手术演示: 视神经乳头小凹伴中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (CSR)

该患者有先天性视神经乳头小凹,表现出中心性浆液性脉络膜视网膜病变(Central Serous Retinopathy),即CSR。玻璃体切除术完成后,使用台盼蓝染色内界膜(ILM, Internal Limiting Membrane),并使用内界膜剥离钳仔细剥离内界膜。在黄斑上剥离内界膜时要格外小心。在凹陷处周围应用激光以防止液体穿过黄斑。整体眼底经过评估并进行了气液交换。

手术地点:孟加拉国吉大港奥比斯眼科飞机医院

主刀医师:Manish Nagpal 博士,印度艾哈迈达巴德眼科研究中心和视网膜病基金会。

文字记录

Dr. Manish Nagpal: 这是一个视神经小凹伴 CSR 的病例。
这意味着患者患有先天性视神经小凹,这种小凹会在患者一生中的某个时间点聚集黄斑下的液体,从而导致患者视力下降。
现在,我们已准备好放置套管,现在插入套管针,我们将通过它插入灌注套管。
这是一只有晶状体眼,所有三根管均放在 4 毫米处。
现在,我们准备开始手术。
光导管穿过其中一条,切割刀穿过另一条。
放置白色的填充好的观测镜。
大家可以看到视盘颞缘上先天性视神经差异,这里的前部反射发生改变,这是由于积液和黄斑变化导致的。
开始进行玻璃体切除术。
在这个阶段,我们正在使用玻切刀切除玻璃体腔中央的玻璃体。
光导管的方向如下:当玻切刀切割玻璃体时,我们可以看到玻璃体的反光。
切割刀端口通常保持面向我们或倾斜,这样我们就可以看到正在切割的位置,并且不会忽视切割刀正在移动的区域。
一旦玻璃体核心被切割,我们就可以评估玻璃体的附着情况。
所以,我们放了曲安奈德染料。
正如大家所看到,我们让这些染料落在黄斑区域,使玻璃体染色。
在染料落在黄斑上后,我们切割刀,去除所有残留的漂浮染料。
您可以看到所有残留液都被玻璃体切割刀吸走了。
残留染料一旦消失,就会看到有两个光环。
血管弓内的较大光环和视盘上方的较小光环。
这就是玻璃体在黄斑、视盘边缘以及血管弓内黄斑区域的正常附着方式。
所以,所有残留染料一旦消失,我们就使用切割刀的高抽吸模式,并开始从视盘边缘拉动。
大家可以看到我们已经缠住了玻璃体,我们正在拉动它。
大家也可以看到整个复合体向前面移动。
现在,这是玻璃体脱离的一个良好迹象,这就是我们想要完成的。
然后你可以慢慢地增加这种脱离的圆周长。
您可以转到每个边缘,然后向外拉,这样就可以在四周获得良好的玻璃体脱离。
所有残留染色颗粒都被吸出。
这也使我们能够看到更多被这些残留颗粒染色的外周玻璃体。
我们也切除了所有这些东西。
此外,我们也从视盘边缘摘除残留的颗粒。
一旦切除了明显可见的所有玻璃体,我们就计划注射染料来染色后界膜。
现在,我们正在黄斑区其他部位注射台盼蓝染料。
大家可以看到染料已经溢出了黄斑区。
然后我们必须等待,让它有时间进行染色。
与染色效果更好的亮蓝染料不同,台盼蓝不太适合用于后界膜染色。
注射染料后,让它静置一分钟左右,然后开始用切刀吸出,所有漂浮在玻璃体中的残余染料都会被吸出。
因此,眼底最初会变成非常深的蓝色,慢慢地,随着染料的去除,您开始看到眼底颜色的恢复。
同样,这种染料还可以帮助我们看到它排列在玻璃体上的一些外周边缘,您可以切除这些区域。
亮蓝色非常容易着色。
这个病例中我们使用了台盼蓝。
而且台盼蓝的蓝色不像亮蓝色那样清晰可见。
但这里我们要使用台盼蓝。
之后,我准备开始进行内界膜剥离。
为此,我将广角镜头换成了高倍率镜头,这样我对要剥离的区域能有一个非常好的立体视野。
所以,您现在可以看到我有一个极好的视野,和之前看到的相比,放大了很多。
我已经准备好使用内界膜剥离镊。
大家可以看到这把镊子有一个非常精细的平台,可以让我们夹住并找到内界膜的边缘,这样我们就可以开始剥离了。
现在,大家可以看到,即使看不见颜色,镊子也可以将像羊皮纸一样的薄膜夹起。
当我们开始移动时,大家会看到丝状运动,这证明那里有 ILM。
由于颜色不是很好,我们必须多夹几次,以确保镊子能够抓取 ILM。
这时候必须非常小心,因为不能夹得太深,因为夹得越深,显然就会伤害黄斑区的一些组织,你肯定不想这样做。
在这里,我只是用光导管解开了一些聚集在镊子边缘的残余内界膜小纤维。
我仍然在寻找最好的抓取位置。
我还在尝试不同的地方。
现在大家可以看到,我已经能够很好地抓牢并且将一张小片膜抬起。
这是一片肉眼可见的薄膜,薄而且有光泽。
当我们剥离下面的视网膜时,也能看到运动。
大家会看到拉伸部分,这证明内界膜正在被剥离。
我们的目标是沿圆周行进,一直剥离到黄斑区。
而且必须小心,因为这里的黄斑非常薄。
当我们移除内界膜时,您最不想做的就是去除黄斑或中央凹的顶部。
因此,必须非常轻柔地完成这步操作。
大家还可以看到一些残留染色台盼蓝的颗粒排列在剥离的内界膜上。
这证明你已从黄斑区剥离了内界膜。
现在,我们只是扩展了那个环的一部分。
我通常会在黄斑区周围剥离约 1.5 到 2 个视盘直径的内界膜。
有些手术医生喜欢更宽的范围。
但我们大多数人就剥离这么多。
因此,大家可以看到另一个小圆的内界膜也被移除,这只是为了增加剥离区域的表面积。
这是小凹的面积。
事实上,曲安奈德颗粒就密集聚集在小凹内。
我们只是在评估。
剥离部分结束。
现在我们使用激光,一种非常柔和的激光,我们将对边缘的颞缘进行处理。
在我们可以使用这种激光前,通常会在周边部进行试打,以确保不会对视盘的颞缘部分进行密集烧灼。
因为那样可能会对神经纤维层造成更大的损伤。
所以大家可以看到我们只是在外周试打了几次。
一旦看到非常温和的灰色白斑,我们就可以使用激光。
所以,大家可以在这里看到灰色激光斑出现轻微的发白,而不是厚厚的白色烧灼斑,这是我们不想要的。
所以,有两排这样的激光斑就足够了。
这样做的目的是为了指示一个非常轻的阻挡,可以阻止任何液体从小凹内流向黄斑,也就是这个手术的理念所在。
所以,我们在这里完成了激光。
至此,剥离结束了,激光也结束了。
现在我们回到广角镜头,只是为了从这个角度进行整体评估。
还进行了气液交换。
所以,现在我们将引入空气来代替液体。
大家可以看到有一个气泡进入。慢慢地气泡会从顶部到底部取代液体。
逐渐地,我会将切割刀端口移向视盘。
大家可以看到反光正在变化。
液体正在被空气取代。
在这个阶段,大家会看到发生了一次完整的气液交换。
我们会在这个阶段评估周边,以确保在 PVD 创建过程中,任何手术部分都不会形成医源性裂孔。
再看一下中央区域。
之后,我们将气体注入空腔。
注入气体时,我们关闭灌注。
空气来自灌注。
并且气体正在取代内部的空气。
之后,我们将一一取出套管。
在将套管取出之时,我通常会带着切口塞进行按摩。
这使切口有时间恢复弹性。
它们在手术过程中被套管撑开。
一旦我们取出套管,有时会有玻璃体液流出。
最好的办法是进行一些按摩,以使切口恢复到正常的形状。
所以,我们逐个完成。
每一个套管。
我们取出套管并按摩后等待 10-15 秒
大家可以看到,在取下切口塞时,我们会检查是否有任何渗漏?
这时我们就能确定这个阶段是否需要缝合。
最好的办法是在这个阶段非常仔细地评估。
否则,如果伤口渗漏,第二天可能会出现低眼压。
我们还会在上面倒一些液体。
这也可以让我们再次检查是否有渗漏。
一旦液体溢出眼球表面,就会看到一些气泡出现。
你可以进行再次检查,并确定没有渗漏。
本手术到此结束。
谢谢。

 

3D视频



August 2, 2021

Last Updated: September 12, 2022

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