Bài giảng: Đo khúc xạ – Các bước cơ bản

Bài giảng đưa ra các kinh nghiệm lâm sàng về các bước cơ bản trong quy trình đo khúc xạ. Bài giảng được thực hiện nhằm giới thiệu những kinh nghiệm xử trí vấn đề trong quá trình đo khúc xạ.

Giảng viên: Tiến sĩ KXNK Diane Russo, OD, MPH, FAAO, Trường Khúc xạ nhãn khoa New England, Boston, Mỹ

Danh sách phiên dịch viên: CN. Nguyễn Thị Yến, CN. Trần Thị Hạnh, CN. Nguyễn Thị Hồng

Biên tập: Ths. KXNK. Trần Minh Anh, Bộ môn Mắt, Đại học Y Hà Nội

Transcript

DR RUSSO: Xin chào buổi sáng tất cả mọi người. Tôi xin bắt đầu chia sẻ màn hình của mình. Đây sẽ là phần tiếp theo bài giảng trước, tôi là Tiến sĩ Diane Russo, tôi hiện là phó giáo sư tại Trường Khúc xạ Nhãn khoa New England, và hội thảo trên web đầu tiên mà tôi đã thực hiện về chủ đề này là Những điều cơ bản về đo khúc xạ, sau đó sẽ đến quy trình từng bước, và quy trình diễn ra theo kế hoạch, mà hầu hết thời gian thì không. Thường có một số thay đổi nhỏ mà chúng tôi cần thực hiện, dựa trên sự tương tác của bệnh nhân và các bước tiến hành quy trình, vì vậy phần trình bày này có ý nghĩa thực tiễn, dựa trên nhiều kinh nghiệm chung mà tôi có được trong thực tế, bản thân tôi, khi tôi làm về khúc xạ, và sau đó là những điều mà tôi đã thấy sinh viên gặp khó khăn trong nhiều năm, trong quá trình tôi giảng dạy. Vì tôi dạy quy trình này trong quá trình thực hành trên phòng lab. Và đó là lúc chúng tôi tập trung hơn vào quy trình từng bước để đảm bảo mọi thứ diễn ra theo đúng trình tự. Nhưng sau đó khi tôi làm việc với các sinh viên trong phòng khám, đó là nơi mà bài giảng này thường xuyên xuất hiện. Khi mọi thứ không diễn ra chính xác theo cách chúng tôi đã dạy, trong quy trình từng bước đó, sự khác biệt đó là những gì mà chúng ta có thể làm để thay đổi quy trình, để có thể đưa ra cùng một kết luận mà chúng ta cần đạt được? Vì vậy hôm nay chúng ta sẽ chỉ xem xét lại các bước mà tôi đã giảng lần trước, để tất cả chúng ta đều cùng nắm được, trong trường hợp bất kỳ ai trong hội thảo này chưa xem bài giảng trước. Sau đó, chúng ta sẽ dành phần lớn thời gian để xem qua một số kinh nghiệm mà tôi đã tổng hợp lại cho những khó khăn thường gặp hoặc các vấn đề có thể xảy ra trong quá trình này và cách khắc phục vấn đề đó. Và sau đó, cuối cùng và có thể chi tiết một chút, chúng ta sẽ nói về giao tiếp với bệnh nhân và tầm quan trọng của điều đó cũng như những cách bạn có thể cần để thay đổi kỹ thuật, chỉ dựa trên cách bạn giao tiếp với bệnh nhân của mình.

Một lần nữa, đây là một phần của bài tóm tắt ngắn gọn từ bài giảng trước. Mục tiêu của khúc xạ chủ quan là đưa ra một đơn kính mà bệnh nhân có thể nhìn rõ, qua kính đó cho ta biết về thị lực. Đảm bảo thị lực được chỉnh tối đa. Nhưng bệnh nhân vẫn có thể nhìn một cách thoải mái. Đó lại là phần khác. Và hôm nay chúng ta sẽ đề cập đến vấn đề đó một chút. Tương tự trong bài giảng lần trước. Chúng tôi đã xem xét các bộ phận khác nhau của phoropter, để đảm bảo rằng tất cả chúng ta đều quen thuộc với các núm và mặt số khác nhau. Bởi vì chúng ta cũng sẽ thảo luận về một trong những khái niệm ngày hôm nay. Và đây là cách sắp đặt, tiến trình mà chúng ta đã nói qua, trong bài giảng trước. Do vậy, tôi muốn đảm bảo rằng các bạn đã quen với thuật ngữ này. Đo công suất cầu ban đầu, tinh chỉnh công suất trụ, trục và công suất, đo công suất cầu thứ hai. Đó là những chủ đề chúng ta sẽ chủ yếu tập trung vào hôm nay. Thực ra chủ yếu là đo kính cầu ban đầu và sau đó là các bước tinh chỉnh kính trụ. Nhưng tôi muốn đảm bảo rằng chúng ta đã đưa ra các bước này và chúng ta sẽ sử dụng cùng một thuật ngữ, trong suốt phần còn lại của bài thuyết trình.

Khi bạn bắt đầu đo khúc xạ, có bốn điểm xuất phát chung. Hai điểm đầu tiên là thường được sử dụng hơn. Điểm thứ ba bạn có thể sử dụng nếu bạn không có bất kỳ thông tin nào khác. Và đôi khi bạn sẽ không có thông tin. Soi bóng đồng tử và đo khúc xạ tự động, tùy thuộc vào loại thiết bị bạn có sẵn, đây thường là kết quả hữu ích nhất, vì chúng là số đo khách quan về tình trạng khúc xạ của bệnh nhân. Số kính cũ có thể là một thông tin hữu ích khác, nhưng nó không nhất thiết là tình trạng khúc xạ hiện tại của bệnh nhân và đôi khi có thể gây hiểu nhầm, tùy thuộc vào nơi mà bệnh nhân đã nhận kính của họ. Tôi có một số bệnh nhân đến, họ không đeo kính của họ. Họ có thể đang đeo kính của bạn bè hoặc người thân trong gia đình, vì có thể đơn kính đó gần đúng và nó cải thiện thị lực của họ tốt hơn so với việc không đeo kính, nên họ đeo chúng, nhưng nếu bạn không biết điều đó, và bạn kiểm tra đo độ kính cũ, và sau đó bạn đang làm việc theo đơn kính đó, bạn có thể bắt đầu quá trình đo không chính xác.

Vậy bạn nên cẩn trọng nếu sử dụng phương pháp đo độ kính cũ, có thể hỏi bệnh nhân: Đây có phải là kính của anh chị không? Anh chị cắt kính ở đâu? Anh chị đã đeo chúng bao lâu rồi? Từ đó, bạn có thể biết được mức độ bạn muốn dựa vào đơn kính đó để chỉnh khúc xạ chủ quan. Và chắc chắn sẽ có lúc bạn không có thông tin nào cả. Nếu bạn không có thiết bị để đo khúc xạ khách quan của bệnh nhân, không có cả soi bóng đồng tử và máy đo khúc xạ tự động, bệnh nhân không mang theo bất kỳ loại kính nào, bạn sẽ phải bắt đầu lại từ đầu – vậy đây là bốn điểm khởi đầu phổ biến nhất mà tôi đã làm dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của mình. Và chúng ta sẽ nói một chút về cách bắt đầu thực hiện từ từng điểm đó. Nhưng trước khi bắt đầu quá trình khúc xạ chủ quan, bạn nên kiểm tra thị lực xa không kính của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đeo kính cận của họ, thì việc kiểm tra thị lực với kính đang đeo sẽ rất hữu ích. Nếu không, bạn chỉ cần kiểm tra thị lực không kính. Và tùy vào thị lực đó là nhiêu, sau đó bạn có thể đến bước tiếp theo, bằng cách sử dụng kính lỗ. Và bạn có thể thấy ở đây. Tôi có cái kính che này – đây là một cái che mắt có các lỗ trượt xuống trước mắt đang mở, và đây là tôi, đang đo thị lực kính lỗ trên chính mình. Bạn có thể thấy ở kính này có nhiều lỗ. Trên thực tế lâm sàng, tôi nhận thấy đây là kính lỗ bệnh nhân sử dụng dễ dàng hơn các loại khác.

Tôi có một lưu ý ở đây: Việc đo thị lực kính lỗ này có thể khó khăn đối với một số bệnh nhân. Miếng che có nhiều lỗ sẽ dễ dàng hơn cho bệnh nhân trong khi cố gắng nhìn qua lỗ. Có một số kính lỗ chỉ có một lỗ ở trung tâm và điều đó có thể khó khăn hơn, vì bệnh nhân phải điều chỉnh nó để họ có thể nhìn xuyên qua lỗ. Lý do chúng ta đo kính lỗ là để nắm được, một khái quát chung về thị lực được chỉnh tốt nhất có thể của bệnh nhân là bao nhiêu. Do đó, chúng tôi thường nói: Nếu thị lực của bệnh nhân kém hơn 20/30, bạn có thể xem xét thử kính lỗ. Điều này sẽ mất nhiều thời gian hơn một chút tkhi bắt đầu kiểm tra. Nhưng nếu bạn biết thị lực kính lỗ của bệnh nhân là bao nhiêu, thì bạn sẽ biết điểm cuối mà bạn đang cố gắng đạt được khi kết thúc quá trình đo khúc xạ chủ quan. Vậy kết luận của thị lực kính lỗ có thể là gì? Đầu tiên là thị lực có thể cải thiện. Một lần nữa, điều này cho bạn biết thị lực được chỉnh tốt nhất có thể là gì. Nếu thị lực kính lỗ được cải thiện, thì bạn biết rằng có ít nhất một phần giảm thị lực được cho là do tật khúc xạ chưa được chỉnh. Vậy thị lực của họ sẽ cải thiện gần bằng thị lực kính lỗ đó. Chỉ bằng cách chỉnh kính gọng cho bệnh nhân.

Điều thứ hai có thể xảy ra là thị lực không đổi. Giả sử rằng bệnh nhân đã được phẫu thuật, có thể có một bệnh mắt, cụ thể hơn là một vấn đề nào đó ở hoàng điểm, khiến thị lực không được cải thiện khi nhìn qua lỗ. Và điều thứ ba có thể xảy ra là thị lực kém đi. Điều này có thể chỉ ra rằng có một bệnh mắt ở hoàng điểm, hoặc bệnh nhân đang nhìn không đúng cách. Họ không sử dụng vùng hoàng điểm trung tâm của họ. Trong trường hợp này, thị lực kính lỗ sẽ không hữu ích cho bạn. Chúng ta có câu hỏi đầu tiên ở đây. Điều này dựa trên những gì chúng ta vừa nói về thị lực kính lỗ. Nếu thị lực không kính của bệnh nhân là 20/50, và thị lực kính lỗ là 20/25, thì khả năng thị lực được điều chỉnh tốt nhất là bao nhiêu? Hãy một lần nữa suy nghĩ về thị lực của bệnh nhân gần khoảng này. Nó có thể không chính xác. Nhưng bằng cách sử dụng kính lỗ, bạn có thể biết được thị lực được chỉnh tốt nhất của bệnh nhân có thể là gì. Được rồi, xuất sắc. Vì vậy, có vẻ như đa số các bạn đặt 20/25. Và đó là những gì tôi sẽ chọn. Đó là câu trả lời mà tôi đã đưa ra ở đây. Nhưng có vẻ như câu trả lời phổ biến thứ hai là 20/30, và điều đó cũng có thể đúng. Hãy nhớ rằng, chúng tôi đang tìm kiếm một thị lực được điều chỉnh gần đúng nhất. Vì vậy, thông thường chúng tôi đang xem xét thị lực kính lỗ là gì, coi như được điều chỉnh tốt nhất – thị lực có thể có được khi chỉnh tốt nhất. Nhưng đôi khi nó có thể thấp hơn một chút. Vì vậy, 20/25 là khả năng cao nhất ở đây. Nhưng 20/30 cũng có thể đúng. 20/40 hoặc 20/50 ít khả năng hơn. Bạn nên mong đợi thị lực của bệnh nhân cải thiện tốt hơn 20/40 và 20/50. Vậy, bây giờ chúng tôi đã thực hiện xong thị lực kính lỗ, sau khi đo thị lực, chúng ta sẽ biết thị lực được điều chỉnh tốt nhất của bệnh nhân là gì. Quay lại một chút, trong ví dụ này, nếu bệnh nhân được chỉnh tốt nhất – nếu thị lực kính lỗ của bệnh nhân không cải thiện, thị lực không kính khi khám là 20/50 và thị lực kính lỗ là 20/50, thì chúng ta nên nghi ngờ rằng có thể có một bệnh về mắt gây giảm thị lực. Và vì vậy, chúng ta không nên dành nhiều thời gian cho khúc xạ chủ quan cho mắt này, không cần cố gắng làm cho nó tốt hơn nhiều so với 20/50.

Rõ ràng là ta vẫn sẽ cố gắng. Chúng ta thực hiện các bước như bình thường. Ta vẫn cố gắng chỉnh thị lực tốt nhất. Nhưng, kết quả đo thị lực kính lỗ này cho chúng ta biết điểm cuối tiềm năng là gì, để chúng ta không mất nhiều thời gian cố gắng cải thiện thị lực lên 20/20 nếu thị lực kính lỗ không tăng hơn 20/50. Vì vậy, bây giờ nếu chúng ta đang chuyển sang bước đầu tiên của quá trình khúc xạ chủ quan, hãy đo công suất cầu ban đầu, vì vậy chúng tôi sẽ cho bệnh nhân đọc bảng thị lực Snellen và hỏi bệnh nhân: Dòng nhỏ nhất bạn có thể đọc là dòng nào? Hướng dẫn của bạn trong đo thị lực ban đầu và đo công suất cầu ban đầu phụ thuộc vào loại bảng thị lực mà bạn có. Vậy, nếu bạn có một bảng thị lực treo lên tường, giống như những gì trong bài trình bày ở đây, bạn có thể hỏi bệnh nhân: Dòng thấp nhất anh/chị có thể đọc là bao nhiêu? Nếu bạn có bảng thị lực mà bạn có thể tách riêng từng dòng, bạn có thể chỉ cần đưa ra, giả sử, dòng 20/40 hoặc dòng 20/50, hoặc một dòng nào đó xung quanh thị lực ban đầu của bệnh nhân hoặc thậm chí có thể nhỏ hơn một chút. Vậy hướng dẫn của bạn sẽ phụ thuộc vào loại bảng thị lực bạn đang sử dụng. Và khả năng tách bảng thị lực thành một dòng hoặc một chữ cái. Và như vậy, từ phần trình bày trước, chúng tôi đã đề cập đến việc thực hiện các bước nhảy một phần tư điôp (0.25D) để đo công suất cầu ban đầu. Nhưng bây giờ chúng ta đang suy nghĩ về việc khắc phục lỗi, vậy nếu chúng ta đang bắt đầu bằng cách sử dụng kết quả soi bóng đồng tử hoặc đo khúc xạ tự động, hoặc thậm chí đo độ kính, bạn có thể bắt đầu với các bước nhảy một phần tư D. Nhưng nếu thị lực của bệnh nhân bị giảm khá nhiều, giả sử thị lực của họ là 20/70 hoặc 20/80, thì bạn có thể muốn thêm một nửa D, tùy thuộc vào việc bạn nghĩ mình cần thêm theo hướng trừ hay cộng. Do vậy, nó không nhất thiết phải chính xác theo từng bước nhảy 1/4 D. Đôi khi bệnh nhân dễ dàng nhận thấy sự khác biệt hơn nếu bạn thực hiện các bước nhảy lớn hơn. Vì vậy, bạn có thể thử một -0.50 hoặc +0.50, lần nữa, điều này tùy thuộc vào tật khúc xạ của bệnh nhân mà bạn biết vào thời điểm đó. Nếu thị lực bị giảm nhiều, bạn thậm chí có thể dùng bước nhảy 1.00 D. Tất cả đều dựa trên thị lực của bệnh nhân và những gì bạn nghĩ rằng nó sẽ được cải thiện. Vậy, nếu thị lực của bệnh nhân, dựa trên bất kỳ điểm khởi đầu nào bạn đang sử dụng, bị giảm nhiều hơn, thì bạn có thể muốn sử dụng các bước nhảy D lớn hơn. Nếu đó là 20/30, thì bạn có thể muốn sử dụng các bước nhảy 0.25 D. Và điều đó sẽ giúp bạn thực hiện quy trình nhanh hơn, nhưng cũng sẽ giúp bệnh nhân nhận định sự khác biệt.

Nếu họ nhìn rất mờ – giả sử thị lực là 20/200, thì 0.25 D có thể không tạo ra nhiều sự khác biệt đối với họ. Nếu bạn chỉ cho bước nhảy một nửa D hoặc bước D, thì nó sẽ dễ nhận ra hơn nhiều. Và do đó, họ sẽ dễ dàng trả lời các câu hỏi mà bạn đang đặt ra hơn. Bạn biết đấy, dòng nào tốt hơn hay dòng nhỏ nhất mà bạn có thể đọc được. Nếu bạn đang thực hiện bước nhẩy một phần tư D, họ có thể sẽ nói rằng nó trông giống nhau. Nếu bạn đang bắt đầu lại từ đầu, như tôi đã nói trước đây, nếu bạn không có bất kỳ thông tin khách quan nào khác, bạn không có soi bóng đồng tử trên tay, bạn không có máy đo khúc xạ tự động, bệnh nhân không có kính, bạn có thể muốn bắt đầu với các bước nhảy lớn hơn. Nhưng phần quan trọng mà bạn muốn tính đến là thị lực của bệnh nhân và tuổi của họ. Ví dụ: nếu bạn có một bệnh nhân 25 tuổi và bạn đang kiểm tra thị lực ở mắt phải của họ, thì thị lực nhìn xa của họ là 20/100. Thị lực này là chưa được chỉnh. Thị lực xa không kính của họ là 20/100, nhưng thị lực gần của họ là 20/30, ở đây bạn nên xem xét cận thị. Vì nhìn xa thị lực giảm nhưng nhìn gần thì tốt hơn. Và vì vậy bạn có thể muốn bắt đầu bằng -1.00. Bạn có thể bắt đầu với -0.50, nhưng trong phần trình bày tiếp theo, chúng ta sẽ nói về giá trị D mà bạn nên mong đợi, nhưng ở đây bạn có thể bắt đầu với -1.00, đồng thời kiểm tra thị lực của bệnh nhân và xem nó cải thiện bao nhiêu. Một ví dụ khác. Bây giờ, giả sử bệnh nhân 55 tuổi và thị lực xa không kính của họ là 20/70 và thị lực gần của họ là 20/60. Bây giờ thị lực xa và gần đều giảm. Bệnh nhân của chúng tôi ở đây đã lớn tuổi. Chúng tôi có thể xem xét viễn thị và / hoặc lão thị. Và vì vậy bạn có thể muốn bắt đầu với bước nhảy +0.50. Xin nhắc lại đây chỉ là hướng dẫn chung, chứ không phải là một quy tắc bắt buộc. Bệnh nhân này cũng có thể là cận thị và có lão thị. Và đó có thể là lý do tại sao cả khoảng cách xa và gần đều giảm. Nhưng bạn muốn cân nhắc đến cả hai yếu tố này.

Thị lực xa và gần. Và tuổi của bệnh nhân. Bởi vì tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, kể cả họ có bị lão thị hay không, đều ảnh hưởng đến thị lực gần của họ. Và sau đó bạn tính đến điều đó khi nghĩ về tật khúc xạ ở xa của họ có thể là gì. Tôi thấy với bảng thị lực này rất hữu ích, bởi vì câu hỏi còn lại trở thành: Loạn thị có phù hợp không? Điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân nào đó đó – trong các ví dụ trước, chúng ta chỉ nói về cận thị hoặc chỉ về viễn thị, nhưng điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân bị cận thị và loạn thị, hoặc viễn thị và loạn thị? Vậy với bệnh nhân đầu tiên của chúng tôi, chúng tôi cho biết thị lực xa ban đầu của họ là khoảng 20/100. Tôi đã nói rằng chúng ta có thể bắt đầu với bước nhảy -1.00, bởi vì nếu chúng ta mong đợi thị lực của chúng ở quanh mức -2.00, dựa trên bảng thị lực này, vì vậy đây là 20/120, trong khi trong ví dụ của chúng ta là 20/100, chúng ta mong đợi bệnh nhân cận thị ở mức -2.00D. Cũng có thể có độ loạn, và điều đó cũng sẽ làm giảm thị lực. Vì vậy, có thể chúng thực sự là -1.50 độ cận và -1.00 độ loạn. Nhưng bảng thị lực này tôi thấy hữu ích khi bạn đang suy nghĩ về việc giảm thị lực và tật khúc xạ tiềm ẩn có thể là gì, nếu có sự trùng khớp hoặc không khớp. Một trong những điều phổ biến nhất mà tôi nói với các sinh viên, khi chúng tôi xem xét dữ liệu khám sức khỏe trong khi ở phòng khám, là: Đơn kính mà bạn đưa ra có hợp lý không? Nó có ý nghĩa không, dựa trên thị lực của bệnh nhân? Triệu chứng hay phàn nàn của họ? Tuổi của họ? Phát hiện khách quan của họ? Vì vậy, cho dù chúng ta có soi bóng đồng tử hay khúc xạ tự động, và sau đó là khúc xạ chủ quan. Rất thường xuyên, tôi sẽ cho sinh viên vào khám. Thị lực của bệnh nhân mới bắt đầu có thể là 20/40. Và khúc xạ cuối cùng của chúng là -1.50, -0.50, trục 180, chẳng hạn.

Bây giờ, điều đó không có ý nghĩa. Nếu thị lực không kính của họ là 20/40 – đây phải là 20, thay vì 40/40, xin lỗi. Sau đó, chúng sẽ ở khoảng -0.75 độ cận. Nhưng học viên có thể đo ra nhiều độ trừ hơn. Trong trường hợp đó, học viên đã chỉnh quá độ trừ. Vì vậy, tôi thấy bảng này rất hữu ích để các bạn xem lại thường xuyên, khi suy nghĩ về thị lực ban đầu và liệu điều đó có ý nghĩa với những phát hiện về khúc xạ mà bạn sắp đưa ra. Đây là một số kinh nghiệm từ bài thuyết trình trước. Khi bạn bắt đầu quá trình đo khúc xạ, giả sử bạn cho bệnh nhân nhìn một phần của bảng thị lực, có thể bạn không chiếu toàn bộ, mà chỉ hiển thị có thể có ba hoặc bốn dòng, nếu bệnh nhân không thể đọc dòng trên cùng, chỉ cần chuyển sang chữ thử có kích lớn hơn. Và điều này có thể hữu ích hơn khi ta đo thị lực không kính. Tại thời điểm đó, ta không biết thị lực của bệnh nhân là bao nhiêu, trái ngược với khi bắt đầu chỉnh tật khúc xạ. Bởi vì tại thời điểm đó, bạn nên hiểu rõ hơn về thị lực khi tới khám của bệnh nhân. Tách biệt các dòng và các chữ cái có thể vô cùng hữu ích. Đặc biệt nếu bệnh nhân đang đọc một dòng. Nếu họ đọc sai tất cả các chữ cái, có thể khó xác định thị lực bệnh nhân. Vì vậy, tách biệt các dòng và các chữ cái có thể rất hữu ích cho bạn và cho bệnh nhân. Và nếu bạn đang cho quá nhiều kính, dù là cộng hay trừ – rất có thể là trừ nhiều hơn – nhưng thị lực của họ không được cải thiện, thì bạn muốn giảm công suất xuống mức thấp nhất có thể để đọc được dòng nhỏ nhất mà họ có thể đọc, nếu điều đó hợp lý. Vì vậy, từ phần trình bày trước, tôi đã đưa ra một ví dụ: Nếu ai đó đang đọc 20/30 và ban đầu họ đang ở mức -1.00, và bạn cho họ kính thử -1.25, họ vẫn đang đọc 20/30. -1.50, 20/30. -1.75, 20/30. Bạn đang cho họ quá độ trừ, nhưng nó không cải thiện thị lực của họ chút nào. Bạn nên quay trở lại -1.00 và chuyển sang kiểm tra độ loạn tại điểm đó. Đó là phần chúng ta đang khám. Chúng ta đã thực hiện xong quá trình đo công suất kính cầu ban đầu.

Bây giờ chúng ta đã sẵn sàng thực hiện việc tinh chỉnh kính trụ của mình. Chúng ta bắt đầu với trục trụ và để riêng một dòng trên thị lực tốt nhất có được trong quá trình kiểm tra kính cầu ban đầu làm vật tiêu. Ta đặt kính trụ chéo JCC và hướng dẫn bệnh nhân. Bạn nói với bệnh nhân: Tôi sẽ cho anh chị xem hai mặt. Bạn cho tôi biết mặt nào rõ ràng hơn, hoặc nếu chúng trông giống nhau. Tôi luôn đưa ra sự lựa chọn này trong hướng dẫn của mình. Khi chúng ta nói về tinh chỉnh kính trụ, đó là tinh chỉnh trục và công suất. Tôi sẽ điểm qua một số khó khăn mà bạn có thể gặp phải và cần xử trí khi bạn đang thực hiện tinh chỉnh trục và sau đó là tinh chỉnh công suất. Có những điểm tương đồng giữa cả hai và chúng cũng có thể được xử trí tương tự. Đầu tiên là: Khi chúng ta đang nói về việc tinh chỉnh trục, trường hộp bệnh nhân đưa ra các lựa chọn không nhất quán. Giả sử bạn đang để trục 180 cho bệnh nhân, cho họ hai lựa chọn, họ chọn 1 và họ chọn qua lại giữa trục 180 và 165 chẳng hạn. Vậy bạn sẽ làm gì? Bệnh nhân rõ ràng không thể hiện sự ưu tiên cho vị trí nào. Bạn muốn chắc chắn rằng bạn làm đúng. Chỉ cần chọn một tại điểm này. Bạn chỉ cần chọn một và sau đó chuyển sang tinh chỉnh kính cầu, tinh chỉnh công suất. Bạn có thể chọn một – tùy thuộc vào độ lớn của một dải trục mà chúng ta đang nói đến, vì vậy, đối với ví dụ về 180 và 165, bạn có thể chọn 180, bạn có thể chọn 165, bạn có thể chọn trục ở giữa, nhưng ở đây – đây là phần quan trọng nhất cần nhớ – công suất kính trục càng cao thì việc xác định trục càng chính xác. Vì vậy, chẳng hạn, nếu bệnh nhân có 3.00 D độ trụ, thì bạn không thể chỉ chọn một trục. Bạn thực sự cần bệnh nhân chỉ ra cho bạn theo trục mà họ yêu thích. Trong tất cả các trường hợp, bệnh nhân sẽ nhạy cảm hơn nhiều với sự thay đổi trục khi có công suất loạn cao hơn.

Với độ trụ thấp hơn, giả sử nửa D hoặc thậm chí một D, bệnh nhân có thể không nhạy cảm lắm. Và do vậy, nếu bạn ở trong một khoảng, bạn có thể chọn một trục nào đó ở giữa. Vì vậy, trong ví dụ của chúng tôi ở đây, tôi đã nói rằng bệnh nhân của chúng tôi đang lựa chọn qua lại giữa 180 và 165. Ta sẽ chọn 170 hoặc 175, sau đó chuyển sang kiểm tra công suất. Đây là câu hỏi thứ hai của chúng tôi. Trong quá trình tinh chỉnh trục trụ mà chúng ta vừa nói đến, bệnh nhân tiếp tục lựa chọn qua lại giữa trục 80 và trục 85. Ở đây, chúng ta đang nói về sự khác biệt 5 độ. Vậy bạn nên chọn trục nào, trước khi chuyển sang phần tinh chỉnh công suất? Điều này hơi khác một chút so với câu hỏi trước, khi chúng tôi thay đổi trục trong khoảng 15 độ. Đây là một câu hỏi hơi khó, bởi vì thực sự chỉ có một trong số những câu trả lời này là sai. Vì vậy, hầu hết các bạn đã chọn 83, và điều đó hoàn toàn phù hợp với những gì tôi vừa nói, bạn có thể chọn trục nào đó ở giữa và sau đó tiếp tục. Tuy nhiên, chúng ta chỉ nói về 5 độ ở đây. 80 hoặc 85. Vì vậy, bạn có thể chọn bất kỳ cái nào trong số này. Bạn có thể đặt nó ở trục 80, 83 hoặc 85. Thực sự lựa chọn duy nhất ở đây không hoàn toàn hợp lý là đặt nó ở trục 90. Rõ ràng là bệnh nhân ưa thích từ 80 đến 85. Vì vậy, để đặt nó ở trục 90 sẽ không có lý. Nhưng đặt nó ở trục 80, 83 hoặc 85 đều là những lựa chọn đúng. Nếu chúng tôi vẫn đang trong quá trình tinh chỉnh trục của mình, nhưng bệnh nhân, giả sử, luôn chọn cùng một số, vì vậy chúng tôi hỏi họ: Một hay hai? Một. Ba hoặc bốn? Ba. Một hoặc hai? Một. Ba hoặc bốn? Ba. Vì vậy, họ luôn chọn cùng một phương án. Và nếu bạn không sử dụng ba hoặc bốn, một hoặc hai… thì có tốt hơn không? Và bệnh nhân nói một. Một hoặc hai? Bệnh nhân chọn một. Vậy những gì bạn có thể cần làm – chắc chắn bạn chỉ có thể thay đổi lựa chọn của mình. Bởi vì bạn biết những gì bạn đang cho bệnh nhân lựa chọn là một so với hai và nếu họ luôn chọn một, thì bạn có thể cho họ lựa chọn ngược lại và xem liệu họ có còn chọn một hay không. Nhưng một trong những điều bạn cũng có thể làm – bởi vì đôi khi việc chọn một số trong khi hướng dẫn bệnh nhân có thể gây khó khăn cho bệnh nhân.

Vậy, trong trường hợp này, bạn có thể muốn thay đổi hướng dẫn của mình. Thay vì hỏi cái nào tốt hơn, một hoặc hai, bạn có thể nói: Ở đây có tốt hơn không? Hay ở đây? Và điều này có thể hơi khó hiểu. Vì vậy, bạn phải cẩn thận với điều này. Bởi vì bạn đang gọi cả hai lựa chọn là “ở đây”. Nhưng một số câu trả lời phổ biến mà bệnh nhân sẽ nói nếu bạn hỏi… “Ở đây hay ở đây tốt hơn?” Bệnh nhân có thể nói “cái này”, và họ có nghĩa là lựa chọn thứ hai, hoặc “cái kia”, và họ có nghĩa là lựa chọn đầu tiên. Hoặc bạn cũng có thể nói: Tôi sẽ cho bạn lựa chọn. Đây là một sự lựa chọn. Tìm hiểu xem nó trông như thế nào. Hãy nhìn vào tất cả các chữ cái trên dòng. Và bây giờ tôi sẽ chỉ cho bạn một lựa chọn khác. Nhìn mặt này rõ hơn hay mờ hơn? Vì vậy, họ đang so sánh hai lần nữa, nhưng bạn đang sử dụng số một làm tham chiếu, cho họ thời gian để thực sự hiểu mọi thứ đang như thế nào thông qua lần xem đó. Và sau đó chuyển sang cái thứ hai, và hỏi: Cái thứ hai rõ hơn hay mờ hơn hơn, so với cái đầu tiên? của anh ấy mất nhiều thời gian hơn một chút. Tùy chọn thứ ba này ở đây. Vì vậy, bạn muốn ghi nhớ điều đó, tùy thuộc vào thời gian thực hiện quy trình. Và mức độ quyết định hay thiếu quyết đoán của bệnh nhân trong quá trình thực hiện. Kinh nghiệm này áp dụng cho cả việc tinh chỉnh trục và công suất – hãy luôn luôn cân nhắc thêm phần này vào phần giải thích của bạn. Nói với bệnh nhân: Cả hai lần xem đều có thể bị mờ, và điều đó không sao. Nhưng giữa hai mặt này, mặt nào rõ hơn? Hay chúng trông giống nhau? Bởi vì đôi khi bệnh nhân có thể không muốn trả lời, hoặc có thể không hiểu chính xác cách trả lời, vì cả hai đều nhìn mờ và họ nghĩ…

Chà, không có mặt nào rõ hơn. Cả hai đều mờ. Vì vậy, nếu bạn nói với bệnh nhân trước cả hai mắt đều có thể mờ, nhưng sẽ có một mặt tốt hơn mặt kia, hoặc giống nhau, điều đó có thể giúp đưa ra một số tình huống và giải thích cho bệnh nhân về những gì có thể xảy ra. Cuối cùng, đối với việc tinh chỉnh trục, đôi khi bệnh nhân có thể chỉ cho bạn những lựa chọn nhất quán để tiếp tục xoay trục. Họ khiến ta xoay kính lòng vòng. Rõ ràng là họ không chọn rõ ràng một trục, hoặc một khoảng trục nhỏ. Đây là điều mà tôi nhận thấy rằng các học viên của mình trong phòng khám đã mất rất nhiều thời gian. Bởi vì họ đang để bệnh nhân khiến họ đo lòng vòng, và bạn sẽ mất rất nhiều thời gian trong trường hợp đó. Vì vậy, nếu tình huống này xảy ra, điều này cho thấy rằng bệnh nhân không nhạy cảm lắm với sự thay đổi trục. Vậy những gì bạn có thể làm chỉ là chọn một trục và chuyển sang tinh chỉnh công suất. Làm thế nào để bạn chọn một trong những trục đó? Nếu bệnh nhân không có ưu tiên từ 0 đến 180, hãy xem xét thông tin khách quan mà bạn có, từ soi bóng đồng tử hoặc khúc xạ tự động, hoặc thông tin đo độ kính thể trước đó. Ví dụ: nếu soi bóng đồng tử chỉ ra trục là 180, hãy chọn 180 hoặc một cái gì đó gần với nó, sau đó chuyển sang tinh chỉnh công suất. Bạn cần quay lại trục vào một lúc nào đó, nhưng điều này là để bạn có thể tiếp tục thực hiện quy trình, bạn không bị sa lầy và mất nhiều thời gian cho phần này. Việc này cho thấy rằng bệnh nhân có thể không nhạy cảm với sự thay đổi trục. Bạn cũng có thể yêu cầu bệnh nhân tự xoay trục. Nhìn từ sau máy phoropter, bệnh nhân chỉ cần đưa tay tới vị trí này và xoay nó. Bạn có thể đặt tay của họ trên vòng xoay trục. Nói không sao, xoay cái này xung quanh và dừng khi thấy rõ nhất.

Đây không phải là việc tôi làm thường xuyên, nhưng chắc chắn là việc tôi thường thực hiện, tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân và mức độ nhạy cảm của họ với những thay đổi trục và độ mờ liên quan đến những thay đổi trục đó. Vì vậy, bây giờ nếu chúng ta chuyển sang tinh chỉnh công suất, bạn sẽ nhận thấy rằng hai thách thức phổ biến đầu tiên giống như những gì tôi đã nói về trục. Và điều thứ ba hơi khác một chút. Một lần nữa, bệnh nhân lại không nhất quán. Có thể xoay đi xoay lại vài mặt. Bệnh nhân chọn các chấm trắng, sau đó họ chọn các chấm đỏ. Một lần nữa, chỉ cần chọn một và chuyển sang kiểm tra kính cầu thứ hai. Vì vậy, nếu bệnh nhân của chúng tôi trong quá trình tinh chỉnh công suất trụ liên tục qua lại giữa -1.25 và -1.00, bạn nên chọn công suất nào? Được rồi. Vì vậy, 89% bạn chọn -1.00. Tuyệt vời. Và 8% các bạn chọn -1.25. Đại đa số nói -1.00 hoặc -1.25. Tôi đồng ý. Một trong những lựa chọn đều có thể đúng. Một số bạn chọn -0.75. Điều đó không hẳn là không chính xác, nhưng nếu bệnh nhân rõ ràng thích -1.00 và -1.25, thì -0.75 nằm ngoài phạm vi đó một chút, công suất này hơi thấp. -1.00 là câu trả lời phổ biến nhất ở đây. Thông thường, nếu bệnh nhân đang lựa chọn giữa hai công suất, ta cần chọn công suất thấp hơn, chúng tôi sẽ không kê đơn kính cao hơn mức cần thiết cho họ. Vì vậy, bạn có thể, một lần nữa, chỉ cần chọn -1.00, sau đó chuyển sang kiểm tra kính cầu thứ hai và bạn luôn có thể tinh chỉnh thêm xem ta cần -1.00 hay -1.25, sau khi bạn đã kết thúc JCC. Tuyệt vời. Vậy, một lần nữa, tương tự như tinh chỉnh trục, nếu bệnh nhân liên tục chọn cùng một số, với tư cách là người khám, ta có thể thay đổi mặt mà ta gọi là số một với mặt ta gọi là số hai.

Để xem liệu bệnh nhân có nhất quán trong các lần trả lời của họ hay không. Nhưng một trong những điều bạn có thể làm là thay đổi hướng dẫn của mình. Vậy, một lần nữa, thay vì nói: Nó tốt hơn, một hoặc hai? Bạn có thể nói là mặt nào rơ hơn, mặt này hay mặt kia? Bệnh nhân có thể nói mặt này hoặc mặt kia, và đó là cách họ trả lời. Thay vì phải chọn giữa hai số, họ vẫn đang so sánh hai mặt. Đó là một sự khác biệt nhỏ, nhưng một số bệnh nhân nhận thấy dễ hơn những bệnh nhân khác. Và điều thứ ba bạn có thể nói: Đây là một mặt. Bạn nhìn thấy như thế nào. Hãy nhìn vào tất cả các chữ cái khác nhau trên dòng. Bây giờ tôi sẽ chỉ cho bạn một mặt khác. Cái này rõ hơn hay mờ hơn? Và lần nữa, đây là kiểu hướng dẫn thứ ba mà bạn có thể thực hiện, tuy có thể sẽ lâu hơn một chút. Nhưng lần nữa, đây là điều mà bạn có thể chọn, dựa trên cách bệnh nhân phản hồi với hướng dẫn của bạn. Cách thứ ba khác hơn một chút đối với việc tinh chỉnh công suất là ở đây bệnh nhân tiếp tục chọn công suất trừ nhiều hơn. Họ nói: Đây là một mặt. Tôi muốn mặt này. Bạn tăng loạn lên, họ vẫn muốn các chấm đỏ. Một lần nữa, họ muốn phương án này. Vì vậy, khi bạn đang xem xét từng bước, họ tiếp tục nói rằng họ muốn có nhiều công suất trụ hơn. Tăng công suất, tăng công suất, tăng công suất. Bạn có tiếp tục tăng công suất cho họ không? Đó là câu hỏi của chúng ta. Đáp án là có thể hoặc không. Nó còn tùy. Vậy, bạn muốn xem xét thông tin trước đây của bạn là gì. Điều đó có thể phụ thuộc với kết quả bạn đã có đến điểm này. Những phát hiện soi bóng đồng tử là gì? Đo khúc xạ tự động là gì, đo độ kính là gì? Độ trụ đo được trong khúc xạ khách quan? Không nhất thiết phải có sự khác biệt lớn giữa khúc xạ khách quan và khúc xạ chủ quan. Vậy thì bạn phải đặt câu hỏi: Tại sao họ lại thích tăng công suất như vậy? Có vấn đề gì với việc tinh chỉnh kính cầu ban đầu không? Có vấn đề gì với việc xác định trục không? Và bệnh nhân có thực sự cần tất cả những công suất trừ mà họ có vẻ thích hơn không?

Và sau đó, bạn cũng muốn xem xét thị lực của bệnh nhân. Thị lực của họ, từ lần kiểm tra kính cầu ban đầu. Vì vậy, việc kiểm tra kính cầu ban đầu càng tốt, thì những điều chỉnh mà bạn có thể cần thực hiện đối với việc tinh chỉnh kính trụ càng nhỏ. Và sau đó chọn một công suất dựa trên thị lực đó. Vì vậy, nếu sau khi kiểm tra kính cầu ban đầu, thị lực của bệnh nhân là 20/30 và bạn tiếp tục, và bệnh nhân cứ muốn tăng công suất trừ nhiều hơn nữa, nhiều hơn những gì họ thích trước đó, thì bạn phải đặt câu hỏi: Tôi không nghĩ rằng họ thực sự cần công suất cao thế này, bởi vì nếu thị lực của họ đã là 20/30 khi bắt đầu, chúng ta không cần thêm nhiều công suất trụ để cải thiện thị lực của họ lên 20/20. Vì vậy, một trong những điều bạn có thể làm ở đây là loại bỏ kính trụ chéo Jackson (JCC) hoàn toàn, không cho họ những lựa chọn đó, một hoặc hai, nữa. Và sau đó chỉ cho họ một số tùy chọn mà không có kính trụ chéo. Vì vậy, nếu bệnh nhân đang chọn, giả sử, lên đến 2 D loạn và có thể họ bắt đầu với 1 D, những gì bạn có thể làm là bây giờ, sau khi bỏ kính trụ chéo, chỉ cần cho họ xem công suất -1 loạn, và bạn thậm chí có thể kiểm tra thị lực của họ tại thời điểm này, hoặc chỉ cần hỏi họ, hiển thị cùng một dòng mà bạn đã chỉ cho họ, nó trông như thế nào ở đây với -1? Và sau đó chuyển đổi và hiển thị chúng bằng -2. Họ có nhận thấy sự khác biệt nào không? Và sau đó quyết định dựa trên những phản hồi này. Các lựa chọn mà bạn đưa ra phải dựa trên sự kết hợp của đo khách quan, cộng với thị lực của bệnh nhân sau khi kiểm tra kính cầu ban đầu. Vậy sau đây là câu hỏi cuối cùng của chúng tôi. Nếu bạn đang thực hiện quá trình này, sau khi kiểm tra kính cầu ban đầu, đây là kết quả khúc xạ mà bạn nhận được. Thị lực của bệnh nhân là 20/30. Trong quá trình kiểm tra công suất trụ, bệnh nhân chọn công suất trừ nhiều hơn. Trừ nhiều hơn, trừ nhiều hơn, trừ nhiều hơn. Và bạn có được công suất này. -2,50. Vậy bạn quyết định loại bỏ kính trụ chéo. Và tiến hành quy trình từ đó. Vậy bạn nên cho bệnh nhân thấy công suất nào trước? Bạn nên cho bệnh nhân xem để bắt đầu với công suất kính trụ nào? Vì vậy, chúng ta biết rằng với công suất trụ -0.50, thị lực của chúng là 20/30. Vì vậy, chúng tôi có thể sẽ cần một số điều chỉnh kính trụ bổ sung. Vậy bạn có thể bắt đầu từ đâu? Được rồi. Vì vậy, đa số các bạn nói -1. Tuyệt vời. Đó cũng là những gì tôi đã nói. Vì vậy, bạn có thể nhận thấy rằng với rất nhiều câu hỏi mà tôi đang hỏi, đôi khi tôi sẽ đưa ra một câu trả lời như những gì tôi muốn giới thiệu và những lần khác, có nhiều lựa chọn.

Đó cũng là những gì tôi đã nói. Vì vậy, bạn có thể nhận thấy rằng với rất nhiều câu hỏi mà tôi đang hỏi, đôi khi tôi sẽ đưa ra một câu trả lời như những gì tôi muốn giới thiệu và những lần khác, có nhiều lựa chọn. Đây là một trong những ví dụ mà tôi có thể sẽ bắt đầu với -1.00D. Một số bạn có thể bắt đầu với -0.75D chẳng hạn.

Điều đó cũng hoàn toàn ổn. Tôi nghĩ bắt đầu với công suất thấp hơn là điều cần rút ra từ câu hỏi này. Trong trường hợp này, chúng ta nên nghi ngờ rằng bệnh nhân không cần một công suất trụ cao, ngoài những gì chúng ta thấy. Vậy nếu bạn bắt đầu với -1.50D hoặc -2.00D, có thể bạn đã bắt đầu với một công suất trụ cao hơn mức mà bệnh nhân thực sự cần. Vậy bạn có thể bắt đầu với… Bạn thậm chí có thể bắt đầu với -0.50D và bắt đầu từ đó. Nhưng bản thân tôi có lẽ sẽ không bắt đầu với công suất cao hơn -1.00D tại thời điểm này trong quá trình khám. Vì vậy, nếu bệnh nhân tiếp tục chọn nó, bạn sẽ thêm công suất trụ vào. Điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân không chấp nhận kính trụ?

Khi họ từ chối tất cả các kính trụ trong quá trình khám. Và bây giờ việc này khiến thị lực của họ bị giảm. Điều này khiến họ bị nhìn mờ. Vì vậy, bây giờ điều đó có thể cho bạn biết rằng họ cần chỉnh kính, nhưng họ không chấp nhận nó. Đôi khi chỉ với JCC và sự lựa chọn giữa hai điều đó, bệnh nhân đưa ra câu trả lời không phù hợp với những gì họ thực sự cần. Vì vậy, trong trường hợp này, một lần nữa, tôi sẽ loại bỏ JCC ra và cho họ thấy những thay đổi của kính trụ, chỉ bằng cách nhìn vào bảng thị lực. Và không cho họ lựa chọn 1 và 2 thông qua JCC.

Vì vậy, nếu tôi tìm thấy 1.00D loạn thị khi soi bóng đồng tử và họ lại không chấp nhận nó, thì trong quá trình tinh chỉnh độ cầu, trục trụ, và công suất, tôi sẽ cho họ đọc lại bảng thị lực khi không dùng JCC và để cho học thấy sự khác biệt khi có và không có kính trụ -1.00.

Bởi tôi nghĩ rằng họ sẽ cần chỉnh -1.00D loạn thị, vì vậy tôi sẽ loại bỏ JCC, và để họ cho họ thấy sự khác biệt, và đôi khi loại bỏ JCC sẽ đơn giản hóa các lựa chọn hơn một chút cho bệnh nhân, và sau đó bạn có thể điều chỉnh dựa trên phản hồi của họ. Nếu bạn không tìm thấy loạn thị một cách khách quan, nhưng bạn nghĩ rằng bệnh nhân có thể cần một số điều chỉnh cho loạn thị, bạn có thể thực hiện kiểm tra độ loạn thị.

Vì vậy, bạn sẽ để JCC với hướng đánh giá đầu tiên. Vì vậy, các chấm của chúng tôi thẳng hàng với trục trụ. Và bắt đầu với trục ở 180. Và bạn hỏi bệnh nhân: Bạn thích cái này hay cái này? Một hoặc hai. Và nếu họ chọn các chấm trắng, thì bạn xoay trục đến 135. Ở đây bạn đang kiểm tra các đường kinh tuyến chính.
Và bạn đưa cho họ những lựa chọn giống nhau. Có phải mặt ba hay mặt bốn rõ hơn? Và giả sử họ chọn bốn. Vì vậy, họ đang từ chối công suất trụ. Sau đó, bạn sẽ di chuyển trục của mình đến 90, đưa cho họ những lựa chọn tương tự. Nếu họ từ chối kính trụ một lần nữa, bằng cách chọn các chấm trắng theo hướng 90 độ, sau đó bạn sẽ xoay trục một lần nữa đến 45.

Vậy, đây là cách để kiểm tra tất cả các kinh tuyến chính, để xem liệu bệnh nhân có đáp ứng đối với kính trụ không, trong bất kỳ trục nào, hướng nào trong số đó. Giả sử – trong ví dụ tôi vừa đưa ra, bệnh nhân đã từ chối – vì vậy họ chọn các chấm trắng trong mỗi hướng đó. Và giả sử bệnh nhân tỏ ra thích kính trụ hơn. Bạn chỉ cho họ các lựa chọn tại trục 135. Bạn cho họ thấy các chấm đỏ và sau đó là các chấm trắng. Lựa chọn một và lựa chọn hai. Và giả sử họ chọn một, họ chọn các chấm màu đỏ ở đây. Và điều đó có nghĩa là họ muốn có sự điều chỉnh bằng kính trụ ở đây.
Và những gì bạn sẽ làm bây giờ là chuyển JCC sang hướng trục. Và thêm một nửa công suất trụ.

Một kinh nghiệm nữa ở đây, chúng ta không có nhiều thời gian để tìm hiểu về công suất cầu tương đương, nhưng bạn muốn đảm bảo rằng trong suốt quá trình, bạn vẫn giữ được công suất cầu tương đương. Có nghĩa là: Cứ mỗi nửa D của công suất loạn thị mà bạn thay đổi, vì vậy, trong trường hợp này, chúng tôi đã thêm một nửa D của công suất trụ và chúng tôi phải cộng thêm một phần tư D vào công suất cầu.Vậy chúng tôi đang giữ nguyên độ cầu tương đương.

Và sau đó, bạn sẽ chỉ chuyển qua phần còn lại của quy trình, giống như bạn thường làm, với sự tinh chỉnh trục và độ loạn thị của bạn. Nếu bạn gặp khó khăn trong quá trình đo khúc xạ, giả sử phản ứng của bệnh nhân không mang tính quyết định hoặc họ đưa ra cho bạn những lựa chọn không nhất quán và bạn đang cố gắng hết sức có thể để khắc phục vấn đề đó, nhưng bạn vẫn chưa cảm thấy tự tin lắm, đến cuối khám nghiệm thì nên cho đi lại với kính thử. Vì vậy, hãy đưa những gì bạn nghĩ rằng bạn có thể quyết định từ kính thử và thực hiện một số thay đổi từ đó.

Để mô phỏng một trường hợp thực tế hơn. Đưa bệnh nhân ra khỏi thiết bị phoropter, và cho họ thử với kính gọng đơn kính mà bạn định kê. Cuối cùng là các vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải mà họ có thể cung cấp cho bạn, trong khúc xạ chủ quan. Và những cách để điều chỉnh kỹ thuật và sự hướng dẫn của bạn, dựa trên những vấn đề này của bệnh nhân. Điều này mất thêm một chút thời gian. Đây là một khám nghiệm chủ quan. Trong quá trình này, bạn vừa phải kết hợp kiến thức chuyên môn với các kỹ năng, đặc biệt là kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. Ví dụ: Trong quá trình thử kính cầu có kết quả tốt, tuy nhiên, vẫn có trường hợp bệnh nhân của bạn do dự, vì họ không chắc chắn với các sự lựa chọn, họ cảm thấy cả hai đều có vẻ kém đi với họ. Có sự lựa chọn nào tốt hơn những sự lựa chọn còn lại không? Hay chúng giống nhau? Và bạn có thể trấn an bệnh nhân rằng cả hai lựa chọn có thể mờ tuy nhiên các lựa chọn này đều ổn. Đây chính là những điều mà tôi muốn nói với bạn sau khi tiến hành các phần còn lại của khám nghiệm. Và đây là kinh nghiệm mà bạn có thể cần để thay đổi cách hướng dẫn bệnh nhân của bạn, hoặc cách trấn an bệnh nhân.

Chúng tôi sẽ tiếp tục các khám nghiệm tiếp theo. Một số bệnh nhân có thể rất do dự, bởi vì họ không muốn đưa ra lựa chọn sai lầm. Họ lo lắng rằng bác sĩ có thể thực hiện sai trong một số quá trình và kê sai đơn kính. Sẽ có một số bệnh nhân nhạy cảm khi bị mờ, và một số bệnh nhân không nhạy cảm lắm. Những người nhạy cảm – họ cảm thấy bản thân có khả năng chịu đựng việc nhìn mờ tốt hơn và họ không lo lắng về việc đó. Với sự chênh lệch khi thay đổi trục 5 độ, nhóm bệnh nhân này có thể chịu đựng được. Nhưng đối với những bệnh nhân rất nhạy cảm với việc nhìn mờ, khi bạn có thực hiện một số điều chỉnh nhỏ trong quá trình khám thì họ có thể nhận ra và cảm thấy không thoải mái với sự chênh lệch này. Vì vậy, bạn phải rất cẩn thận, trong quá trình đo khúc xạ, mỗi bước đều phải hỏi ý kiến của bệnh nhân.

Thực hiện từng bước nhảy 0.25D, chắc chắn không lớn hơn việc thay đổi trục 15 độ và đặt câu hỏi khi bạn triển khai và bạn giải thích cho bệnh nhân những gì bạn đang làm. Tôi sẽ xoay kính một chút, và hãy cho tôi biết nếu bạn nhận thấy bất kỳ sự khác biệt. Tôi sẽ thay đổi cái kính này một công suất rất nhỏ, và bạn cho tôi biết nếu nó trở nên mờ hơn hay rõ hơn. Một lần nữa, những điều này có thể mất nhiều thời gian một chút, nhưng bạn phải nhận thức được những bệnh nhân rất nhạy cảm với việc phải nhìn mờ. Nếu một bệnh nhân gặp khó khăn khi đọc các chữ cái nhỏ hơn, giả sử họ đọc dòng 20/30, nhưng sau đó khi bạn chỉ đến dòng 20/25, họ rất do dự, có thể họ sẽ đọc rất chậm và đọc số hay chữ cái mà họ đoán, và sau đó bạn chỉ dòng 20/20, và họ ngừng đọc. Vì vậy, có thể là tất cả các chữ cái là quá nhỏ. Nhưng có thể là họ đoán bừa, và vì vậy họ không muốn đọc dòng nào hơn là đoán, và trong trường hợp này, tôi sẽ khuyến khích bệnh nhân của mình. Bạn có thể đọc bất kỳ chữ cái nào trên dòng này không? Bạn có thể đoán. Hãy khuyến khích bệnh nhân của bạn.

Tôi nhận thấy rất nhiều lần, khi tôi làm việc với các sinh viên của mình, họ nói: Đây là thị lực tốt nhất của bệnh nhân. Và sau đó tôi sẽ đến, và khuyến khích họ theo cách đó. Sẽ chẳng có vấn đề gì nếu bạn đoán. Hãy đưa dự đoán tốt nhất của bạn. Cố gắng lên. Và sau đó thường xuyên hơn, bệnh nhân sẽ có thể đọc nhiều chữ cái hơn họ nghĩ. Và cuối cùng ở đây, đôi khi bệnh nhân sẽ đưa ra những câu trả lời bằng cách mô tả. Vì vậy, thay vì nói rõ ràng: Tôi thích một hoặc tôi thích hai, bệnh nhân có thể nói: Bạn biết đấy, một cái trông ngắn hơn và rộng hơn. Nhưng cái thứ hai trông cao hơn và mỏng hơn. Vì vậy, tôi với tư cách là người khám không biết chính xác phải làm gì với thông tin đó. Vì vậy, tôi sẽ chỉ hỏi: Ngắn hơn và rộng hơn có tốt hơn không? Hay cao hơn và mỏng hơn? Nếu bạn phải chọn một trong số này, bạn sẽ chọn cái nào? Bởi vì từ mô tả của họ, tôi không biết họ thích cái nào hơn. Hoặc mà họ coi là tốt hơn. Vì vậy, tôi sẽ chỉ trực tiếp hỏi: Bạn có nghĩ rằng đây là tốt hơn? Hay bạn nghĩ rằng điều này là tốt hơn? Và vì vậy, cố gắng, một lần nữa, điều chỉnh hướng của bạn để làm rõ ý nghĩa thực sự của bệnh nhân, với các phản hồi mà họ đang đưa ra. Và điều này sau đó sẽ giúp bạn đưa ra quyết định của mình, trải qua quá trình khúc xạ từng bước đó. Trên hết, điều quan trọng nhất là phải kiên nhẫn. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật, khuyến khích bệnh nhân. Nói với họ rằng không sao bạn hãy đoán. Hãy thử một dòng nhỏ hơn. Và cố gắng đơn giản hóa cách chỉ dẫn của bạn càng nhiều càng tốt. Cố gắng không giả định bất cứ điều gì. Nếu bệnh nhân mô tả những gì họ đang nhìn thấy, đừng cho rằng điều gì là tốt hơn. Bởi vì điều đó có thể không tốt hơn theo quan điểm của bệnh nhân. Vì vậy, đơn giản, bạn có thể có những hướng dẫn, và đặt câu hỏi làm rõ để điều chỉnh cách chỉ dẫn của bạn, khi bạn làm theo có thể giúp tránh hiểu lầm về lâu dài. Và thế thôi! Vì vậy, cảm ơn bạn rất nhiều. Và sau đây tôi sẽ trả lời một số câu hỏi của các bạn.

>> Tuyệt vời. Cảm ơn tiến sĩ Russo. Cho đến nay, chúng tôi có khoảng 10 câu hỏi. Bạn có muốn mở phần câu hỏi và giải đáp (Q and A) không?

Tiến sĩ Russo: Được rồi. Được rồi… Câu hỏi đầu tiên là: Bạn thường viết số đo của loạn thị như thế nào, trụ (+) hay trụ (-), và tại sao? Vì vậy, đây là một câu hỏi hay. Từ trước đến nay, tôi luôn viết là trụ (-), và đó là cách tôi được dạy ở trường. Tôi tin rằng nó có liên quan đến việc kiểm soát điều tiết. Nhưng tôi sẽ phải thực sự kiểm tra về điều đó. Vì vậy, sở thích của tôi là trụ (-), nhưng đó hoàn toàn là từ quan điểm quen thuộc, bởi vì tôi chưa bao giờ làm việc với trụ (+). Một số phòng khám mắt mà ở đó có các đồng nghiệp của tôi và sinh viên đã làm việc và đã sử dụng trụ (+). Vì vậy, theo thói quen của tôi, tôi sẽ chọn trụ (-). Nhưng đó là bởi vì tôi chỉ làm việc với trụ (-).

Vào phần cuối khúc xạ chủ quan, trong trạng thái cân bằng hai mắt, người ta có thể cân bằng công suất kính trụ trước khi cân bằng độ cầu của mắt không? Vì vậy, tôi nghĩ rằng câu hỏi này cần được hỏi tiếp: Trong quá trình thử, một khi bạn đã kiểm tra độ cầu của mắt, độ trụ, trục và tinh chỉnh công suất, kiểm tra độ cầu của mắt lần thứ hai, có thể, và sau đó là kiểm tra (+) / (-) 0.50D, thì bạn có thể làm cân bằng hai mắt? Vậy, thông thường, khi bạn cân bằng hai mắt, bạn không nên tập trung đặc biệt đến việc cân bằng cụ thể công suất kính trụ. Tại thời điểm đó, toàn bộ quy trình chỉ tập trung vào công suất kính cầu. Vậy tất cả mọi thứ theo số đo của loạn thị nên được thực hiện trong quá trình tinh chỉnh trục và công suất, và sau đó bạn không thực sự thay đổi số đo loạn thị một lần nữa, trừ khi bạn đang làm một trong những điều khắc phục sự cố mà tôi đã nói, ở đó bạn loại bỏ JCC và thực hiện một số thay đổi. Nhưng khi bạn đang thực hiện cân bằng hai mắt, bạn chỉ thực hiện điều chỉnh độ tại thời điểm đó.

Câu hỏi đặt ra là: Sử dụng kính lỗ chính xác đến mức nào? Tôi không chắc chắn về độ chính xác của câu hỏi. Nếu điều đó có nghĩa là… Làm thế nào một cách chính xác để thị lực được tốt nhất? Tôi không thể nói dứt khoát, ngoài những gì tôi đã giải thích khi bắt đầu bài giảng, đó là: Nó cung cấp cho bạn một ước tính về thị lực được điều chỉnh tốt nhất của bạn nên là gì. Vì vậy, nó có thể không chính xác. Vì vậy, nếu thị lực qua kính lỗ của bạn là 20/25, nhưng bạn chỉ có thể giúp cho bệnh nhân đến 20/30, điều đó xảy ra rất phổ biến, vì vậy nó sẽ không chính xác, nhưng tôi nghĩ rằng kính lỗ sẽ phát huy tối đa chức năng của nó. Vậy có được cải thiện đối với bệnh nhân không? Có phải qua lỗ thị lực giống nhau? Hay kém hơn? Và điều đó thực sự có nghĩa là để giúp bạn tìm ra: Bạn có nghĩ rằng có một số lý do bệnh mắt làm giảm thị lực? Hay chúng ta nghĩ rằng nó liên quan đến tật khúc xạ không được chỉnh kính?

Câu hỏi tiếp theo là: Tỷ số AC/A có tác dụng như thế nào trong khúc xạ chủ quan? Vì vậy, tôi không hoàn toàn chắc chắn, nó có nghĩa là bạn tận dụng chức năng của nó trong khúc xạ chủ quan. Vì vậy, tôi nghĩ điều đầu tiên là: Bạn cần phải có một khúc xạ chủ quan đáng tin cậy trước tiên. Trước khi bạn chuyển sang bất kỳ quy trình đo AC/A nào hoặc bất kỳ khám nghiệm đo thị giác hai mắt nào. Bởi vì nếu khúc xạ chủ quan của bạn, hoặc đơn kính mà bạn kê bị sai, thì điều đó có thể ảnh hưởng đến phần thông tin còn lại mà bạn đang đo. Bởi vì nó ảnh hưởng đến hai mắt và hệ thống điều tiết. Vì vậy, bạn sẽ cần phải thực hiện khúc xạ chủ quan, trước khi bạn chuyển sang tỷ số AC/A. Và đo tỷ số AC/A thường là vì lý do khác. Việc này liên quan nhiều hơn đến thị giác hai mắt và đo điều tiết, để xem liệu nó có tương quan với các triệu chứng của bệnh nhân hay không, nếu bạn đang nghĩ về các bài tập hoặc kê lăng kính. Liệu kính lỗ có cho ta một giá trị ước lượng của công suất cầu? Điều này quay trở lại một câu hỏi tương tự. Nó có thể không chính xác. Cùng một ví dụ mà tôi đã đưa ra trước đó. Nếu thị lực qua kính lỗ là 20/25, đó là một ước tính. Vì vậy, nếu thị lực được điều chỉnh tốt nhất của bệnh nhân là 20/30, nó tương đối gần. Và không sao đâu. Nhưng nó có thể không chính xác. Vì vậy, tôi nghĩ rằng những gì bạn muốn có được một cảm giác là: Thị lực có được cải thiện không? Kính lỗ có làm tăng thị lực hay không? Và sau đó xem xét kết quả đó. Nhưng nó có thể không chính xác. Đôi khi có thể có một sự không khớp. Nhưng nó không phải là một sự khác biệt quá lớn. Vì vậy, nếu thị lực của bệnh nhân là 20/25 và bạn chỉ có thể đưa họ đến 20/50, điều gì đó không có ý nghĩa ở đây. Với sự điều chỉnh, nó sẽ cải thiện tốt hơn thế. Có thể không chính xác nhưng 20/25 là khá gần. Một lần nữa, điều này cần được xem xét. Thị lực của bệnh nhân là bao nhiêu khi họ chỉ đọc được được một phần của một dòng thị lực? Vì vậy, quy tắc mà tôi thường sử dụng là: Nếu họ nhận ra được một nửa số chữ cái trên dòng một cách chính xác, thì họ sẽ cảm thấy hài lòng. Vì vậy, nếu thậm chí có sáu chữ cái trên một dòng, nếu họ đọc được ba trong số đó, và thị lực của họ là dòng đó. Nếu có năm chữ cái trên một dòng, một lần nữa, nếu họ nhìn được ba chữ, thì dòng đó chính là thị lực của họ. Nếu họ nhìn được ba chữ cái trên dòng 20/25 chính xác, nó sẽ là 20/25, có thể là -2. Nếu họ chỉ đọc được hai chữ cái ngay trên dòng 20/25, thì tôi sẽ ghi lại là 20/30 +2.

Bảng quạt loạn thị có thể giúp điều chỉnh trục loạn trong trường hợp không rõ ràng không? Vâng, tất nhiên. Vì mục đích và phạm vi của bài giảng này, dựa trên lượng thời gian chúng tôi có, tôi đã không thể giảng hết các vấn đề về bảng quạt loạn thị. Ngoài ra tôi cũng không giảng kính khe. Có một vài kỹ thuật bạn có thể sử dụng. Nếu bạn phân vân, tôi khuyên bạn nên sử dụng nó. Một số bệnh nhân có trục rất khác khi đo bằng máy đo khúc xạ tự động. Giống như trục 50 trên máy đo khúc xạ tự động và trục 120 khi làm khúc xạ chủ quan. Tại sao lại như vậy? Một số bệnh nhân cũng có trục khác nhau giữa kính cũ của họ và kính hiện tại. Tại sao lại như vậy? Vâng, tôi cũng thấy điều đó khá nhiều trong thực tế. Tôi không có câu trả lời chính xác về lý do tại sao. Theo tôi: Lý do tại sao chúng tôi không chỉ sử dụng những thông tin có được khi sử dụng máy đo khúc xạ tự động, hoặc tại sao chúng tôi không chỉ sử dụng những gì trong đơn kính trước đó – bởi vì bệnh nhân đã có những biểu hiện khác nhau. Đó là lý do tại sao đây là một kỹ thuật chủ quan. Nếu chúng ta chỉ dựa trên những phát hiện khách quan, thì sẽ không cần khám chủ quan. Tuy nhiên kết quả chủ quan vẫn được ưu tiên dù đã có khám nghiệm đo khách quan. Bệnh nhân cho biết nhìn thấy rõ, và hãy nhớ yếu tố “điều kiện” đó. Khi chúng tôi nói về mục tiêu ban đầu của khúc xạ chủ quan, chúng tôi muốn bệnh nhân có thể nhìn thoải mái, và theo kinh nghiệm của tôi, đó là biện pháp cần thiết, bạn có thể tìm thấy kết quả đo khách quan, nhưng đó chưa chắc đã là kết quả bệnh nhân ưa thích. Tôi không thể nói chính xác lý do tại sao, nhưng đó là những gì xảy ra trong phần chủ quan của khám nghiệm.

Câu hỏi tiếp theo là: Khi nào chúng ta cần nhỏ thuốc liệt điều tiết trước khi kiểm tra khúc xạ? Quy trình này được thực hiện phổ biến trên trẻ em. Lý do mà bạn đang sử dụng thuốc nhỏ liệt điều tiết là vì bạn nghi ngờ rằng bệnh nhân đang điều tiết, và việc họ cố gắng điều tiết làm thể ảnh hướng thị lực xa và đơn kính nhìn xa. Do vậy thuốc này hầu như được sử dụng cho trẻ em. Thậm chí sau đó, tôi vẫn thường xuyên sử dụng đo khúc xạ trước liệt điều tiết (dry refraction), để biết đơn kính chỉnh cho bệnh nhân khi không sử dụng thuốc liệt điều tiết so sánh với việc dùng liệt điều tiết.

Câu hỏi tiếp theo là: Có kinh nghiệm nào về kỹ thuật cân bằng hai mắt không? Điều này quay trở lại một chút với bài giảng trước đây của tôi. Ở bài giảng này tôi không đề cập nhiều đến vấn đề này. Cá nhân tôi không thực hành cân bằng hai mắt đối với hầu hết thời gian trên bệnh nhân của tôi. Sau một khoảng thời gian thực hành, tôi đã nhận được phản hồi, tôi đã tinh chỉnh khúc xạ chủ quan từng mắt, nhưng cân bằng hai mắt, tôi nghĩ – bạn phải trải qua nó từng bước một. Một số bệnh nhân phản hồi lại là nó tốt. Và có một số thì không. Vì vậy, tôi thường xuyên phải thay đổi kỹ thuật cân bằng hai mắt, tôi có thể cố gắng và đơn giản hóa nó, càng nhiều càng tốt. Thay vì phân ly với lăng kính, tôi có thể chỉ che một mắt tại một thời điểm, và đó là một loại kỹ thuật cân bằng hai mắt khác. Hoặc chỉ cố gắng kiểm tra khả năng nhìn tốt nhất của hai mắt. Hơn là với thị lực một mắt. Nhưng tôi không có nhiều lời khuyên về cân bằng hai mắt, ngoài việc với việc cần thực sự tinh chỉnh khúc xạ trên từng mắt.

Bạn có bất kỳ tài liệu nào để sử dụng nhằm xác định công suất khúc xạ lý tưởng ở từng độ tuổi? Tôi không có nó ngay. Tôi nghĩ rằng có thể có một số tài liệu, và nếu tôi giải thích câu hỏi này đúng cách, chính xác, bạn biết đấy, ở độ tuổi của một đứa trẻ, bạn có thể kỳ vọng thị lực bao nhiêu, theo sự phát triển của trẻ? Và điều này có lẽ áp dụng nhiều hơn cho trẻ nhỏ tuổi hơn. Cho trẻ 2, 3, 4, 5 tuổi, hơn là cho trẻ 10, 11 và 12. Tôi không có tài liệu đó, nhưng tôi biết có những nguồn tài liệu tham khảo, đưa ra thị lực mà ta kỳ vọng dựa trên độ tuổi của đứa trẻ.

Câu hỏi số 3 nói về trục? Tôi nghĩ bạn muốn nói đến công suất. Tôi nghĩ có lẽ bạn đã đúng. Tôi sẽ chỉnh sửa. Để điều chỉnh cận thị, bạn có kê đơn kính chính xác giống như khúc xạ sau nhỏ liệt điều tiết, hay trừ đi một chút, mà bệnh nhân chấp nhận? Vì vậy, tôi nghĩ rằng nó còn tùy thuộc. Nếu bạn đang bao gồm một khúc xạ sau liệt điều tiết, điều đó có nghĩa là bạn đang nghi ngờ rằng bệnh nhân bị viễn thị, hoặc bị viễn thị ẩn, hoặc bạn phát hiện tật cận thị, có nghĩa là bệnh nhân đang bị cận thị giả, hoặc thực sự bị viễn thị, vì vậy trong trường hợp đó, nó sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố hơn. Vấn đề của bệnh nhân đang gặp phải là gì? Bệnh nhân bao nhiêu tuổi? Những phát hiện khúc xạ sau liệt điều tiết là gì, so với khúc xạ trước liệt? Có yếu tố nguy cơ bị nhược thị không? Có rất nhiều yếu tố khác để xem xét, khi bạn kết thúc việc kê đơn. Trong tất cả các khả năng, nếu bạn biết rằng bệnh nhân cần một độ kính thấp hơn dựa trên khúc xạ sau khi nhỏ liệt điều tiết, thì bạn nên tính đến điều đó, thay vì đưa ra độ trừ cao hơn. Bạn có thể cân nhắc kê đơn kính số thấp hơn. Nhưng đây là một câu hỏi phức tạp khá phức tạp, bởi vì có nhiều yếu tố mà bạn sẽ cần phải tính đến.

Câu hỏi tiếp theo là: Bạn có tin tưởng máy đo khúc xạ tự động không? Hay bạn sẽ soi bóng đồng tử cho mọi bệnh nhân của bạn? Điều này sẽ phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, tôi thường dựa vào kết quả soi bóng đồng tử. Tôi nghĩ rằng có nhiều bằng chứng trẻ em điều tiết nhiều khi khám bằng máy đo khúc xạ tự động. Vì vậy, trong trường hợp đó, tôi thường thực hiện soi bóng đồng tử. Trong khi đó, đối với bệnh nhân người lớn mà tôi khám, tôi thường sử dụng máy đo khúc xạ tự động.

Độ loạn thị cao nào cần được cân nắc với những bệnh nhân nhạy cảm với sự thay đổi trục? Đó là một câu hỏi tuyệt vời. Tôi đang cố gắng suy nghĩ nếu có một loại quy tắc, hoặc có thể là một ước lượng. Theo kinh nghiệm cá nhân của tôi, so với những gì tôi đã được dạy về mặt lý thuyết – có lẽ giữa 1.50D và 2.00D là mốc bạn nên bắt đầu khi thực hiện các cách để thay đổi độ lớn của trục. Ý tôi là, 1.00D có thể ổn. Bạn có thể thay đổi trục 15 hoặc 30 độ để bắt đầu, và sau đó thực hiện những thay đổi nhỏ hơn, nhưng xung quanh 1.50D đến 2.00D, tôi sẽ bắt đầu cẩn thận hơn một chút, thực hiện thay đổi trục nhỏ hơn. Bởi vì bệnh nhân có nhiều khả năng nhạy cảm hơn. Một lần nữa, đây không phải là một quy tắc bắt buộc, nhưng chúng có thể cẩn thận với vệc thay đổi trục, đặc biệt là xung quanh công suất đó.

Bài trình bày tuyệt vời. Bạn làm thế nào khi gặp trường hợp mắt phải +1.00D có lác hiện và +5.00 /-3.00 x 140 sau khi khúc xạ chủ quan? Câu hỏi hay. Nhưng tôi sẽ trả lời sau khi bạn trả lời những câu hỏi sau: Bệnh nhân này bao nhiêu tuổi? Họ có điều tiết tốt không? Bởi vì nếu đó là một trẻ em – giả sử bệnh nhân là trẻ em, người chưa bị cận thị. Tôi sẽ có thể kê đơn với một độ viễn cao hơn ở mắt trái, bởi vì một lần nữa, chúng tôi đang cố gắng ngăn ngừa nhược thị. Nhưng giả sử đây là một bệnh nhân đã trưởng thành, tầm 30 tuổi mà trước đây họ chưa bao giờ đeo kính, và đơn kính mà tôi kê, tôi chắc chắn sẽ không kê đơn này ở mắt trái, bởi vì bệnh nhân có thể sẽ rất khó chịu, nếu tôi đưa ra đơn kính như vậy, hoặc đơn gần giống như vậy đối với mắt trái. Vì vậy, giả sử đây là đối với bệnh nhân trưởng thành, họ có thể đã bị nhược thị ở mắt trái, thì tôi có thể chỉ cần điều chỉnh hoàn toàn ở mắt phải và đưa số kính tương đương ở mắt trái. Vậy nhìn chung, từ câu hỏi này, việc kê đơn như thế nào, sẽ dựa trên tuổi của bệnh nhân, và nguy cơ khiến cho họ bị nhược thị.

Câu hỏi ở đây là: Độ chính xác của soi bóng đồng tử trên trẻ em? Tôi nghĩ rằng điều này phụ thuộc nhiều hơn vào kỹ năng của người khám, thay vì phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Vì vậy, người khám cần có kỹ năng thực hiện soi bóng đồng tử trên trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh, bạn biết đấy, giữa giai đoạn sơ sinh và khoảng 2 tuổi, độ chính xác của soi bóng đồng tử, tôi nghĩ, sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi kỹ năng của người khám so với những độ tuổi khác của trẻ. Vì vậy, sẽ khá chính xác nếu người khám có kinh nghiệm khám cho trẻ sơ sinh, trẻ em.

Cách tinh chỉnh công suất cầu nào tốt hơn giữa test lưỡng sắc và cân bằng hai mắt? Tôi không hoàn toàn chắc chắn. Câu hỏi có đề cập đến việc bạn có sử dụng test lưỡng sắc để cân bằng hai mắt hay không? Cá nhân tôi, trong suốt nhiều năm thực hành: Tôi biết rằng test lưỡng sắc tồn tại. Tôi biết cách để thực hiện nó. Tôi không sử dụng nó thường xuyên, nếu có, thì cũng là trên phòng thực hành lâm sàng. Kiểm tra lưỡng sắc, ít nhất là về mặt lâm sàng, theo kinh nghiệm của tôi, tôi đã gặp nhiều vấn đề nên tôi thực sự đã không sử dụng nó nhiều trong những năm qua. Tôi sẽ kiểm tra độ cầu +0.50D, phân ly lăng kính để cân bằng hai mắt, và sử dụng các kỹ thuật khác. Vì vậy, cá nhân tôi là tôi đã không thực hiện kiểm tra lượng sắc nhiều. Thật tốt khi biết cách làm, nếu bạn đã một lựa chọn khác, nhưng đó không phải là một trong những cách mà tôi thường sử dụng, bởi vì một số bệnh nhân của tôi trong những năm qua đã gặp khó khăn khi phải thích nghi với kỹ thuật đó. Nếu sau khi sử dụng gọng kính thử, ta không thể khiến bệnh nhân hài lòng để có thể kê đơn, bạn sẽ làm gì sau đó? Vậy câu hỏi của tôi ở đây sẽ là: Điều gì khiến bệnh nhân không hài lòng? Có phải bệnh nhân không thoải mái? Có phải thị lực của bệnh nhân bị giảm? Đó là hai điều khác nhau. Nếu bệnh nhân không thoải mái, thì bạn có thể cần phải điều chỉnh một vài bước trên gọng thử. Giả sử bạn đang thử với độ loạn cao, và khi đó bạn thấy họ không thoải mái. Vì vậy, bạn cần phải giảm độ loạn, cho đến khi bạn tìm thấy sự cân bằng: Bạn có nhìn rõ và thoải mái không? Và đôi khi tôi sẽ có cuộc trò chuyện với bệnh nhân rằng: Điều này là thoải mái, nhưng bạn thật sự sẽ không nhìn rõ nhất. Chúng ta phải quyết định chúng ta sẽ ưu tiên cái nào. Bởi vì nếu tôi cấp đơn mà bạn nhìn rõ nhất nhưng bạn sẽ không thoải mái, và thì bạn sẽ không muốn đeo kính với độ đó. Vì vậy, chúng ta có thể phải cân bằng giữa việc có thể nhìn rõ nhất và sự thoải mái khi đeo kính. Nếu nó không đáp ứng được vì thị lực của bệnh nhân vẫn kém, tôi nghĩ điều tiếp theo mà bạn cần làm là cần tìm ra lý do tại sao thị lực kém. Bây giờ bạn sẽ sử dụng kính lỗ, và sau đó thực hiện toàn bộ quá trình đo khúc xạ, nếu nó vẫn kém, thì câu hỏi tiếp theo sẽ là: Có nguyên nhân bệnh lý nào cho việc giảm không? Và đó là điều tiếp theo cần khám. Và một nguyên nhân rất phổ biến: Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể. Sau đó ta cần giải thích là: Bạn có thể không hài lòng với thị lực của mình khi đeo kính, là vì bạn bị đục thủy tinh thể. Và bạn cần thảo luận những phần khác vì chỉ tập trung vào đơn kính. Thật sự cần kết hợp hai điều này lại với nhau. Nhu cầu khúc xạ của bệnh nhân là gì? Và tình trạng sức khỏe mắt là gì? Điều gì sẽ xảy ra nếu kết quả khi sử dụng kính thử và kết quả khi sử dụng máy phoropter khác nhau? Điều này dường như hiển nhiên. Kết quả tôi có được sau khi dùng máy phoropter và kết quả tôi có được khi thử kính – nó thường sẽ khác nhau. Bởi vì một lần nữa, đây là, những gì tôi kiểm tra thấy trong phoropter từ kết quả khúc xạ chủ quan của tôi để sau đó: Tôi thực sự nghĩ rằng tôi sẽ kê đơn kính gì? Và điều này sẽ dẫn tôi đến bước tiếp theo – Làm thế nào để thực hiện kỹ thuật đo khúc xạ từng bước?

Vậy từ những kết quả tôi đo được ở phoropter – kết quả khúc xạ chủ quan của tôi, để sau đó trả lời được câu: Tôi thực sự nghĩ rằng tôi sẽ kê đơn kính gì? Và bây giờ nói nhiều hơn về việc kê đơn, vì vậy đây là bước tiếp theo, rõ ràng là – đây không phải là phạm vi của phần trình bày ở đây, mà là: Làm thế nào để bạn thực hiện kỹ thuật từng bước cho khúc xạ ? Một số điều phổ biến mà chúng ta có thể gặp phải và chúng ta cần khắc phục thế nào? Và đó là ngày hôm nay. Và bước tiếp theo, sau đó, bạn quyết định như thế nào, cuối cùng, kê đơn kính gì? Và đó là nơi, thường xuyên hơn không, bạn sẽ thấy một sự khác biệt mà bạn thấy được ở phoropter so với những gì bạn thấy trong bộ kính thử.
Thật khó để trả lời điều đó một cách rõ ràng, nhưng thông thường những điều đó sẽ không hoàn toàn giống nhau, bởi vì những gì bạn đang đặt trong kính thử là những gì bạn thực sự nghĩ đến khi kê đơn kính. Nó có thể giống nhau, nhưng nó không nhất thiết phải giống với những gì trong phoropter. Vì vậy, hai câu hỏi tiếp theo là về test lưỡng sắc. Tôi làm test lưỡng sắc trong mọi trường hợp? Hầu như không bao giờ. Và có cần phải dùng test lưỡng sắc để chỉnh tật khúc xạ nhìn gần không? Tại sao? Tôi đang cố gắng suy nghĩ… Tôi không nghĩ rằng test lưỡng sắc được thực hiện để kiểm tra nhìn gần. Tôi đang cố gắng nghĩ xem liệu tôi có bao giờ thấy nó được thực hiện trong kiểm tra nhìn gần hay không. Để chỉnh tật khúc xạ gần? Không. Và một lần nữa, hôm nay chúng tôi không đề cập đến vấn đề đó. Nhưng tất cả đều dựa trên tật khúc xạ nhìn xa của bạn.
Giả sử rằng bạn đã cân bằng mọi thứ giữa hai mắt để điều chỉnh tật khúc xạ nhìn xa, thì điều đó không cần phải thực hiện lại ở gần. Vì vậy, khi kê một độ Add, bạn đang xem xét đến các yếu tố khác nhau, nhưng sau đó cố gắng cân bằng giữa hai mắt sẽ không phải là vấn đề hoặc sự ưu tiên, giả sử rằng bạn đã làm điều đó ở khoảng cách xa. Vậy hãy cùng xem. Nếu độ trụ là -4.00 trên soi bóng đồng tử và máy đo khúc xạ tự động, và bệnh nhân không chấp nhận nhiều hơn -2.50D, bạn sẽ kê đơn gì? Tôi luôn có câu hỏi cho các câu hỏi. Câu hỏi của tôi sẽ là: Nếu bệnh nhân không chấp nhận hơn 2.50 D điều đó có ý nghĩa gì? Điều đó có nghĩa là họ không cảm thấy thoải mái với độ trụ nhiều hơn 2.50 D? Hoặc khi bạn tinh chỉnh công suất, bạn sẽ không sử dụng quá 2.50D? Vì vậy, bạn cho họ thử với 2.75 D hoặc 3.00D và họ luôn nói rằng họ muốn số trừ ít hơn?
Vì vậy, trong hai trường hợp đó, nếu họ liên tục nói rằng họ muốn số trừ ít hơn, nhưng thị lực của họ bị giảm, bạn có thể làm những gì tôi đã nói trước đây, chỉ cần lấy JCC ra và cho họ thấy sự khác biệt giữa, -2.50 D và -3.50 D. Và xem liệu điều đó có cải thiện thị lực của họ hay không. Vì vậy, những gì bạn đang làm, khi bạn đã thực hiện khúc xạ chủ quan, bạn muốn thử và tìm thị lực được điều chỉnh tốt nhất là gì. Điều đó không nhất thiết có nghĩa đó là những gì bạn sẽ cung cấp cho bệnh nhân. Vì vậy, giả sử họ cuối cùng chấp nhận hơn -2.50 D. Giả sử con số này tăng lên đến -3.50 D. Và bạn có thể có được sự điều chỉnh thị lực tốt nhất của họ với điều đó. Nhưng bạn không nghĩ rằng bạn sẽ kê đơn tất cả độ đó, bởi vì đó là một lượng lớn độ trụ.
Vây sau đó bạn có thể dùng gọng thử và cho bệnh nhân xem, có thể sau đó họ không chấp nhận nhiều hơn 2.50 D, bởi vì nếu bạn cung cấp cho họ nhiều hơn mức đó, nó có thể không thoải mái. Và điều đó quay trở lại những gì tôi đã nói trước đây, khi đó bạn sẽ nói: Được rồi, chúng tôi đang cố gắng cân bằng giữa sự rõ ràng và thoải mái. Vì vậy, tôi có thể làm cho thị lực của bạn trở nên rõ hơn, nhưng nó sẽ không được thoải mái. Vì vậy, hiện tại, chúng ta có thể phải hạ đơn kính, làm cho thị lực của bạn mờ đi một chút, nhưng đến mức có thể chấp nhận được, rồi theo thời gian có thể tăng thêm công suất. Vậy câu hỏi đó phụ thuộc vào ý bạn muốn nói: “không chấp nhận nhiều hơn 2.50 D”. Điều gì sẽ xảy ra nếu bệnh nhân của bạn không thoải mái với khúc xạ của bạn? Bạn sẽ thay đổi điều gì để họ thoải mái? Đặc biệt là một bệnh nhân chênh lệch kích thước ảnh võng mạc.
Một lần nữa, nó phụ thuộc vào việc bạn nghĩ nguồn gốc của sự khó chịu là gì. Bạn có nghĩ đó là bất đồng khúc xạ có thể tồn tại giữa hai mắt không? Hay bạn nghĩ rằng đó là một công suất trụ cao? Thông thường, nó không chỉ là một công suất cầu lớn. Nguyên nhân phổ biến của sự khó chịu sẽ là nếu có độ trụ lớn hoặc có bất đồng khúc xạ, cho dù đó là độ cầu hay độ trụ. Và vì vậy, một lần nữa, bạn sẽ thử gọng kính thử, thử và tìm hiểu xem: Nếu tôi giảm độ trụ, điều đó có làm cho họ thoải mái hơn không? Nếu tôi giảm bất đồng khúc xạ? Do đó chỉnh đủ độ ở mắt công suất thấp hơn, nhưng sau đó có thể giảm công suất ở mắt công suất cao hơn.
Chúng ta có thể đưa ra một giải pháp là sự kết hợp giữa nhìn rõ và thoải mái ở mức độ mà bệnh nhân có thể chấp nhận được không? Nhưng tôi nghĩ trong những trường hợp này, điều quan trọng nhất phải nghĩ đến là bạn giải thích cho bệnh nhân hiểu như thế nào. Bởi vì tôi đã có những cuộc trò chuyện trực tiếp với bệnh nhân, rằng: Đây là những gì tôi khám ra. Nhưng nó làm bạn không thoải mái. Bây giờ chúng ta phải đưa ra quyết định. Chúng ta phải lựa chọn. Và tôi để bệnh nhân lựa chọn. Đây là những gì tôi đang tìm thấy. Nó làm cho thị lực của bạn tốt và rõ ràng. Nhưng bạn không thích nó. Nó không thoải mái. Nó khiến bạn cảm thấy chóng mặt.
Tôi không khuyên bạn nên làm theo điều này, bởi vì bạn không cảm thấy thoải mái khi sử dụng nó. Và nếu bạn không cảm thấy thoải mái, bạn sẽ không đeo nó. Vì vậy, chúng ta hãy thử và tìm một đơn kính thấp hơn có thể hơi mờ một chút, nhưng ít nhất là nó dễ chịu. Sau này chúng tôi có thể tăng đơn kính từ đó. Đây là cuộc trò chuyện phổ biến hơn mà tôi thường gặp, bất kể tình huống là gì và những thay đổi cụ thể mà chúng tôi đang cố gắng thực hiện. Bạn có đang làm bài giảng trực tuyến nào nữa không? Tôi không biết. Chúng tôi không có bất kỳ bài giảng bổ sung nào, kể từ bây giờ. Nhưng hãy theo dõi.
Trong khi soi bóng đồng tử, bạn thấy phản xạ cắt kéo, có phải điều đó luôn luôn có nghĩa là bệnh nhân bị giác mạc chóp? Không, không phải. Phản xạ cắt kéo có thể là bạn đang ở rất gần bóng trung hòa. Tôi nghĩ thông thường là không, nếu bạn nhìn thấy phản xạ cắt kéo, điều đó có thể có nghĩa là bạn gần trung hòa, trái ngược với việc bệnh nhân của bạn chắc chắn bị giác mạc chóp. Ý tôi là, chắc chắn giữa giác mạc chóp như một sự khác biệt để giải thích tại sao bạn có thể thấy điều đó là đúng và quan trọng, nhưng cũng có thể là bạn gần như trung hòa và đó là lý do tại sao bạn thấy điều đó cắt kéo.
Khi kiểm tra thị lực gần, bạn kiểm tra từng mắt hay cả hai mắt cùng một lúc? Tôi biết rằng ngày hôm nay chúng tôi không giảng về test này nhưng thông thường, tôi tiến hành kiểm tra thị lực gần bằng cả hai mắt,
Nhìn bằng hai mắt. Một lần nữa, điều này dẫn đến: Nếu bạn đã làm mọi thứ mà bạn cần phải làm khi đo khúc xạ nhìn xa, bạn đã điều chỉnh từng mắt để có thị lực chỉnh kính tốt nhất, bạn cân bằng thị lực giữa hai mắt, tất cả điều đó cũng nên áp dụng ở gần. Nói chung, chắc chắn có những lúc bạn có thể có được thị lực không tương thích ở gần. Nhưng nếu bạn có thị lực mắt phải và mắt trái là 20/20 ở xa, bạn thực sự sẽ nhận được thị lực mắt phải và mắt trái là 20/20 ở gần. Vậy nếu họ có thể đọc được 20/20 hoặc bất kỳ thị lực chỉnh kính nào được hiệu chỉnh tốt nhất mà họ nhận được ở gần, kết quả thị lực gần sẽ giống nhau giữa hai mắt. Vì vậy, thông thường khi tôi kiểm tra thị lực gần, tôi thực hiện bằng hai mắt, dựa trên cơ sở lý luận đó.
Câu hỏi tiếp theo: Chênh lệch độ cầu giữa hai mắt thường được bệnh nhân chấp nhận là bao nhiêu? Ồ, đó là một câu hỏi hay. Và tôi không có câu trả lời chính xác. Vì vậy, có thể có một câu trả lời lý thuyết mà tôi không biết vào thời điểm này. Nhưng… Nói về mặt lý thuyết, về mặt lâm sàng, nó có thể khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Một số đơn kính cũng sẽ phụ thuộc vào việc liệu đó có phải là đơn kính đầu tiên hay không so với đơn kính hiện có. Vì vậy, ai đó có thể có bất đồng khúc xạ, nhưng nếu họ đã đeo nó trong nhiều năm, thì họ sẽ không gặp vấn đề gì khi chịu đựng nó. Nếu đó là một đơn kính hoàn toàn mới, họ có thể gặp nhiều vấn đề hơn và đó là nơi mà việc dùng gọng thử có thể là điều hữu ích nhất mà bạn có thể làm, trước khi thực sự đưa ra đơn kính.
Phương châm của bạn trong việc kê đơn ở trẻ em bị viễn thị là gì? Một lần nữa, điều này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Đứa trẻ bao nhiêu tuổi, chúng ta đang nói đến viễn thị là bao nhiêu, có bất đồng khúc xạ không, có loạn thị không, chúng ta có lo lắng về nhược thị không, chúng ta có nghĩ rằng có yếu tố nguy cơ dẫn đến nhược thị không. Tất cả những yếu tố đó sẽ cần được xem xét cuối cùng khi kê đơn. Vì vậy, tôi không có một quy tắc rõ ràng và nhanh nào. Bạn phải tính đến tất cả những điều đó, trước khi quyết định kê đơn cuôí cùng, đặc biệt là ở trẻ em, đặc biệt nếu có nguy cơ phát triển nhược thị. Hãy xem nào. Câu hỏi của tôi là: Bạn có thể đưa ra lời khuyên nào khi chỉnh khúc xạ cho một bệnh nhân có công suất khúc xạ của cả hai mắt có sự khác biệt đáng kể không?
Ví dụ, một trường hợp bất đồng khúc xạ, với chênh lệch 2.50D giữa hai mắt? Điều này quay trở lại câu hỏi mà chúng tôi vừa có. Tôi nghĩ điều tôi cần lưu ý là nếu đây là đơn kính đầu tiên, hoặc nếu bệnh nhân đã đeo kính và liệu đơn kính trước đó có tương tự hay không. Nếu đó là đơn kính đầu tiên hoặc rất khác với đơn kính trước đó mà họ đã đeo, tôi sẽ thay đổi từ từ. Tôi sẽ dùng gọng kính thử, có thể cắt kính – không phải toàn bộ đơn kính, mà cắt giảm một công suất của đơn kính.

Nó phụ thuộc vào công suất ở một mắt so với mắt kia và những gì bệnh nhân có thể chấp nhận được. Vậy bệnh nhân bao nhiêu tuổi, họ có bị nhược thị hay không – có tất cả những yếu tố khác.
Nhưng đây là trường hợp bạn chắc chắn muốn sử dụng gọng thử, trước khi bệnh nhân rời đi, trong trường hợp này, để xem: Họ có thể chấp nhận được sự khác biệt của bất đồng khúc xạ hay không? Và nếu họ không thể, thì bạn có thể cần giảm công suất. Nó phụ thuộc vào mức độ mà bạn có thể giảm ở cả hai mắt, so với một mắt có công suất lớn hơn. Bạn có thể cần thử một vài điều khác nhau trong khi đang đo khúc xạ trên gọng thử. Loại soi bóng đồng tử nào tốt cho việc thực hành của sinh viên? Dạng đèn tròn hay dạng khe? Đó cũng là một câu hỏi hay. Tôi không biết liệu thực hành của sinh viên có thực sự khác biệt hay không. Tôi đã sử dụng cả hai.
Về cơ bản, tôi sử dụng đèn khe (streak). Nhưng tôi cũng đã sử dụng đèn tròn (spot). Tôi nhận thấy đèn tròn ít phổ biến hơn trong quá trình thực hành của mình, nhưng khi tôi sử dụng nó, tôi thấy nó rất hữu ích. Tôi thấy nó dễ dàng hơn trong việc tìm kiếm các kinh tuyến chính. Tôi không biết liệu có một quy tắc rõ ràng và nhanh nào cho cái này so với cái kia hay không. Một số trong số đó có thể chỉ dừng lại ở mức độ phản hồi của học sinh, những gì họ thấy dễ dàng hơn. Nếu xác định các đường kinh tuyến chính bằng dạng đèn tròn (spot) so với đèn khe (streak) sẽ dễ dàng hơn. Nhưng cá nhân tôi đã sử dụng dạng đèn khe (streak) hầu hết thời gian, nhưng thấy dạng đèn tròn (spot) rất dễ sử dụng khi tôi sử dụng nó. Bạn có khuyến nghị gì nếu bệnh nhân có co quắp điều tiết là gì? Đó là một câu hỏi đòi hỏi một bài giảng hoàn toàn khác, mà tôi không nghĩ rằng chúng ta có thể đi vào ngay bây giờ.
Nhưng đây là một câu hỏi tuyệt vời. Chúng ta phải làm gì nếu chúng ta nhận được các đáp ứng soi bóng đồng tử khác nhau ở trẻ em? Vì vậy, tôi không hoàn toàn chắc chắn ý bạn về những phát hiện khác nhau trên kết quả soi bóng đồng tử ở trẻ em. Ý bạn là… Những kết quả khác nhau giữa hai con mắt? Những kết quả khác nhau trong suốt quá trình? Nếu đó là sự khác biệt giữa hai mắt, thì bạn cần phải suy nghĩ về những gì bạn sẽ kê đơn có nhiều khả năng xảy ra nhất đối với các yếu tố nguy cơ gây bất đồng khúc xạ. Nếu bạn nhận được các câu trả lời khác nhau trong suốt quy trình, có thể là vị trí định thị của trẻ đang thay đổi và do đó, điều tiết của chúng dao động trong khi bạn thực hiện quy trình. Vì vậy, có một số loại soi bóng đồng tử khác nhau mà bạn có thể sử dụng, để thử và giải thích điều đó.
Có một phương pháp soi bóng đồng tử cụ thể mà trẻ có thể nhìn trực tiếp vào ánh sáng, sau đó bạn thực hiện soi bóng đồng tử. Vì vậy, thay vì để đứa trẻ định thị ở xa, chúng có thể định thị trực tiếp trước ánh sáng của bạn và điều đó có thể giúp kiểm soát phản ứng điều tiết. Nó phụ thuộc vào loại tình huống bạn đang nói đến.

Câu hỏi tiếp theo: Chênh lệch điôp tối thiểu giữa hai mắt là bao nhiêu? Vậy ở nếu ở mắt phải là +1.50D hay ở mắt trái -6.00 D? Tôi đoán tôi không biết ý của bạn về sự khác biệt D tối thiểu giữa hai mắt. Vì vậy, tôi đoán câu hỏi sẽ trở thành: Nếu bạn định giảm đơn kính, thông thường bạn sẽ muốn giảm số công suất kính như nhau ở mỗi mắt.
Nhưng một thành phần của điều này cũng trở thành một câu hỏi: Bệnh nhân này bao nhiêu tuổi? Chúng ta đang cố gắng ngăn ngừa nhược thị? Hay đây là bệnh nhân người lớn? Và họ đã bị nhược thị? Vì vậy, bây giờ chúng tôi chỉ đang suy nghĩ về những gì nên kê đơn để tối đa hóa tầm nhìn và sự thoải mái của họ? Vì vậy, đó là điều tạo ra sự khác biệt lớn nhất. Khi nào chúng ta biết rằng chúng ta không thực hiện khúc xạ ngoại vi trong ánh sáng mờ trong bệnh đục thủy tinh thể hoặc các phần quang học khác? Vì vậy, nếu bệnh nhân của bạn bị đục thủy tinh thể hoặc một số phần khác, bạn sẽ có thể nhìn thấy một số trong số đó trong khi bạn thực hiện soi bóng đồng tử hoặc ngay cả khi bạn quyết định bỏ qua và thực hiện soi đáy mắt trực tiếp.
Nếu có một vùng sáng phản xạ đồng tử rất mờ, thì nó chắc chắn có thể là do bị đục thủy tinh thể. Và một lần nữa, đó là thứ mà bạn có thể phát hiện ra, trước khi bạn bắt đầu phát hiện tật khúc xạ. Nhưng bạn cũng có thể có một vùng ánh sáng rất mờ vì tật khúc xạ cao. Vì vậy, nếu bạn nhận được bóng đồng tử di chuyển chậm trong quá trình soi bóng đồng tử, thì có thể là bệnh nhân có tật khúc xạ cao (công suất), đơn kính sẽ rất cao. Nó có thể là độ trừ cao hoặc độ cộng cao. Và nếu đúng như vậy, thì bạn có thể đặt một độ rất cao giả sử thậm chí +5.00 hoặc +6.00 hoặc -5.00 hoặc -6.00, sau đó xem liệu điều đó có làm bóng đồng tử có sáng hơn hay không. Nếu nó trở nên sáng hơn. Thì nguyên nhân bóng đồng tử mờ là do lượng khúc xạ ở đó.
Có người hỏi: Làm thế nào để bạn kê đơn lăng kính? Đó là một câu hỏi rất hay. Một câu hỏi cần cho một bài giảng khác.
Một số câu hỏi là: Tại sao bạn lại kê đơn lăng kính? Bạn hy vọng sẽ giải quyết được những triệu chứng nào? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn lăng kính. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng khác, như khô mắt hoặc viêm kết mạc dị ứng, bạn có muốn điều trị không và trong bao lâu? Và sau đó sắp xếp cho bệnh nhân một cuộc hẹn khác để khám khúc xạ của họ? Tôi nghĩ một phần của nó phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Và tôi nghĩ rằng điều đó đang tác động đến tầm nhìn của họ ở mức ngăn cản kết quả khúc xạ đáng tin cậy không? Nếu nó nhẹ, giả sử một người bị khô mắt rất nhẹ, và giác mạc của họ còn nguyên vẹn, không có viêm giác mạc, có thể chỉ là một số vết bắt màu nhẹ trên kết mạc, sau đó tôi sẽ thực hiện khúc xạ, tiến hành các bước sau đó và thậm chí có thể hoàn thành đơn kính.
Nếu họ bị viêm kết mạc dị ứng, nếu họ chảy nhiều nước mắt, nếu có nhiều hóa chất trên kết mạc, nếu có vết nhuộm, tôi nghĩ tôi sẽ thực hiện khúc xạ vào một ngày khác. Vì vậy, điều đó tóm tắt mức độ nghiêm trọng của tình trạng là thế nào và tôi có nghĩ rằng nó đang ảnh hưởng đến tật khúc xạ của họ. Nếu nó ở mức độ nhẹ và tôi không nghĩ nó ảnh hưởng đến tật khúc xạ của họ, thì tôi sẽ tiếp tục với phần khúc xạ. Nếu nó khá nghiêm trọng và tôi nghĩ rằng nó cần được điều trị trước khi tôi có thể kê đơn kính, thì tôi sẽ thực hiện phần khúc xạ vào một ngày khác. Kính chống mỏi mắt có vai trò gì? Tôi không chắc bạn đang nói về loại kính cụ thể nào. Vì vậy, tôi biết có một số kính sử dụng lăng kính để chống mỏi. Có một số sử dụng nhuộm màu. Có một số loại có lớp phủ, hoặc thậm chí là lớp phủ chống ánh sáng màu xanh . Tôi nghĩ rằng nó còn tùy.
Tùy tình huống về loại mắt kính cụ thể. Và tùy các triệu chứng ban đầu của bệnh nhân. Bất kỳ lời khuyên hoặc kỹ thuật nào trong việc thực hiện soi bóng đồng tử ở một bệnh nhân có độ mờ đục môi trường quang học như đục thủy tinh thể? Nó có thể rất khó. Khả năng thực hiện soi bóng đồng tử của bạn có thể bị hạn chế rất nhiều nếu bệnh nhân bị đục thủy tinh thể đáng kể. Nếu đục thủy tinh thể đục nhiều, thì bạn thực sự sẽ không thể có được kết quả soi bóng đồng tử đáng tin cậy. Đó có thể là một trong những trường hợp ban đầu mà tôi có bốn điểm khởi đầu phổ biến nhất của bạn. Soi bóng đồng tử, khúc xạ tự động, công suất kính cũ hoặc từ thông tin ban đầu. Vì vậy, ngay cả khi bạn có đèn soi bóng, nếu bạn không có kết quả soi bóng đồng tử, nếu bệnh nhân có đục môi trường quang học hoặc họ có đồng tử đặc biệt nhỏ, thực sự khó khăn để có được kết quả soi bóng đồng tử tốt.
Bạn có thể chỉ cần bắt đầu khúc xạ từ một phoropter ở mức không, sau đó thực hiện những thay đổi lớn hơn tùy thuộc vào thị lực và tuổi của họ và điều bạn nghi ngờ là tật khúc xạ của họ. Bạn mất bao nhiêu thời gian cho khúc xạ? Điều này phụ thuộc vào một vài yếu tố. Tuổi của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân đã đến bác sĩ mắt trước đó. Nếu tôi nói cùng ngôn ngữ với bệnh nhân. Vì vậy, nếu họ mới bắt đầu đi khám mắt, mọi thứ sẽ lâu hơn một chút. Tôi sẽ giải thích mọi thứ kỹ hơn một chút để họ hiểu điều gì đang xảy ra. Chắc chắn tôi sẽ sử dụng thông dịch viên, vì tôi không nói cùng ngôn ngữ với bệnh nhân nên sẽ mất nhiều thời gian hơn một chút.
Nhưng có lẽ là trung bình, nếu mọi thứ đều ở mức trung bình, bệnh nhân trưởng thành trung bình, chúng ta nói cùng một ngôn ngữ, nếu họ đã đến bác sĩ nhãn khoa trước đó, thì có thể 5 phút, có thể 7 phút, tùy thuộc vào mức độ phức tạp của tật khúc xạ, và độ nhạy của họ với độ mờ. Nhưng nó sẽ rất nhiều, từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Nếu giữa hai mắt có hiệu số hơn 4.00 D thì có thể tạo ra song thị không? Một mắt là bình thường và mắt còn lại là mắt có thể thủy tinh nhân tạo? Tôi không chắc liệu mình có diễn giải câu hỏi này một cách chính xác hay không. Vì vậy, nếu bệnh nhân có thể thủy tinh nhân tạo , điều đó sẽ tạo ra một điều hoàn toàn khác… Chà, mắt có thể thủy tinh nhân tạo, trái ngược với không có thể thủy tinh.
Tôi không hoàn toàn chắc chắn ý của bạn về câu hỏi đó, xin lỗi. Khúc xạ khách quan giảm bao nhiêu nếu sử dụng một cycloplegic, 2 atropine, 3 thuốc liệt điều tiết tropicamide? Tôi cũng không biết câu hỏi đó có ý nghĩa gì. Nếu bạn đang thực hiện khúc xạ liệt điều tiết cho dù đó là sử dụng cyclopentolate hay atropine, mặc dù tôi nghĩ rằng atropine không được sử dụng phổ biến cho khúc xạ liệt điều tiết. Nó thường được sử dụng cho nhu cầu kéo dài liệt điều tiết. Hoặc bạn có thể sử dụng hai giọt tropicamide để có tác dụng liệt điều tiết tương tự như cyclopentolate. Bạn sẽ giảm bao nhiêu tật khúc xạ hoặc cách bạn điều chỉnh với đơn kính cuối cùng, dựa trên những gì bạn so sánh với kết quả khúc xạ không liệt điều tiết và khúc xạ liệt điều tiết sẽ phụ thuộc một lần nữa – và tôi biết tôi đã nói điều này rất nhiều – vào tuổi bệnh nhân, nếu có các yếu tố nguy cơ gây nhược thị, thì bệnh nhân có thể phàn nàn như thế nào, vì vậy không có một quy tắc rõ ràng và nhanh nào về việc sửa đổi đơn kính từ khúc xạ liệt điều tiết so với các phát hiện khúc xạ không liệt điều tiết là bao nhiêu.
Chúng ta có thể đưa điện thoại di động có âm thanh làm mục tiêu cố định cho trẻ em không? Tôi chắc chắn đã từng làm điều đó trước đây! Bạn biết đấy, tôi nghĩ lý tưởng nhất là có một thứ gì đó ở khoảng cách xa, như là một màn hình lớn hơn để giảm kích thích về điều tiết sẽ được ưu tiên hơn. Trong khi nếu bạn có điện thoại, ngay cả khi bạn cầm điện thoại ở xa hơn một chút, trẻ sẽ khó nhìn thấy hơn. Nhưng tôi không thể nói rằng tôi chưa làm điều đó trước đây, bởi vì nhìn vào một chữ E lớn trên bảng thử thị lực không phải là điều thú vị đối với một đứa trẻ. Vì vậy, đôi khi bạn chỉ cần sử dụng những gì bạn có theo ý của bạn. Nhưng tôi nghĩ lý tưởng nhất là có một màn hình lớn hơn ở khoảng cách xa để khuyến khích sự định thị cho đứa trẻ, nhưng không kích thích điều tiết, sẽ là lý tưởng.
Các lớp phủ trên kính đeo mắt có ảnh hưởng đến mức độ thoải mái của bệnh nhân không? Câu hỏi này quay trở lại những gì một câu hỏi khác đã hỏi. Và một trong số đó phụ thuộc. Ý tôi là nếu bạn kết hợp nghiên cứu khoa học với trải nghiệm của bệnh nhân, tôi biết rất nhiều nghiên cứu được thực hiện trong lĩnh vực nhuộm màu kính là rất khác nhau. Khi tôi làm việc trong môi trường khiếm thị, và tôi đã kê đơn kính nhuộm màu một cách rất thường xuyên, nó rất đa dạng từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, tùy sở thích của họ là gì. Và nó không nhất thiết phụ thuộc vào tình trạng của họ. Vì vậy, có thể là một số lớp phủ hoặc màu nhuộm có thể cải thiện mức độ thoải mái của bệnh nhân? Chắc chắn. Nó có thể. Bao nhiêu phần trăm trong số đó dựa trên từng bệnh nhân, so với thực sự dựa trên nghiên cứu khoa học? Tôi nghĩ rằng điều đó thay đổi khá nhiều. Kính chống tia cực tím có làm tăng độ cận thị không? Tôi không có câu trả lời cho điều đó.
Tôi biết có rất nhiều nghiên cứu về cận thị, sự tiến triển của cận thị, tiếp xúc với tia UV, các khuyến nghị về khoảng thời gian nên dành cho bên ngoài. Tôi không biết câu trả lời chính xác cho điều đó. Chắc chắn có những giảng viên khác mà tôi làm việc cùng có đủ khả năng để trả lời câu hỏi đó. Vì vậy, tôi sẽ không cố gắng điều đó vào thời điểm này. Câu hỏi tiếp theo. Làm thế nào để bạn điều chỉnh kết quả soi bóng đồng tử cho trẻ em khi chúng nhìn tập trung vào nguồn sáng thay vì vật tiêu ở xa, hoặc bạn không điều chỉnh kết quả? Bạn làm. Tôi đã không làm kĩ thuật này trong một thời gian. Tôi không còn thấy nhiều trẻ em nữa. Bạn sửa đổi khoảng cách kiểm tra của mình và do đó, bạn điều chỉnh kết quả soi bóng đồng tử thực sau đó, nhưng tôi sẽ phải liên hệ lại với bạn về sửa đổi cụ thể, vì tôi đã không thực hiện quy trình đó trong một thời gian.
Tôi tin rằng quy trình mà tôi đang nói đến là soi bóng đồng tử Mohindra. Nếu bạn đang tìm kiếm phương pháp này, Mohindra – là quy trình mà bạn có thể giảm khoảng cách đo, thực hiện quy trình soi bóng đồng tử trong bóng tối và để đứa trẻ nhìn trực tiếp vào nguồn sáng. Nhưng bởi vì bạn đang điều chỉnh khoảng cách đo, bạn sẽ phải sửa đổi cách bạn thay đổi kết quả soi bóng đồng tử từ kết quả tổng so với kết quả thực. Bạn có nhận thấy sự không nhất quán trong khúc xạ do nhìn màn hình quá lâu không? Bạn có đề xuất lớp phủ bổ sung trên kính cho những trường hợp như vậy không? Vâng, quay trở lại vấn đề tương tự… Chắc chắn mỏi mắt, mỏi mắt do thời gian sử dụng màn hình kéo dài là một vấn đề rất thực tế mà rất nhiều bệnh nhân của chúng tôi đang phải đối mặt.
Dù có hay không, một lần nữa, lớp phủ đặc biệt làm giảm bớt một số hiện tượng mỏi mắt đó… Theo kinh nghiệm của tôi, và từ những gì tôi biết trong y văn, nó có thể hơi không tương ứng. Vì vậy, tôi biết rất nhiều công ty kính hiện đang quảng cáo chống ánh sáng màu xanh lam. Có lớp phủ chặn ánh sáng màu xanh lam. Nhưng tôi nghĩ rằng nhận định đã khá lẫn lộn về điều đó. Và vì vậy chắc chắn tôi biết đôi khi điều đó được đề nghị cho bệnh nhân. Bạn có hứng thú không? Điều này có thể giúp ích. Tôi nghĩ rằng nó phụ thuộc vào cách bạn giới thiệu nó với bệnh nhân, trái ngược với: Điều này được đảm bảo sẽ giúp ích. Bởi vì tôi không nghĩ rằng chúng tôi biết chắc chắn điều đó. Vậy có khả thi không? Có thể, nhưng một lần nữa, tôi nghĩ rằng có một số kết quả khác nhau, khi chúng tôi nói về những gì bệnh nhân của chúng tôi có thể trải qua, so với những gì đã được chứng minh trong tài liệu.
Bạn vẫn dùng đơn kính trừ non độ để ngăn chặn tăng cận thị? Tôi không – và bạn có thể phải kiểm tra về điều này một chút – nhưng tôi tin rằng việc chủ đích kê một đơn kính trừ thấp hơn đã được chứng minh là không có hiệu quả trong việc tăng sự tiến triển của bệnh cận thị. Đặc biệt nếu bệnh nhân cần đơn kính đó. Vì vậy, nếu bạn cố tình đưa ra một đơn kính thấp hơn để làm mờ bệnh nhân, thì đó là một điều, so với: Bạn đang cố gắng kê đơn kính điều trị cận thị thấp nhất để làm cho thị lực của bệnh nhân trở nên rõ? Đó là hai điều rất khác nhau.
Đưa ra số độ thấp nhất, độ trừ ít nhất, cộng nhiều nhất, là điểm cuối rất điển hình mà chúng tôi đang hướng tới khi nói về khúc xạ chủ quan. Nhưng nếu sau đó bạn cố ý giảm đơn kính hơn nữa, để thị lực của bệnh nhân khoảng 20/30, trong khi họ có thể đạt 20/20, tôi không nghĩ rằng điều đó đã được chứng minh là làm tăng tiến triển cận thị. Nhưng một lần nữa, tôi biết rằng có rất nhiều nghiên cứu hiện đang được tiến hành trong lĩnh vực đó. Và có những người khác có thể đưa ra câu trả lời tốt hơn nhiều so với tôi trong lĩnh vực cụ thể đó. Làm thế nào để bạn xác định trẻ em nếu chúng đang nói dối trong khúc xạ? Đó là một câu hỏi tuyệt vời khác. Một cái gì đó mà chúng tôi chắc chắn không có thời gian.
Đây có thể là một chủ đề tốt cho một bài giảng khác. Đặc biệt có thể là một trong những bác sĩ chuyên khoa nhi của chúng tôi. Chắc chắn có một số kỹ thuật mà bạn có thể sử dụng để xác định xem đứa trẻ – nếu chúng ta đang nói về trẻ em trong trường hợp này – có đưa ra phản hồi trung thực cho bạn trong quá trình đánh giá khúc xạ hay không. Chắc chắn chúng ta có thể dựa nhiều vào những phát hiện khách quan của mình càng nhiều càng tốt. Có những kỹ thuật khác mà chúng tôi có thể sử dụng. Nhưng chúng tôi không có thời gian để giải quyết vấn đề đó. Đeo kính chặn ánh sáng màu xanh lam có hại cho sức khỏe không? Câu hỏi hay. Tôi đang nghĩ về tất cả những gì tôi đã đọc và nghe trong các bài giảng về kính chặn ánh sáng màu xanh lam. Tôi không tin rằng tôi biết bất kỳ lý do gì rằng nó sẽ không tốt cho sức khỏe. Tôi nghĩ sự khác biệt là chúng ta thấy chúng được bán trên thị trường – kính chặn ánh sáng xanh lam – như một thứ được bán trên thị trường – nó sẽ giúp bạn thoải mái hơn khi sử dụng máy tính.
Nó có thể ảnh hưởng đến sự phát triển tật khúc xạ của bạn. Có thể có những tổn thương cho mắt khi sử dụng các thiết bị mà chúng ta sử dụng và ánh sáng xanh phát ra từ các thiết bị đó, đó là nơi nó bị lẫn lộn nhiều hơn một chút. Nhưng tôi không biết lý do gì mà nó bị coi là không lành mạnh. Nhưng chắc chắn tôi cần đọc nhiều hơn một chút trong lĩnh vực đó. Khi nào một người nào đó nên thực hiện khúc xạ ở những người đeo kính tiếp xúc mềm? Vì vậy, thông thường, nếu bạn fit kính tiếp xúc mềm cho bệnh nhân, điểm bắt đầu của bạn sẽ là tật khúc xạ của bệnh nhân. Các phát hiện tật khúc xạ của họ được xác định bằng việc sử dụng gọng thử hoặc máy đo phoropter. Và sau đó bạn làm việc với những phát hiện đó để chọn kính tiếp xúc và lắp kính tiếp xúc cho ai đó. Vì vậy, thông thường bạn nên đo khúc xạ, hoặc ít nhất là có kết quả khúc xạ cho ai đó, trước khi bắt đầu quy trình lắp kính tiếp xúc. Và vâng, cảm ơn bạn rất nhiều.
Một câu hỏi nào bao gồm cả những câu hỏi trước đó,đã cung cấp thông tin -1.25 được thêm vào kết quả thử lại cuối cùng cho Mohindra. Cảm ơn bạn rất nhiều vì đã kiểm tra thực tế cho tôi về điều đó. Tôi nghĩ nó có thể là một giá trị nào đó trong khoảng đó. Nhưng tôi không muốn cung cấp cho bạn thông tin không chính xác. Chúng ta đã trả lời tất cả các câu hỏi. Tôi mong là bài giảng này có ích cho các bạn. Tôi hy vọng những lời khuyên này thực tế. Tất cả điều này được tổng hợp lại dựa trên nhiều năm làm lâm sàng của tôi, khám bệnh nhân của tôi. Nhưng sau đó tôi cũng giảng dạy nội dung này trong lớp học, trong phòng thực hành, và sau đó cũng là trong phòng khám. Vì vậy, tôi hy vọng rằng điều này sẽ hữu ích và chúc bạn may mắn trong quá trình thực hành.

Download Slides

PDF

March 10, 2022

Last Updated: September 12, 2022

Leave a Comment