手术:Yamane巩膜固定术

本视频演示了Shin Yamane医生的Yamane巩膜固定技术,即小切口、无缝线经结膜巩膜固定技术。

手术医生:Wyche T. Coleman III医生,Willis-Knighton眼科研究所,什里夫波特,美国

Transcript

这是Wyche Coleman医生做的Yamane巩膜固定手术。我做这个视频,是因为当我刚开始做Yamane的时候,网上有很多精心剪辑的视频,但从头到尾未经剪辑的视频却不多。我认为新手看这种更有帮助。对我来说,数量在120-140之间,我在这个过程中确实学到了很多,变得更得心应手了。
这是一例白内障手术后无晶状体的患者,外伤性白内障伴有严重的悬韧带松弛,导致患者无晶状体。这是他第一次白内障手术后的两个月。玻璃体切除术已经完成,没有囊袋。现在剩下要做的就是植入人工晶状体,这个手术非常快,因为如果你不需要摘除晶状体做玻璃体切除术,就会容易很多。一旦你做了玻璃体切除和无晶状体手术,手术过程几乎是一样的。

我从鼻侧穿刺开始,穿刺口的直径大概是1.5mm,这里要用到前房灌注。很难相信,早期我在做这些操作的时候是没有前房灌注的。我也不知道我是怎么做到的,真的很困难,只是用粘弹剂,很难把足够的粘弹剂留在眼内。前房灌注起到了革命性的作用,我不建议在没有它的情况下进行尝试。所以直径大约是1.5mm,主要是因为这样的大小可以让前房灌注进去,但是它又足够紧,在手术过程中不会从眼内掉出来。我走斜面朝向自己,斜面朝向颞测。当我插入前房灌注时,我认为重要的是在你把它放进眼睛之前让BSS流出来一些。有时候会有一些残留。如果不清理干净,它最终可能会进入眼内。

还要确保有水流通过,我见过一些堵塞、水流不顺畅的情况。他们没有前房灌注。在本例中,直到我已经开始的时候才发现这一点,我不得不中途换掉。现在我确保在连续灌注开启时有良好的流量。把它放入前房后,拿几条无菌胶布把它粘在无菌孔巾上。现在这位患者睡着了,我比较喜欢这样,如果你无法让他们入睡,可以在球后麻醉下进行操作。但是如果你能够做到,那就很好了,因为你不需要处理任何眼部运动,也不用担心可能球后打不好。但我确实认为在球后麻醉下做是没问题的。如果他们有全身麻醉的禁忌证,我会时不时地这样做。

在放置前房灌注之后的第一步——或者你可以在这之前做,这两种方式都可以——最好做旋转的标记,得到180度的标记,以视轴为中心。而我做这些标记的时候,会和主切口相差90度。与颞侧相差45度。这就是我之前白内障手术的主切口,在90度的地方,在角膜缘处留下两个金属环标记。可能没有我想象的那么黑,你知道,在手术过程中会被洗掉。大多数时候,这个参考点停留在眼睛上是很好的,但你真正需要的是针头进入的点,所以这不是那么重要。

以前我会在角膜缘后做一个2.0的标记。现在是2.5,因为我擦过几次虹膜,导致了慢性葡萄膜炎。是2.5,偏离2mm。看起来效果还不错。我通常使用囊袋内植入计算器,目标为负1,结果通常比负1略小。这能产生一点缓冲,确保不会最终出现远视。有2.5的标记,现在我要把卡尺减少到2。我们将对每一点都进行调整。

你需要的特殊器械是vannas剪,用来转动襻,两把Ahmed微型镊子,23G很好用,25更适合抓虹膜,而23更适合抓襻,把它们放在板上,你需要两个薄壁的30G针头放在3cc注射器上。要事前将其进行弯曲,这样会节省一点时间。我已经把一个弯成30度,一个弯成45度,我一会儿会更详细地讲这个。

我用的是Zeiss CT Lucia,它的襻是很硬的,我们正在探索制作可调光人工晶状体的可能性,我认为如果你想要更精确的屈光结果,这是一个可行的选择。但我认为CT Lucia是最好的选择,特别是如果你是新手,CT Lucia肯定是最好的选择,因为它的襻更容易操作。所以这些切口还是很容易打开的。这只是在一期白内障手术前的一两个月。它会用Connor打开,我会用刀片打开主切口,需要注意的是需要比2.4大一点,我的角膜刀是2.4,但你需要2.5或2.6左右。我用的是Alcon C型晶体夹。你可以用Zeiss的晶体夹,不管用什么。Alcon 告诉你,你需要用B型将带有PMA襻的三片式人工晶状体植入进去。这是不对的。你可以通过C型来做,在每种情况下都很有效。你只需要确保后襻稍微伸出来。这样它就不会卡在柱塞和人工晶状体之间。

我用了一些利多卡因,他们给了我注射器。不知道为什么,我把针头换成了套管。我使用利多卡因是因为,我认为其实可以什么都不用,但我想确保尽可能地减少术后疼痛。将利多卡因注入眼内,我通常在所有的白内障手术中都会用它。一开始,我们没有理由不这样做。我认为不这样做的原因是,如果需要使用缩瞳剂,效果会不太好。在手术结束时,继续收缩瞳孔是很重要的。这是直接使用1%无防腐剂利多卡因。

这是我的第一根针,我把第一根针放在我的左边,不管它是哪只眼睛,它在我的左边,我要先把它放在这里,这根针的弯曲度稍小一些,大约是30度,我右边的针有大约45度的弯曲度,这让它更容易操作。放这些针的时候,我认为角度是非常重要的。Yamane自己也在ASCRS上讲过几次。如果你从角膜的中心画一条放射状的线,直接指向针头进入的标记处,然后画一条与之相切的线,我已经与这条线有了大约30度的偏移。然后我想要向下10度,向下指向视神经的后部。我想让它与这条切线偏移30度,然后向下10度。我觉得这样可以防止虹膜接触。也让人工晶状体在一个很好的中心位置。

第二根针的角度是45度,这样更容易操作,正如你所看到的,仍然是斜面。30度偏移。向下10度,当我插入第二根针时,我试着注意另一根针的情况。然后我会抓住针的底部,拧开这个注射器,然后注意如何把它放在眼睛上。当你要把它弄起来的时候,这个有点困难,因为你必须在显微镜下挡住你的视线才能弄起来。这些病例,我所有的病例都是用Ngenuity完成的。这些在Ngenuity上更容易做到,特别是如果你需要很长时间。我是这个系统的忠实粉丝,它对我们来说很有用,让我感到很舒适,尤其是在时间比较长的情况下。

这就是止血钳。我一开始想要注射器上的针头,但我希望它是松的,不要太紧,以免进了眼睛很难取出来。现在我要看到它。可以看到我在斜面向上的地方。这有助于我们轻松地将襻插入针孔。现在,要对针的指向心中有数。当你在等着把襻装进去,把人工晶状体放进眼睛里的时候,我通常把它从眼睛里拿出来,放在我能看到斜面的地方,这样我就能确定是指向哪个方向,我不会让它来回摆动,在视网膜上切出一个大洞。我从来没有遇到过术后视网膜脱离。但我总是担心针头会移动。所以我会尽力好好控制。

开始时很慢,第一例花了我一个小时,我以前手术的眼睛,几乎总是可以在一个小时内完成,即使需要做巩膜隧道或者是在80年代用的PMMA人工晶状体上打洞。这个病例是16分30秒左右。我不确定还能快到什么程度,或者需要快到什么程度。但这里有一些差距。我认为还需要做一些改进。但一般来说,15-16分钟很不错。这也是全身麻醉下的最短时间,这很好。

用C型晶体夹把切口扩大2到5或2到6。在我的油管频道上有一个玻璃体切除术的视频,展示了用C型晶体夹装载这款三片式人工晶状体。进行到最后时,要确保进行大量旋转。一片式人工晶状体不需要像三片式人工晶状体旋转那么多。你要做好在这里进行大量旋转的准备。前襻必须进入前房角,不能进入后房。如果发生这种情况,真的很难把它弄回来。要确保在前房角接到它,在人工晶状体没有倒过来的地方旋转。我们要确保在开始拉回之前,后襻不会卡在柱塞和晶体夹之间的人工晶状体喷嘴里。我们把第二个襻挂在眼外。这是这个技术中有点棘手的部分,伸去抓襻的时候,我们将用微型镊穿过穿刺术,另一个穿过主切口,我喜欢到人工晶状体下面,因为这样可以把襻从虹膜上抬起一点。确保没有抓住虹膜。

我的同事今年做了他的第一例Yamane,主要的问题是抓那个襻,越过并抓住襻而没有抓住虹膜。所以我们要差90度。我们希望襻能在我们右手的微型镊上成90度,这需要额外的时间,大概有3mm的襻会从微型镊的边缘伸出来,这样你就能控制,同时也能给你一定的长度让你能深入到针里。这里的问题是,你不想因为角膜扭曲而影响视野。一旦你把它装进去,你想把它放好,可能几乎到斜面。然后针可以稍微插进眼睛里,你还不想把这个弄出来,一旦你把它插进去了,你就很想这么做,你不想失去它。但相信我,如果你把它穿到针孔那么远,它就不会掉出来。现在绝对不要把针拔出来,把它拉出来,因为那样会使操作第二个襻更加困难。相信我,在我刚开始做这些的时候,我尝试过这样做,而再次获得后半部分的关键就是不要将第一部分弄出来。

就像我说的,微型镊的定位是非常关键的。这个步骤,如果你是新手,你可能想要倒回来观察这个角度,我拿着这些,这是微型镊的末端。而且有时候如果瞳孔没有散大,我在这个时候也很难抓住虹膜。所以这一点要小心。就像我之前说的,操作第二针的时候,我们要非常小心地旋转。要特别小心,因为我们看不太清楚。你一定不想错过。错过的话它就出来了,真的很难重新抓住它。所以一定要对接好,放掉前要接上2mm。如果位置不合适,继续回到其他微型镊,拉出到眼外,别掉到眼内了。

现在我们已经把它们都装好了,我们想要开始拉出,我先做这个,我准备好了,就在结膜的边缘,一旦我看到襻,我就抓住它。现在我已经抓住了。Yamane在ASCRS进行展示,人工晶状体居中性更好,如果处理得当,倾斜更少,比如1mm或1.5mm,我不是测量,只是猜测,1-1.5。我会稍微把它弄干,让末端膨大部分融化的更干净一些。

这是低温烧灼器。你会注意到尖端不会变红。我的同事在他的第一个病例中认为它没有用,因为它没有变红热,在低温下,你看不到尖端的颜色变化,但它仍然会融化襻,所以不要太近。

现在我们把第二个弄出来。用微型镊抓住这里,我们就成功了。尽量把它按照与进入相同的角度拉出来,这样我们就不会让隧道扭曲。与PMMA的襻相比,CT Lucia的襻能够融化出更好的、更平坦的末端膨大,这可能是可调节人工晶状体的一个缺点。我们试着稍微融化另一个。我最初是用Alcon MA60做的。这款人工晶状体,襻与光学区连接得不太好。我们应该很快就会发表一些应用电位计关于襻强度和断裂力的研究,使用MA60、可调节和CT Lucia人工晶状体,CT Lucia的强度是其他两款的两倍。但是MA 60的问题是襻断裂的方式,它会从光学区上拉出来。在CT Lucia和可调节人工晶状体中,它实际上会撕裂一块光学区。所以我认为它们总体上焊接得更好,可调人工晶状体可能是一个可行的选择,因为即使其断裂力更小,硅胶人工晶状体材料更脆弱。

现在我们把结膜抬起,看到结膜下面的襻,然后把它塞进巩膜隧道里,它应该永远呆在那里。术后第一天,你需要拿一根棉签,把它们放回原位。如果它们出来了,你不需要特殊的设备就可以做到,只需要拿一根棉签,用一点表面麻醉剂,然后把它们推回原位。通常在那之后它们会一直留在那里,我发现不需要重复进行这项操作,也没有结膜长期糜烂的问题。

你可以看到光学区居中,不应该太倾斜。我认为修剪是其中的关键。所以在这些情况下,我们确实想做一个虹膜周边切除。我不确定它有多重要,但我一直在做,从来没有遇到过任何问题。我见过其他一些巩膜固定的人工晶状体最后会出现虹膜瞳孔阻滞。

这是玻切头,速率100。把它放到上面,确保记住上面是哪边。有时很容易迷失方向,这取决于眼别。要把它移到外围,咬上几口,你应该能看到那里有一个小的透光缺陷。100的切割速率,IA切割。我们要努力得到好的水化,没有粘弹剂,所以应该没有术后眼压峰值。我来给它们水化,我通常会先水化,然后把前房维持器拉出来,这样我就不用担心做这个的时候前房会塌陷了。我要注入一些缩瞳剂,注入缩瞳剂是为了让瞳孔缩小。

现在我们要给鼻侧穿刺口水密,这可能是最难关闭的,因为它在整个手术中被一个相当大的前房灌注套管扭曲了,但实际上往往关闭得很好,我从来没有一例需要缝合的。就像我所有的白内障病例一样,我要做前房注射,要么用头孢呋辛,要么用vigamox。这些患者通常术后情况很好。手术时间越短,不使用粘弹剂,角膜水肿就越少。我做这个手术水肿很少。

很多时候无论是同事还是验光师术后看到他们,都很难分辨出他们只是患了常见的白内障。因此,我每一次都认为这项技术是非常棒的,尤其是通过透明角膜切口时。它会带来很好的效果。感谢收看。希望每个人都能因这段未经剪辑的基础视频受益,真希望在我开始Yamane巩膜固定术的时候就有这个视频,我想它会让我在一开始上手得更快。所以希望这对大家都有帮助。感谢收看。

3D版本:

Last Updated: February 8, 2024

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