀刃。有一定的厚度。不是马上就要穿孔,那就太薄了。

这里是平的。现在进入透明角膜。可以看到,穿过角膜缘血管。到这里就差不多可以了。需要回去的时候,就像这样往回切,这样就能呆在原来的隧道里。我一般都是原路返回。把眼球固定,然后在同样的位置再次进入,然后一边往回切一边向前扭动,一直保持在底部,然后回来,向前扭动一点点。看起来深度很合适,因为进入角膜很深,保持了良好的平面。

现在,已经有了分离平面。板层刀是这个样子,叫 Morlet 板层刀,由 Duckworth & Kent 生产,有两条边。这一边,能够进行切割,可以用它进入,测量深度,这是用来分离的,可以看到它可以穿过角膜,有一点点的弯曲。现在,在进行这项操作之前,我要把空气注入前房,这样眼球才会稳定。如果在很软的眼球上做这个手术,后弹力层很可能会堆集起来,然后撕裂。

我们要在前房内注入空气。在哪里穿刺?我想从下面穿入。把眼球向下旋转一点,然后在角膜缘做一个小切口。进入眼内,释放出眼内的房水。现在出现了气泡。看到气泡是怎样从前房跑出来的了吗?我需要缝合一下,这样它就不会出来了。现在需要注入气泡,已经很硬了。我用回Morlet板层刀 ,然后涂上一些粘弹剂,这样可以让它保持平滑。这部分真的很无聊。

现在可以看到我在正确的平面上,像这样进行分离。非常简单。可以看到它移动得很好,非常平滑。这里只需要做一些微小的动作。可以观察一下,确保压力保持在高位。这里的诀窍是,必须保持板层刀平坦。必须注意角膜的曲率。如果你开始提起,然后像踩踏板一样在这里向下推,最后就会穿孔。我们已经分离一半了。

可以看到我穿过了半个角膜。做分离,一切都很顺利。只需要保持冷静,完成同样的操作。我想伸过去到那个标记的边缘。这就是诀窍。到了那里就可以停下来了。要确保在正确的一边。现在分离这个区域。我还没有完全到那里,但我想应该没问题。因为那里离角膜缘很近,我们将在它里面半毫米的地方。我觉得这里的分离足够了。

现在我们需要分离这个区域。我要加一点粘弹剂。用 DALK 代替 PK 是非常有用的,因为排斥反应和术后出现问题的几率都比较小。我靠近这里的切口,让一些空气从切口释放出来,现在触摸眼球,有点软,我想多放一点空气,然后继续分离。很好,很结实。这是最后一部分。很顺利。

我要让眼球变软。所以,我要回到切口,把空气释放出来。起作用了。现在对角膜进行板层分离。在前房里有一个气泡。前房是平的。她的眼眶很小,睑裂很小。后房有一定的压力。所以气泡出现得很快。我们要做的就是在刚刚创造的潜在空间里注入一些 Healon。看到那个气泡移动了吗?这意味着 Healon 已经填满了整个空间。除了这里,因为气泡还没有到那里。她挤出一些粘弹剂的原因是因为我无法加深前房太多。我要把开睑器打开一些。现在可以把这个气泡一直推到分离的边缘。这里有一个很大的空间。把分离的边界往后推。

我们在用环钻时,不会碰到这个区域。应该前进多远?不要太远。她的角膜大概有400μm,所以我们希望能达到300μm左右。吸得很合适。可以看到,很准。我还没有碰到上皮细胞。现在只是接触。每半圈大约是60μm。这大约是60,120,180。大约250。大约325,大约400。现在我要慢慢移动。再转1/4圈,现在进入那个潜在的空间。

从哪里进去?我想在11点位附近进入。从这里进去是分离最少的地方。因为切口的缘故,里面充满了Healon。我抓住这里,把它拉到中间,这样就可以暴露那个区域。然后就会看到粘弹剂。现在我知道位置是正确的。现在我要把镊子放进去,像这样放进去,非常轻柔。可以看到分离还没有完成。我会把它切成两部分。用不同的分离方法分离这里。快好了。
然后,只需要把那个环形的部分分离下来,就可以了。这个深度很合适。我们可以看到深度很合适,但是这个环形部分并不理想。怎么解决呢?要加点空气进去。我想把这里再分离一下。这样下面就会有更多的空隙。我不用再分离了。这会形成一些重叠,这样就可以留下一些组织的边缘然后进行缝合,这样就可以了。因为它会推回我做出的空间,有一些折叠。

这是一位54岁的捐赠者。我们要移除后弹力层,现在我们要做 DALK。在这里染色,这样就可以把它剥下来。我刚刚在上面挤压了一下,现在会有一些小标记。如果我不是在上面挤压,这些标记就不会出现了。现在要做什么?我们要用新月形刀把它剥下来。可以看到,这里是右边巩膜突的位置。可以从这里开始,然后从这里剥离。外胚层中的神经嵴细胞就是从这里开始的。然后在这个象限也做同样的操作。把它撕下来。这些都集中在一起了。我们得到了后弹力层。可以用这个小圆圈进行辅助。把这个圈放在这里,有助于我们看到边缘。我可以更好地居中。应该看到一点周围的紫色。看起来不错。然后我们得到了相同的大小,7.5。旋转。确保一切正常。然后拿起来,角膜植片就制备好了。
这里有一点角膜环。我不喜欢这样。我习惯把有角膜环的放在上面,这样就能被患者的眼睑覆盖住。这里的深度是50%。然后植入到受体上。穿透全层,或者接近全层。从这里开始,然后到达角膜缘。看看这里打结的松紧。看看有多紧?然后像这样打结。太紧了,可以看到组织变白了。我想做的是抓住这里,看看到哪里,然后设计放置的位置,看看两边的距离是否相同。看起来很不错。然后穿过一半的厚度。这是最重要的缝线。缝合的时候,要确保间隔相同。太靠右了。太偏左了。就是这里。

我通常会进行8次间断缝合,16针连续缝合。这就是我要做的。看到它是怎样处于这样一个很好的位置了吗?打结,打死。转回去。现在我们只需要这两个。你可以这样做。它应该去哪里?应该去那里。要像这样把它系紧。然后打结。接着把它系好,不要打乱那里的结。后四次缝合和前四次缝合的区别在于,前四次缝合需要边缝边打结,现在缝合得很好。我们可以跳过几个,这样更快,因为我们可以在之后打结。要把它们放下来,要做8次间断缝合。这些都是间断的。

我想再穿过巩膜隧道,再缝一针闭合结膜,然后用连续缝合线完成手术。可以看到这有点困难。必须学会把它们放下来,有效地进行锁边,这样就不容易开线。这里都是间断缝合线。这里有一点缝隙,但都很合适。但你看,我们需要更多的缝线。不能只有这个。转动线结。把线结放在哪里?我喜欢把结留在供体植片里,就在里面。对我来说,这样更容易取出。

我想在这里再缝一针。现在缝合结膜。好的,我要放置最后一根缝线,是一根连续的缝线。做连续缝合的时候,要缝一样的,通过供体50%,受体100%或者90%。放射状缝合,每次缝合间隔两针。调整张力,将松弛的部分移开。

清除血迹,一个小窍门就是在结上放一些粘弹剂,这样就能更容易地把它埋起来。要把这里松一下,我已经让这里松了一点。松一下。这里松一下。是松驰的,看到了吗?抓住这里,把它放在下面,然后可以再把松弛的部分加上去。再多一点。都弄好,就这样。好极了。

现在前房内有气泡。要把它留在前房,这样能维持后弹力层的粘附,但患者今晚无需体位。我们都结束了。植片不错。应该没问题。谢谢大家。

3D版本:

Last Updated: February 8, 2024

Leave a Comment