手术:超声乳化

本视频演示了一例常规的超声乳化手术,每个步骤都有详细的叙述。手术医生采用拦截劈核技术清除核,并在囊内植入人工晶状体。

手术地点:奥比斯眼科飞机医院,金斯敦,牙买加
手术医生:Sherif El-Defrawy医生,多伦多大学

Transcript

EL-DEFRAWY医生:第一个切口我喜欢做0.12的。我要做颞侧切口或者稍微偏颞上的切口。我真的很喜欢这种颞侧的切口,我喜欢它有几个原因。一,这是离视轴的最远点。所以如果你从上面做切口,会比颞侧更接近视轴。另外一个原因是,如果我做颞侧切口,那么我的青光眼同事就会很开心。因为我把所有上方的结膜都留给了他们。如果患者将来需要做任何青光眼手术,就保留了很好的结膜。

当然,做透明角膜切口,你仍然可以保留结膜,但这样做,你完全可以让他们做瓣,做角膜隧道。我喜欢抓住我要做主切口的地方。有很多方法可以做到,我给大家看看我的方法。然后我喜欢做侧切口,大概是90度或者70-90度。我喜欢平直的切口。就在角膜缘处,我要进去,直接进去。我看的是内径。测量能让我舒服地插入套管的直径。这样就非常合适了。另一件事是我会注意标记。因为有时候很难知道它在哪里。

所以我会看看结膜上的标记,如果有一点出血,那就会告诉你在哪里,因为有时很难找到。现在我们要加入一些VisionBlue。我们要穿过这里的切口。我们要注射VisionBlue。由于存在上皮细胞的毒性,我们之前会注射气泡,但我们发现放入少量的台盼蓝并快速灌注,上皮细胞对这个耐受良好。所以我们加入了一点VisionBlue。现在我们要把VisionBlue冲洗出来。

我要准备好粘弹剂,这里用的是Viscoat。我们利用粘弹剂进行扩张,扩张前房。如果有气泡,我会试着越过它,要么把它推到侧切口,要么在主切口附近。我倾向于将前房填得很满,然后我会抓住侧切口来控制。所以我喜欢0.12 ,我只使用单齿,侧切口内。我不会抓内皮的。我只在角膜缘处抓上皮。这就给了我角膜刀的初始位置。

很多角膜刀都是有标记的,你可以看到角膜刀上的标记,它会告诉你在拐弯进入前房之前,你需要在角膜中前进的距离。这样就有了双平面的切口。现在,我要用截囊针,但我要做的是改变刀的方向,我要直接进入前囊。我要回到同一个平面,所以我不再延伸切口,这样就不需要截囊针了,我会用撕囊镊。你可以清楚地看到这一点。我要在它后面注入一些黏弹剂,清除它。可以看到我喜欢抓住切口。你不需要抓住切口,但我喜欢抓住它,这样我就能控制眼睛了。我会用截囊针来做前囊切除,而不是刀,然后你要做的就是在囊下面,如果你用的是截囊针,就用截囊针来做。

我们要把瓣提起来,把它拉到我们想要的大小,然后就可以开始做CCC了。瓣的关键是抓住1-2mm之外的地方,形成褶皱。褶皱是关键。正是这个褶皱给了你控制权,就在这里。保持这条褶皱。然后,在切口下11点左右,你想要抓住它,你想要把它一直绕到另一边,通常也有机会重新抓住那一边。然后就可以完成撕囊了。不需要把瓣从眼睛里取出来。当然,下一步是水分离。但在进行水分离之前,要在前房留出一些空间。有些人会抓住巩膜或这里的结膜,压迫眼球,迫使一些黏弹剂流出。我喜欢只冲洗前房中心,同时压下下唇,可以看到一点点黏弹剂排出,给水分离腾出空间。将套管水平放置。只是将其置于囊下。然后到瞳孔边缘。

到瞳孔边缘后,我就会注水,然后就会看水波。注意看,我也在给眼睛减压。这里很难看到水波,因为这例白内障是皮质性白内障。但我一直在减压,因为不想遇到前囊阻滞的情况。这里液体进入晶状体后,把晶状体推到撕囊口边缘,然后再注入更多的液体,就可能出现后囊破裂的情况。这里我们注入的是另一侧。现在我们要看看晶状体是否能够旋转。我总是告诉学员:要抓住晶状体。像拿铅笔一样拿着套管。从左边开始,尽量转到右边。如果这样不行,就换另一种方式。这里有一些旋转。不知道大家是否能理解。但我能看到旋转。如果没有,我就继续水分离,直到能够旋转。核的分离取决于白内障的类型。这里我用Kelman针头,它有45度角,我喜欢从预超乳开始。预超乳的负压是400,流量30,但没有超声能量。怎么进呢?我喜欢从侧面进去。

有些人会把超乳头倒过来进入,然后一进去就旋转。我也喜欢从侧切口。这个侧切口——它不会影响这个侧切口的愈合。抓着侧切口的缺点是什么?会有液体的流出和失去对前房的控制。但我认为情况并非如此。现在进行预超乳,我要抽吸一些皮质。我对接近囊膜边缘很谨慎。我要抽吸一下,然后用劈核钩。如果你愿意,你也可以试着旋转一下,像这样。现在我们准备开始分解核。对于本例手术,我要做拦截劈核,来演示这个技巧。所以我要在这里进行刻槽。

我要劈核然后把晶状体掰成两半。然后我要劈核,把晶状体分开取出来。我现在刻槽。我要从撕囊的一端开始。我要直接到撕囊口的另一端。把它加宽一点。记住,晶状体的形状像一个碗。所以我们必须向下进入碗里,然后从碗的另一面上来。我正在向下到晶状体的底部。看我的深度。我可以看到一些视网膜反射过来的东西。这让我能够估算深度。现在,深度合适。我要把超乳头放到底部。我要把劈核器放在超乳头前端。然后我要分开。我应该能把晶状体分开。

然后我可以在这里使用交叉劈核的技巧,把另一半推下去,这样就可以把晶状体分成两半。现在就可以旋转这个晶状体了。也许我可以进行更彻底的水分离。现在可以开始劈核了。我要使用水平劈核的技巧。所以我要用一些负压,用一些超声乳化来吸住,我可以听到负压上升的声音,我要滑到前囊的下面,到它后面,把劈核钩带到超乳头,然后分开到侧面。这样就分出了两个象限。我喜欢,因为我在这里,我可以把这部分拿出来,把它带到囊膜平面上。可以看到,因为它是Kelman,我已经旋转了Kelman,所以我没有在囊袋内,而是在虹膜平面上。我要吃掉那边的那一块核。

然后继续,一点一点地吃,像这样。我还在进行劈核。我不太担心囊袋来到针头这边,因为白内障挡住了它。事实上,我可以抓住这个碎片,把它拉进前房。现在我要把它劈成两半。然后就可以进行清除了。可以看到前房,因为劈核,前房不太稳定。我要去将其分成四块。现在负压没有那么高。可以吸住它。我把它拉上来。我们可以进行劈核。实际上,它就这么来了。我总是告诉学员,这里是中线。我不希望他们吃中线以外的部分。我不希望它们在囊袋内。我希望在囊膜平面水平。所以你可以进入囊袋,拿一块,把它带到大约中线水平,在撕囊口的上方,我们应该在这里进行核粉碎。现在我们已经把核粉碎并清除了,我们要进行皮质清理。现在我们要进行灌注和抽吸。进入皮质设置。在我的皮质设置下,负压为500,流量为40,所以这是高负压,高流量。我们要开始灌注,进入眼内。再说一次,我喜欢抓住侧切口,因为这样操作比较方便。

缺点是有人说它会对侧切口造成一些损伤。我看不出来。还有人说侧切口和前房的液体会流失,这是真的,但我发现我处理得很好。在这里我们要做的是从撕囊口的下面,吸住一些皮质,把它带过撕囊处,然后我要给它最大的抽吸力。当你遇到核周皮质时,要试着把整个皮质前移。我在拉动不同的侧面。遇到这种较大的核周皮质,如果可以在它下面,就会方便很多。通常超乳头的核周设置是非常方便的,但有时如果不知道皮质的厚度,你会觉得将这些碎片拉倒超乳头处不太方便。

现在,囊袋有些松弛,但对晶状体来说,它会很好。所以就像我们今天早上简要谈论的,这里有一些晶状体上皮细胞,虽然它们对形成囊袋周围的密封很重要,但有时它们会导致囊袋收缩,所以我对晶状体上皮细胞进行清理,我知道它们很重要,但我不想残留太多晶状体上皮细胞。使用抛光技术,我采用负压50和流量12的设置,所以这是低负压,低流量。这是一种相当安全的技术。现在应该可以很好地植入人工晶状体了。对于人工晶状体的植入,我们将使用聚合性粘弹剂,容易去除。

该女性患者目标正视。我喜欢用0.12顶住。我只要把0.12放在侧切口顶住,然后就可以把人工晶状体放进去了。这是一个很大的晶体夹,所以才会很紧。就在囊袋的顶部,现在我要植入人工晶状体。我可以看到它在囊袋下面。然后我会用Sinskey钩确保人工晶状体在囊袋里。要始终确保襻不在光学区上。我要用灌注和抽吸针头来去除粘弹剂,有时只是把针头放进去然后灌注——看所有的粘弹剂开始从灌注中出来。然后我们会抽吸。我想看看能不能钻到人工晶状体下面。这里我在人工晶状体下面,清除下面的粘弹剂。只要你能意识到端口正对着内皮,就是安全的。我是不会碰到囊袋的。我们清除粘弹剂。

现在最后一步是切口水密。我喜欢只给切口的边缘水密,我用套管中的BSS。只要施加一点压力,我就会注入液体,观察角膜在膨胀时出现一些水肿。当膨胀时,就会密封得很好。然后我会进行水密。通常只需要一侧水密就足以关闭切口。这些切口做得很好,所以我常常不检查切口。我要进入眼内将人工晶状体居中,以确保人工晶状体很好,在撕囊口居中。在眼内的时候,我会调整眼压。然后再检查一下眼压。眼压很合适。我们已经很好地密封了切口,手术到此结束。谢谢大家!

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Last Updated: February 8, 2024

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