Cirugía: Catarata Laminar Pediátrica

Este video muestra la extracción de cataratas en un niño de 4 años que presentó catarata laminar. El cristalino se aspiró mediante irrigación-aspiración bimanual. Se implantó una LIO y posteriormente se realizó capsulotomía.

Lugar de la cirugía: a bordo del Avión Hospital de Ojos de Orbis en Chittagong, Bangladesh
Cirujano: Dr. Ramesh Instituto Oftalmológico Kekunnaya, LV Prasad, Hyderabad, India

Transcript

Este es un caso de catarata laminar en una niña de 4 años y ella tiene una visión de la mano cerca de la cara. Ella fija muy bien. Sus padres no tienen ningún tipo de opacidad, su escaneo B fue normal y también le hicimos la biometría. Su queratometría fue de 41 y su longitud axial fue de 21,56. Entonces vamos a implantar lentes de 24,5 dioptrías. Entonces lo que vas a hacer son dos incisiones MVR. Vamos a utilizar el viscoelástico para hacer profunda la cámara anterior. Este viscoelástico tiene la propiedad de dilatar además de profundizar la cámara anterior. Es una propiedad de dial, por lo que facilita nuestras cosas. Éste es cohesivo. Este es un viscoat. Este es un co-iluminador que está disponible en este microscopio. Facilita las cosas para hacer la rexis. Entonces puedes ver el núcleo central. Así que voy a hacer una pequeña apertura aquí. Así que este es el final de las pinzas vítreo-retinianas, lo que estamos tratando de usar aquí,

Hay una pregunta en la audiencia.

Sí, por favor.

Como sabemos, el viscoat tiene la propiedad de recubrir el endotelio, más que de formar la cámara anterior. Más forma es causada por healon, es decir, ácido hialurónico. Sí, entonces ¿por qué usas viscoat para este caso?

Exactamente. Podemos usar uno de esos. Entonces no es que estemos usando demasiado poder faco en este caso. Entonces cualquiera de esos puede usarse. Entonces esta era una de las cosas disponibles. Entonces lo usé. Entonces, en la parte inicial del entrenamiento, si alguien quiere usar un viscomet, también está bien en este tipo de situación. Entonces necesito hacer la incisión un poco más grande. Posteriormente podemos implantar la lente desde la misma incisión si así lo deseas. Entonces esa es la ventaja de eso. Aquí podemos ver débilmente los bordes.

¿Cómo es la consistencia de la cápsula? Parece bastante suave. No parece friable ni denso.

Está bastante bien. Es totalmente diferente a la catarata infantil donde será muy friable. Entonces, si apunta al tamaño del núcleo, llegará a ser un poco más grande que eso. Eso es lo que suele pasar. Como pueden ver, la última parte todavía está allí, así que necesito sacarla. Entonces, en la parte inicial del entrenamiento, es mejor entrar y salir tanto como quieras. Quieres que esta rexis sea clara, redonda y regular. Si el procedimiento hidroeléctrico es necesario en un niño, probablemente no sea necesario porque es posible que no mejore nada para usted. En un adulto probablemente sea necesario.

Y ahora solo estás usando bimanual y esto parece bastante suave. ¿Es eso correcto?

Es suave. Normalmente, en cataratas muy blandas, intento aspirar primero la parte periférica y luego llegar al centro. La razón es que el núcleo actúa como un taponamiento contra la cápsula posterior, lo que hace la vida un poco más fácil. Pero a veces el núcleo puede simplemente aparecer, como una paleta. Puede simplemente surgir. Así que está bien incluso si surge, pero en la medida de lo posible, si puedes evitarlo, está bien. Así que ahora puedes ver que el núcleo se interpone en tu camino, así que puedes empujarlo hacia atrás e ir por la otra materia cortical o simplemente aspirarlo. Es la parte más importante y probablemente la más difícil de la catarata pediátrica. Por lo demás queda bastante blando.

¿Y conocemos la etiología o la causa de esta catarata?

Sí, en este caso en particular, intentamos analizar muchas de las posibles etiologías, las examinamos. Realmente no conocemos la etiología en este caso particular.

Entonces, alrededor del 40 al 50 % de las cataratas del desarrollo, no conocemos la etiología en los niños. Secuenciación de próxima generación para la prueba genética. Si lo haces, probablemente lo consigas, pero en este caso hemos hecho todo lo clínicamente posible. No vimos ninguna anomalía física en la cara ni en el examen sistémico, pero la mayoría de estos casos que vemos son idiopáticos. No tenemos ninguna causa específica en este tipo de niños. Unilateral, es un juego diferente. Entonces su etiología es un poco diferente. Entonces, bilateral significa que se piensa en una enfermedad sistémica, por lo que tenemos que pensar más en cosas sindrómicas en un bilateral, pero a pesar de todo eso, la mayoría de estos casos son idiopáticos. Entonces esto se está demorando un poco porque hemos aumentado el tamaño por las dificultades que teníamos en la capsulorrexis anterior. Entonces, cualquiera que sea la profundidad que tenga, no puede tener la profundidad completa con esta incisión más grande, por lo que llevará algún tiempo. Por lo tanto, debe tener paciencia y así podrá brindar un mejor resultado a estos pacientes.

Sé que cada paciente es diferente, pero en su práctica, ¿a qué edad hace una vitrectomía primaria, capsulotomía o puede lograr que le hagan una capsulotomía yag?

El libro de texto típico dice que no debemos realizar una capsulotomía posterior primaria después de los seis años de edad. Lo que hemos visto en nuestro país es que incluso después de ocho años, nueve años, desarrollan esta opacidad capsular. Entonces lo hago hasta los ocho años aproximadamente.

¿Es solo la cápsula posterior la que se opacifica o también es la hialoide anterior?

Es incluso hialoide anterior. Hicimos el estudio simplemente haciendo PPC y, sin vitrectomía anterior, todavía teníamos opacificación en estos niños. Entonces creo que es una combinación de ambos. Las células migran desde el vítreo, éste actúa como andamio y viene. Ahora mismo lo que estoy haciendo es pulir la cápsula anterior, la parte posterior de la cápsula anterior. Hay pequeñas células epiteliales que puedes ver.

Podemos verlo muy claramente. ¿Crees que esto ayuda tanto con el PCO como con el descentrado tardío? ¿Crees que eliminar las células epiteliales ayuda con el descentrado o no?

Ayuda a prevenir la opacificación capsular posterior. Estas células epiteliales del cristalino son como células madre. Pueden proliferar durante un período de tiempo y pueden venir detrás de su cápsula y tenemos que limpiarla tanto como sea posible dentro de la limitación. Estoy tratando de eliminar, mira en esta área, si ves que estas son las células, lleva más tiempo, pero creo que vale la pena, eliminar todas estas células tanto como sea posible. Sólo quedan unas pocas células. Soy un poco persistente en eso, así que lo hago en todos los casos. Creo que ayuda. Implantaremos la lente ahora. Sí, 24,5, le vamos a poner la lente hidrofóbica de una sola pieza.

Cuando realiza su capsulotomía posterior, vitrectomía anterior, ¿qué tamaño de abertura desea para la capsulorrexis posterior? ¿Y a qué profundidad llegas? ¿A dónde va su sonda en relación con la cápsula posterior?

Sí. En cuanto al tamaño, antes apuntaba a 2,5 milímetros, pero lo que pensamos más adelante es que se vuelven fimosos con el tiempo. Así que ahora apunto entre 3,5 y cuatro milímetros, alrededor de 1,5 milímetros menos que el tamaño de una capsulorrexis. ¿Cuán profundo? Justo detrás de la cápsula posterior. No hago una vitrectomía anterior muy profunda. Lo que necesitamos cortar es la fase hialoidea posterior. Debes cortar, debes estar en la superficie de la cápsula posterior. No tienes que ir detrás. Lo que suelo decirles a mis compañeros es que cuando se inyecta viscoelástico, la cápsula posterior se arquea y se vuelve convexa. Simplemente déjelo plano después de la vitrectomía. Entonces, el primer objetivo es simplemente empujar a este tipo hacia adentro y luego puedes simplemente empujarlo hacia adentro. No es necesario rotar demasiado en cataratas pediátricas.

¿Hago pars plana o hago vitrectomía anterior? Ambos están bien. Mi preferencia personal es a través de este puerto. Hace las cosas más fáciles porque no tengo una incisión más aquí. Voy con una incisión. Estamos en la tasa de corte lineal de 3000. Entonces mi tasa de corte varía entre 1000 y 3000. Entonces este es un corte lineal, lo que me hace la vida más fácil. Tengo control total para ir entre 1000 y 3000. Lo que estoy tratando de hacer aquí es un paso importante. Voy detrás de la cápsula anterior, tratando de presionar la LIO allí y luego viene la sonda aquí y de esa manera el globo ocular se mueve un poquito, el cristalino se mueve un poquito. Y luego empiezo la capsulorrexis, puedes ver esa abertura allí. Entonces esta es mi apertura inicial. Voy con una tasa de corte baja y luego, cuando entro, aumento la tasa de corte. Ahora estoy cerca de los 3000.

Y nuevamente, no siente la necesidad de profundizar mucho en el vítreo.

Sí, mira el nivel. Estoy justo detrás de la cápsula. Solía hacerlo muy profundo. Entonces lo que sucede es que el ojo se vuelve tan blando que ni siquiera se puede implantar una lente. Así que ni siquiera es necesario alterar tanto el vítreo. En este momento, he terminado con la parte izquierda de esta capsulorrexis.

Puedes ver que me detendré aquí por un momento. Lo estoy girando así, puedes ver. Este es un momento con el dedo, no con el codo. Esto es muy importante a veces en la parte inicial. Esta máquina es tan buena que simplemente elimina esta capsulorrexis posterior. Nuevamente, no tengo ningún interés económico, pero me hace la vida muy fácil. Nuevamente, me detengo un poco, un poco aquí y luego mis dedos giran en esta dirección. Ahora puedes ver que casi estoy llegando al punto final. Cuando estoy aquí a 3000, su cápsula posterior no debería aletear, porque no debería haber ninguna hebra capsular interponiéndose. Así que esto es casi el final de eso. Entonces, cuando salgas, prueba el centrado de esta lente. Esta es la última vez que estás en la cámara anterior. Cuando salgo lo que hago es inyectar aire con la otra mano y luego suturar. Así que de nuevo, cuando pones viscoelástica, en este momento, hay que volver a hacerlo. Así que un paso menos. En algún momento vas a quitar esta sutura. Solo asegúrate de que no tengas todo el espesor. Voy a usar espesor parcial aquí.

La razón es que algún día lo quitaré. Cuando lo saque, no quiero que la infección de la córnea entre al área intracameral y cause infección. Pero hay que tener mucho, mucho cuidado de que el espesor sea parcial, no total. Muy, muy importante.

¿Pero qué suturas usas en un niño? ¿Usas absorbible? ¿Qué prefieres usar?

Nuevamente, Bangladesh es casi similar a la India. En India utilizamos nailon 10 cero. La razón son las posibilidades de infección. Cuando estuve en EE. UU. para realizar una beca allí, el 90 % de los pacientes reciben sutura de vicryl. Así que la preferencia es definitivamente el nailon 10 cero. Gracias.

Versión 3D:

Last Updated: April 25, 2024

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