手术演示：深板层角膜移植术 (DALK)

她患有格子样角膜营养不良，可以看到中央角膜非常浑浊。格子状变化不容易看出来，但在裂隙灯下观察的时候可以看到。并不严重，更像是一些上皮下瘢痕，像是内皮细胞营养不良，混合一些基质层的改变。所以，我们要尝试进行DALK，如果不成功，就做PK。

我在角膜中心进行标记。用那个光学区标记。那是8mm。我们要做7.5的移植片，所以要把它放进去。有不同的方法做 DALK，最流行的方法是大气泡法，先用环钻钻一部分，然后注入空气。我学习的方法叫做 Melles 技术，对我来说很好用。仍然可以穿透，而且不会遇到裸露的后弹力层，但会得到很好的结果，至少对我来说是这样。我一直都是这么做的。

使用这项技术，需要在这里建立巩膜隧道。可以深入透明角膜，然后做板层分离。我们要在这里做一个巩膜沟。多深呢？大约是巩膜的一半厚度，400-500μm左右。怎么衡量？你开始看到下面有一点点蓝色，是脉络膜。看起来可能有点太浅了。现在可以了。现在可以看到深度足够，可以在这里看到刀刃。有一定的厚度。不是马上就要穿孔，那就太薄了。

这里是平的。现在进入透明角膜。可以看到，穿过角膜缘血管。到这里就差不多可以了。需要回去的时候，就像这样往回切，这样就能呆在原来的隧道里。我一般都是原路返回。把眼球固定，然后在同样的位置再次进入，然后一边往回切一边向前扭动，一直保持在底部，然后回来，向前扭动一点点。看起来深度很合适，因为进入角膜很深，保持了良好的平面。

现在，已经有了分离平面。板层刀是这个样子，叫 Morlet 板层刀，由 Duckworth & Kent 生产，有两条边。这一边，能够进行切割，可以用它进入，测量深度，这是用来分离的，可以看到它可以穿过角膜，有一点点的弯曲。现在，在进行这项操作之前，我要把空气注入前房，这样眼球才会稳定。如果在很软的眼球上做这个手术，后弹力层很可能会堆集起来，然后撕裂。

我们要在前房内注入空气。在哪里穿刺？我想从下面穿入。把眼球向下旋转一点，然后在角膜缘做一个小切口。进入眼内，释放出眼内的房水。现在出现了气泡。看到气泡是怎样从前房跑出来的了吗？我需要缝合一下，这样它就不会出来了。现在需要注入气泡，已经很硬了。我用回Morlet板层刀 ，然后涂上一些粘弹剂，这样可以让它保持平滑。这部分真的很无聊。

现在可以看到我在正确的平面上，像这样进行分离。非常简单。可以看到它移动得很好，非常平滑。这里只需要做一些微小的动作。可以观察一下，确保压力保持在高位。这里的诀窍是，必须保持板层刀平坦。必须注意角膜的曲率。如果你开始提起，然后像踩踏板一样在这里向下推，最后就会穿孔。我们已经分离一半了。

可以看到我穿过了半个角膜。做分离，一切都很顺利。只需要保持冷静，完成同样的操作。我想伸过去到那个标记的边缘。这就是诀窍。到了那里就可以停下来了。要确保在正确的一边。现在分离这个区域。我还没有完全到那里，但我想应该没问题。因为那里离角膜缘很近，我们将在它里面半毫米的地方。我觉得这里的分离足够了。

现在我们需要分离这个区域。我要加一点粘弹剂。用 DALK 代替 PK 是非常有用的，因为排斥反应和术后出现问题的几率都比较小。我靠近这里的切口，让一些空气从切口释放出来，现在触摸眼球，有点软，我想多放一点空气，然后继续分离。很好，很结实。这是最后一部分。很顺利。

我要让眼球变软。所以，我要回到切口，把空气释放出来。起作用了。现在对角膜进行板层分离。在前房里有一个气泡。前房是平的。她的眼眶很小，睑裂很小。后房有一定的压力。所以气泡出现得很快。我们要做的就是在刚刚创造的潜在空间里注入一些 Healon。看到那个气泡移动了吗？这意味着 Healon 已经填满了整个空间。除了这里，因为气泡还没有到那里。她挤出一些粘弹剂的原因是因为我无法加深前房太多。我要把开睑器打开一些。现在可以把这个气泡一直推到分离的边缘。这里有一个很大的空间。把分离的边界往后推。

我们在用环钻时，不会碰到这个区域。应该前进多远？不要太远。她的角膜大概有400μm，所以我们希望能达到300μm左右。吸得很合适。可以看到，很准。我还没有碰到上皮细胞。现在只是接触。每半圈大约是60μm。这大约是60，120，180。大约250。大约325，大约400。现在我要慢慢移动。再转1/4圈，现在进入那个潜在的空间。

从哪里进去？我想在11点位附近进入。从这里进去是分离最少的地方。因为切口的缘故，里面充满了Healon。我抓住这里，把它拉到中间，这样就可以暴露那个区域。然后就会看到粘弹剂。现在我知道位置是正确的。现在我要把镊子放进去，像这样放进去，非常轻柔。可以看到分离还没有完成。我会把它切成两部分。用不同的分离方法分离这里。快好了。
然后，只需要把那个环形的部分分离下来，就可以了。这个深度很合适。我们可以看到深度很合适，但是这个环形部分并不理想。怎么解决呢？要加点空气进去。我想把这里再分离一下。这样下面就会有更多的空隙。我不用再分离了。这会形成一些重叠，这样就可以留下一些组织的边缘然后进行缝合，这样就可以了。因为它会推回我做出的空间，有一些折叠。

这是一位54岁的捐赠者。我们要移除后弹力层，现在我们要做 DALK。在这里染色，这样就可以把它剥下来。我刚刚在上面挤压了一下，现在会有一些小标记。如果我不是在上面挤压，这些标记就不会出现了。现在要做什么？我们要用新月形刀把它剥下来。可以看到，这里是右边巩膜突的位置。可以从这里开始，然后从这里剥离。外胚层中的神经嵴细胞就是从这里开始的。然后在这个象限也做同样的操作。把它撕下来。这些都集中在一起了。我们得到了后弹力层。可以用这个小圆圈进行辅助。把这个圈放在这里，有助于我们看到边缘。我可以更好地居中。应该看到一点周围的紫色。看起来不错。然后我们得到了相同的大小，7.5。旋转。确保一切正常。然后拿起来，角膜植片就制备好了。
这里有一点角膜环。我不喜欢这样。我习惯把有角膜环的放在上面，这样就能被患者的眼睑覆盖住。这里的深度是50%。然后植入到受体上。穿透全层，或者接近全层。从这里开始，然后到达角膜缘。看看这里打结的松紧。看看有多紧？然后像这样打结。太紧了，可以看到组织变白了。我想做的是抓住这里，看看到哪里，然后设计放置的位置，看看两边的距离是否相同。看起来很不错。然后穿过一半的厚度。这是最重要的缝线。缝合的时候，要确保间隔相同。太靠右了。太偏左了。就是这里。

我通常会进行8次间断缝合，16针连续缝合。这就是我要做的。看到它是怎样处于这样一个很好的位置了吗？打结，打死。转回去。现在我们只需要这两个。你可以这样做。它应该去哪里？应该去那里。要像这样把它系紧。然后打结。接着把它系好，不要打乱那里的结。后四次缝合和前四次缝合的区别在于，前四次缝合需要边缝边打结，现在缝合得很好。我们可以跳过几个，这样更快，因为我们可以在之后打结。要把它们放下来，要做8次间断缝合。这些都是间断的。

我想再穿过巩膜隧道，再缝一针闭合结膜，然后用连续缝合线完成手术。可以看到这有点困难。必须学会把它们放下来，有效地进行锁边，这样就不容易开线。这里都是间断缝合线。这里有一点缝隙，但都很合适。但你看，我们需要更多的缝线。不能只有这个。转动线结。把线结放在哪里？我喜欢把结留在供体植片里，就在里面。对我来说，这样更容易取出。

我想在这里再缝一针。现在缝合结膜。好的，我要放置最后一根缝线，是一根连续的缝线。做连续缝合的时候，要缝一样的，通过供体50%，受体100%或者90%。放射状缝合，每次缝合间隔两针。调整张力，将松弛的部分移开。

清除血迹，一个小窍门就是在结上放一些粘弹剂，这样就能更容易地把它埋起来。要把这里松一下，我已经让这里松了一点。松一下。这里松一下。是松驰的，看到了吗？抓住这里，把它放在下面，然后可以再把松弛的部分加上去。再多一点。都弄好，就这样。好极了。

现在前房内有气泡。要把它留在前房，这样能维持后弹力层的粘附，但患者今晚无需体位。我们都结束了。植片不错。应该没问题。谢谢大家。