Cirugia: Cirugias de cataratas pediatricas

DR NEELY: Voy a compartir con usted una serie de varias cataratas pediátricas. Este primero es un niño de tres años con una lente completamente opaca. Así que usaré una técnica de vitrectomía y una técnica bimanual. También estoy tiñendo la cápsula anterior aquí con algo de visión azul. Generalmente utilizo un vitrector para realizar capsulotomías anteriores en niños menores de cinco años. Y me gusta esta técnica bimanual.

Como puede ver, estoy sosteniendo un vitrector en mi mano derecha y estoy usando una pieza de mano de infusión en mi mano izquierda. Estas dos incisiones se colocan aproximadamente en las posiciones de las 2:00 y las 10:00. Usando una tasa de corte de alrededor de 1250 y un vacío máximo de alrededor de 3 milímetros de mercurio, pero estoy usando la cantidad mínima de vacío que se necesita para enganchar esa cápsula anterior, empujarla hacia el cortador y agrandar la capsulotomía. El objetivo aquí es obtener una capsulotomía circular, relativamente suave, de unos 5 a 5,5 milímetros de diámetro. Incluso con el tinte azul de visión, puede ver que la visualización es difícil.

Por lo tanto, estamos trabajando en los bordes, asegurándonos de que no tengamos ninguna etiqueta de cápsula presente antes de pasar a usar la aspiración para evacuar el material del cristalino cortical y nuclear. Una vez que esté satisfecho con eso, usaremos principalmente la pieza de mano de aspiración con puerto hacia arriba. Así que saqué el vitrector, ahora que la cápsula está abierta. Y estoy insertando esta pieza de mano de aspiración, y lo que me gusta de esto es que, si bien puede aspirar la lente con un vitrector, tiene la ventaja de este extremo plano recubierto de polvo de diamante que realmente lo ayuda a quitar el material cortical. Retire la cápsula del cristalino y pula la cápsula, de modo que no deje mucho material del cristalino que luego forme la opacificación de la cápsula posterior o los anillos de Soemmering. Así que creo que limpiar esto lo mejor posible es muy importante y, por lo tanto, me gusta esta pieza de mano en particular.

La belleza de la técnica bimanual, si bien puede ser un poco más difícil de aprender, la belleza es que nunca te quedas atascado con la corteza subincisional, porque simplemente puedes cambiar de mano, como hice aquí, moví mi pieza de mano de aspiración al otro puerto, y ahora puedo alcanzar debajo donde tenía restos de material de la lente, y aspirarlo con bastante facilidad sin poner en peligro la cápsula posterior. En lugar de usar potencia de facoemulsificación, si encuentro algún espesor en el material del lente nuclear o cortical, simplemente froto las dos piezas de mano y lo introduzco en ese pequeño orificio, el puerto de aspiración, para que pueda tomar material de lente más grueso. Por lo general, no se requiere mucho de eso. Luego colocaría nuestra viscoelástic. Me gusta usar una viscoelástica muy cohesiv en niños.

Voy a usar la misma incisión en la córnea transparente que estaba usando para el vitrector, por lo que la vamos a agrandar cuidadosamente aquí con el bisturí de implante de lentes, para permitir nuestro inyector de lentes intraoculares. Mi preferencia son las lentes monobloque de una pieza, como las lentes Alcon SN y SA60. Me gustan porque se abren muy lentamente. Entonces, cuando tiene una vitrectorrexis o una cápsula anterior o posterior comprometida, puede maniobrar fácilmente estos lentes todos plegados en esas aberturas sin estresar los bordes capsulares. También son lentes muy flexibles, por lo que se adaptan incluso a ojos pequeños. Ahora, una vez que tengamos ese lente en su lugar, voy a cerrar la incisión del implante del lente a un tamaño más pequeño, porque voy a usar una técnica pars plana aquí para abrir la cápsula posterior. Porque por supuesto esto se opacificará. Será tan malo como una catarata.

Ahora, en este paciente anciano, querré entrar a través de la pars plana unos 2,5, 3 milímetros en la parte posterior. Así que retrocedí un poco más, para abrir la conjuntiva, y ahora volveré a medir antes de entrar con la hoja MVR a través de esa misma esclerostomía. Y una vez que puedo ver mi pieza de mano de vitrectomía en la parte posterior, todavía tengo la irrigación en la parte frontal del ojo. Lo primero que quiero hacer es abrir esa cápsula posterior, para que tengamos facilidad de flujo de líquido desde la cámara anterior a la posterior. Y luego agrandaré esa capsulotomía posterior hasta que tenga un tamaño de aproximadamente 4,5, 5 milímetros. Realizaré un poco de vitrectomía entonces, antes de retirar el instrumento. Ahora, la belleza de la técnica pars plana aquí es que cuando retiras el instrumento, no vas a jalar ningún vítreo alrededor de la lente. Si va a alguna parte, pasa por esa esclerotomía que acabamos de cerrar. Todavía tenemos nuestro viscoelástico en la cámara anterior, así que ahora he vuelto con la pieza de mano de vitrectomía, anteriormente, para quitar ese viscoelástico restante. Y también haremos cualquier reposicionamiento de nuestra lente que necesitemos hacer, porque hay muchas fluctuaciones en la cámara anterior.

Este segundo paciente es también un niño pequeño, de unos 6 años, que tiene una catarata traumática. Y se ha vuelto completamente blanca. En el centro, el lente parece estar en buen estado, a pesar de la opacificación. Sin embargo, en la posición de las 5:00pm, superotemporal en la pantalla en este momento, se nota que hay un poco más de cicatrización y participación allí. Pero esto no nos impide hacer un estilo de capsulotomía anterior normal aquí con un cistótomo de aguja doblada y fórceps Utrata para rasgar nuestra capsulotomía aquí centralmente, lejos de esas áreas de cicatrización. Debido a que es un niño más pequeño y debido a que la lente es intumescente, por supuesto que queremos ir muy despacio y no liberar un montón de material lechoso. No obtener desgarros radiales. Por lo tanto, hay un nuevo agarre frecuente, una reaplicación frecuente de viscoelástico. Utilice un viscoelástico de alta viscosidad. Y la dirección del tirón aquí, como puede ver, es consistentemente hacia el centro del ojo, casi como una maniobra de rescate de rhexis. Ahora, esta lente se ha licuado. Debería salir bastante fácil. Así que estamos usando una pieza de mano I/A estándar aquí. Y se puede ver el tipo de láminas de corteza licuada que salen. Incluso el núcleo está en gran parte licuado en este caso particular. Ahora, a medida que sacamos este material de la lente, puede ver que nuevamente en la posición de las 5:00, superotemporalmente, hay una opacificación significativa de la cápsula misma. Donde tal vez se ha roto. También hay tejido cicatricial denso de la cápsula central posterior. Así que este material no sale fácilmente. Y se espera que sea bastante fibroso y denso. Entonces, lo que haré aquí es colocar la lente, y en lugar de hacer un enfoque pars plana, continuaré después de esto desde el frente. Así que colocaré mi lente en su posición aquí, la marcaré en su posición y luego cerraré ligeramente la incisión del implante. Pero al ir desde el frente con cuchillas y tijeras MVR y el vitrector, debería poder comprometer mejor ese tejido cicatricial de lo que creo que podría hacerlo con un abordaje posterior. Ahora, tendré que empujar la lente hacia un lado ligeramente, como me ven haciendo. Por lo tanto, necesitará una capsulotomía anterior de un tamaño decente y, luego, usando configuraciones de tipo vitrectomía, abriré esta cápsula posterior centralmente, por lo que una tasa de corte de alrededor de 1250 o más, un vacío máximo de alrededor de 300 y presiones de infusión de alrededor de 30 milímetros de mercurio y abra los 4 milímetros centrales, 5 milímetros del eje visual aquí. No tenemos que preocuparnos por este tejido cicatricial periférico y la opacificación. Pero sí necesitamos un eje visual que sea funcional desde el punto de vista de la visión, y que podamos realizar exámenes postoperatorios a través del segmento posterior, así como realizar una retinoscopia, que en estos niños más pequeños será fundamental en nuestro manejo postoperatorio. Y nuevamente, antibióticos subconjuntivales y esteroides en este caso.

Ahora, el próximo caso es un pseudofáquico, en realidad, pero de nuevo, por trauma. Este paciente tiene un implante de lente en su lugar. Pero ha habido una gran proliferación de material de lentes y contracción de los bordes capsulares que realmente interfieren con el eje visual aquí. Decidió comenzar primero con el componente del segmento posterior. Así que aquí estoy midiendo unos 3 milímetros de nuevo. He abierto la conjuntiva con una peritomía limbal. Aquí estoy usando un trocar. Estamos usando una pieza de mano de vitrectomía un poco más pequeña de lo normal. Usualmente usaré un 20 o 23. Pero puedes usar un 25, si quieres. A veces los trocares no pasan muy bien. Seguí adelante y cambié a usar solo una esclerotomía con la hoja MVR, razón por la cual la incisión tiene una forma un poco extraña, después de usar el trocar. Pero una vez que limpié esa parte central, el vítreo, cerré esto con un poco de nailon 9-0, y luego haremos una incisión en la córnea transparente y abordaremos algunos de estos materiales de lentes retenidos y los bordes de la cápsula anterior. Así que limpia la córnea con una hoja MVR. Y usaré la misma cuchilla MVR aquí para apuñalar ese material de lente retenido. Quiero abrir donde se fusiona la bolsa capsular, para que podamos obtener un borde sin procesar con el que trabajar, con el vitrector. Y también querremos insertar el vitrector en modo de aspiración dentro de ese material del cristalino retenido, para reducir todo eso, de modo que podamos profundizar nuestra cámara anterior, así como despejar el eje visual. Verá que estos anillos de Soemmering se vuelven bastante gruesos en muchos de estos niños y, por lo tanto, debemos eliminar suficiente material de la lente para permitir que se profundice. Aquí estamos trabajando anteriormente. La tasa de corte va a ser de 1250 a 250, dependiendo de qué tan denso sea el material. Y luego la aspiración es: el vacío está limitado a alrededor de 300. Decidí volver al segmento posterior aquí, para abrir un poco más de ese eje visual y acceder a parte del material de la lente, que no salía. Muy facilmente. Pero aquí ahora tenemos un razonable eje visual abierto. Así que cerraremos esta esclerostomía nuevamente con nailon 9-0. Los ojos de estos niños tienden a ser muy elásticos. Y cerraré todas las incisiones normalmente, ya sea una esclerostomía o una incisión en la córnea transparente, a menos que sea muy pequeña, porque existe un gran riesgo de fugas en la herida posoperatoria con estos niños. Especialmente cuando hacen cosas como frotarse los ojos. Aquí se está utilizando vicryl 10-0 en la córnea, que es realmente una gran sutura.