手术演示:糖尿病性视网膜病变中的眼底出血

这是一名患有糖尿病性视网膜病变的患者,他患有黄斑处眼底出血。切除玻璃体并从出血区域清除血液。进行 360º 激光全视网膜光凝术 (PRP) 以消退视网膜病变。

手术地点:孟加拉国吉大港奥比斯眼科飞机医院
主刀医师:Manish Nagpal医生,印度艾哈迈达巴德视网膜基金会和眼科研究中心

文字记录:

曼尼什·纳格普医生:是的,他是一个糖尿病视网膜病变的患者,他的另一只眼睛有膜,但很稳定。而这只眼睛黄斑区有玻璃体下出血,并伴有糖尿病视网膜病变。因此,我们要做的是切除玻璃体,接近黄斑下出血并清除积血。清除积血后,我们将做360光凝PRP,来控制视网膜病。这就是计划,然后我们会看看是否还需要其他的操作。要做手术还是不做。

我们开始先把套管插入。三通道。
你如何根据患者的晶状体情况来判断应该把套管插在距离角膜缘多远的距离?

前一个病例是有晶体眼。我们测量了4mm的位置插入。这个病例是人工晶状体眼。所以我们做的是3.5mm。插入的位置就在水平线的上方。下方的位置在下面两到三点位。水平线。

我们在临床上谈到的一件事是在手术前使用抗血管内皮生长因子药物。

是的。

你如何做出这个决定?你要寻找什么?你什么时候注射?什么时候必须在注射抗血管内皮生长因子药物后进行手术?
抗血管内皮生长因子术前使用——当我们看到那里有明显的增殖,而且是未经治疗的患眼,我们预计当他手术时,手术过程中会大量出血。我们希望减少出血的可能。这个时候我们就要进行注药。你问什么时候,我们习惯提前三天。我们进行注射。然后等待三天。在第四天,如果进行手术,这是一个很好的时机。你可以在第四天到第十天之间的任何时间进行手术。
好的。

你需要确保对患者进行手术。因为如果不这样做,有时抗VEGF药物会导致突发的纤维化改变。牵拉视网膜,造成更多的损害。

你知道,抗VEGF药物很好用。但在某些情况下,TRD可以引起收缩或牵拉,造成黄斑区脱离,所以 —

是的,不进行手术会导致皱缩。但如果你在第四到第十天内手术,就完全没有问题。

好的。

好的,现在我可以看到我在接近出血的位置。

是的。

我逐渐前进。这是玻璃体下出血。典型的舟状出血。

是的。

这就是你在患者躺下时看到的情况。但如果他坐起来,你会看到船形的出血更多。而在平躺时,含有去氧血红蛋白的血液在周围。因此,我现在要做的是进入负压模式,并开始检查玻璃体后界膜是否仍在这里。所以,玻璃体后界膜体仍粘连。血液就在这里。现在,我正在拉动。你能看到吗?

我轻轻的拉动,拉出一定的空间。

这和做PVD一样。

是的,但是这里要小心一些。

是的。

与大角膜不同的是,一旦你抓住了后界膜,就可以把它拉起来。这里由于有出血的风险,你不能这样做。因为这里有附着在下面视网膜表面的增生。你会看到这个后界膜上有褶皱。

从玻璃体下出血的大体外观来看,这已经存在多长时间了?你认为这些血在玻璃体下沉积了多长时间?

肯定有一个月左右。时间不是太久。

你是否见过在玻璃体下出血后出现GSL青光眼?你是否见过——你什么时候见过视网膜患者有GSL青光眼?

是的,如果是长期出血,有时可以看到。所以,现在你可以看到,血液更容易流动,因为那里的玻璃体后界膜已经消失。当我把负压靠近该区域时,它慢慢地被吸走了。因为之前它是被困在玻璃体下面的。这里我们必须仔细操作,因为你处理的位置非常接近视网膜表面,那里有增生。

你看到出血点了?

是的。

从增殖的部分,现在你可以看到它是从哪里渗出来的。

我认为在这个病例中,很好的一点是你展示了可视化的重要性,在我们获得最好的可视化的同时要有耐心。

好的,现在你看到这个血块。现在,我可以看得更清楚一点,我正在清除血块。还有一些渗出物。我们将进行电凝。我现在将压力提高到60,以阻止出血。

只是重复一下你说的内容,你升高了眼内的压力压迫渗出的血管,完成了这个病例。

是的。现在黄斑区的积血已经完全清除了。好的。这就是——这就是黄斑。

是的。

现在已经完全没有积血了。

对。

这里有小的出血点。

对。

还有一些在这里。因此,我们将进行电凝。然后,我们将在周围做细致的光凝。现在我把它靠近这个出血点。可以看到有轻微的发白。

是的。我们希望在靠近后有轻微的发白——

是的,没错。

有一个问题,你为什么不用眼内光凝来凝固血管?

负压对于止血很有效。

是这样的。

我的意思是,你必须用更高功率的激光来烧灼这些地方。现在我将降低眼内压,看看是不是还出血。因为这里的出血点一直在渗出。所以,现在我降低眼内压。

好的。

等待一段时间,看看是否有再出血的情况。当然,一旦我把切割头放进来,负压启动,就稍微有点。但除此之外,它看起来很安全。我将清除一些在外周的残留的血液。因为我在用放大的视角来观察。所以视野比较小。外周出的血,我现想把它吸出来。

现在角膜完全透明。

你是否要使用眼内光凝做完整的PRP,有什么优势?如何进行完整的眼内激光
是的,我们做的是360激光治疗,这将有助于缓解疾病。就像我们在外面用激
光做PRP一样。

对。

我们将尽力通过手术实现这个目标。

我认为很好的一点是——我的意思是,你在这个病例中展示了很多很好的操作,对组织处理轻柔,确保有良好的视野等等。你能告诉我们为什么你要对这个患者进行气液交换吗?

我在所有玻璃体切除术的最后进行气液交换,主要是为了有一个气泡。我会做部分交换。这主要是为了保证伤口的安全。因为液体在无缝线时有牵拉——一旦有盐水在里面,切口就会有点漏水。
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3D视频:



June 30, 2022

Last Updated: September 12, 2022

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