Cirugía: Conceptos básicos de la facoemulsificación: eliminación del núcleo (Parte 4/6)

Dr. Wyche Coleman, video cuatro de seis sobre conceptos básicos de cataratas. Esta es la extracción del núcleo. Éste es un poco más largo. En algunos de los otros hemos estado un poco presionados por el tiempo. He hablado de ellos rápidamente. Con un núcleo, se necesitan entre 80 y 85 segundos en promedio por cada extracción de núcleo, poco menos de un minuto y medio. Hablaré no necesariamente en el orden de lo que estás viendo en la pantalla, sino en general, sobre los conceptos que verás reproducidos una y otra vez. Entonces, si no has visto los otros videos, este es básicamente un día en el que tomé 10 casos aleatorios que no eran casos de cataratas estándar con láser. Y los corté y mostré solo la porción específica.

Entonces esto es la eliminación del núcleo, y mi método preferido es “divide y vencerás” o “divide y vencerás modificado”. El segundo instrumento, la varita de Connor, creo que es un instrumento no tan utilizado, es de lejos mi favorito, se utilizan varios tipos diferentes. Siempre parecen tener una curva en algún lugar que no es realmente necesaria. Por eso me gusta contornar para llegar a todas partes del ojo y que sea realmente seguro. Tiene una punta redondeada, es difícil perforar la cápsula, usando la varita de Connor , claro que todo es posible. Si lo vuelvo a hacer, no será la primera vez. Pero en general es un gran instrumento, me gusta mucho. Muy, muy versátil, puedes hacer un montón de cosas con él.

Una de las cosas que me gusta señalar es simplemente la entrada al ojo. El problema que he tenido en el pasado es un pequeño desgarro endotelial en la herida quirúrgica principal. Y creo que eso proviene del ángulo del bisel, a medida que ingresas a la herida principal, realmente quieres que apunte un poco hacia abajo, para no agarrar el endotelio y arrancarlo mientras ingresas con el faco.

Entonces voy a esculpir primero. Y creo que siempre es útil recordar que la punta del faco, dependiendo de la máquina de faco que utilice, mide entre 1 y 1,2 milímetros. Y una lente casi siempre tiene un grosor superior a tres milímetros. Básicamente, tienes tres pases para esculpir con bastante impunidad, será difícil romper una cápsula, con tres pases de espesor completo para esculpir, así que veo que la gente es muy tímida. En la primera o segunda pasada, creo que después de la tercera es el momento de ser tímido y asegurarse de no atravesar la bolsa. Pero en las primeras dos pasadas, ya sabes, probablemente en las tres primeras, puedes ser realmente agresivo y darle un mordisco completo. Y eso te ahorrará algo de tiempo. Sabes, siempre les digo a nuestros compañeros y residentes de LSU que solo hay un par de lugares en los que realmente puedes reducir significativamente el tiempo quirúrgico, no puedes hacer incisiones mucho más rápido, no puedes colocar lentes mucho más rápido. Pero puedes, seguro, variar la cantidad de tiempo que lleva sacar el núcleo y la corteza y ya sabes, eso podría ser 30 minutos o dos minutos. Y de ahí es realmente de donde vendrá la mayor parte de la eficiencia de su tiempo, se está moviendo más rápido con eso.

Entonces, una vez que esculpimos tres surcos, entonces queremos tener cuidado, queremos ser muy livianos en el pie, queremos asegurarnos de no profundizar demasiado, queremos asegurarnos de no ir demasiado ecuatorial, demasiado lejos del centro, porque ahí es cuando empiezan a suceder cosas impredecibles. También es muy importante cuando comienzas a esculpir, asegurarte de que estás realmente en modo de escultura, muchas veces el pedal se toca accidentalmente, activarás involuntariamente el modo cuadrante y no te darás cuenta hasta que entres en el ojo, esas cosas son muy erráticas e impredecibles. Si eso sucede, probablemente estés en el modo cuadrante. Y eso podría ser potencialmente un problema. Entonces, ya sabes, es realmente agradable en la pantalla Ngenuity, porque ese tipo de aviso aparece justo frente a ti. Casi como el panel de instrumentos de un avión, donde tienes toda la información directamente en tu campo de visión, puedes ver que está en modo cuadrante sin tener que girarte y mirar la máquina. Entonces creo que es una gran ventaja de Ngenuity.

Entonces, en general, los pasos que uso en “divide y vencerás” es una vez que he esculpido, y pido disculpas a todos porque están viendo que algo sucedió y estoy hablando de algo diferente, pero nos pondremos al día cerca del final. Así que tengan paciencia conmigo. Y vuelve y míralo de nuevo, si quieres ver los pasos con más detalle. Entonces es una pupila un poco más pequeña. Así que en este tiempo he intentado hablar en tiempo real hasta el punto de la grieta. Entonces haremos una escultura: hay uno, hay dos y hay tres y esos fueron básicamente los pases de espesor completo. Ni siquiera tengo cuidado hasta que estoy en la cuarta pasada y en la cuarta pasada no tiene que ser extremadamente profundo. Sólo tienes que llevar tu instrumento hasta el fondo.

Así que el Connor va hasta el fondo lo más distal que puedo para la primera porción de la grieta y el faco viene detrás de él. Entonces, en mi opinión, el Connor en la porción inicial de la grieta debería ser el más profundo de los dos instrumentos y la punta de faco afilada debería ser un poco menos profunda, solo un poco más superficial. Y eso le permite obtener una buena grieta y si está en la mitad del núcleo, simplemente flexiona esa pequeña porción que aún queda, justo por delante del borde posterior de la cápsula, la lente simplemente se quedará allí y se flexionará. Así que realmente tienes que profundizar los instrumentos para poder separarlo. Y una vez que empieces, podrás introducir el Connor en la grieta y obtener un poco más de ventaja mecánica. Cuanto más ecuatorial vayas, más ventaja mecánica tendrás. Y realmente quieres hacer tu surco vertical hacia arriba y hacia abajo, justo en el medio del núcleo porque no quieres dividirlo en dos tercios y un tercio, quieres dividirlo en, ya sabes, un cuarto y tres cuartos al comienzo del caso, realmente quieres dividirlo por la mitad y eso solo está determinado por la ubicación de tu surco inicial. Y si haces ese surco demasiado ancho y no tienes lados rectos, subiendo y bajando verticalmente, es difícil tener una buena ventaja mecánica para obtener una grieta limpia.

Esta es una pequeña pupila aquí. Así que estoy siendo cuidadoso y voy a la posición cero, dejando que la presión en el ojo básicamente llegue a cero antes de salir con el faco y eso previene el prolapso del iris, ese es un gran truco en personas con “EYEFUS” (05:58). Ya sabes, ve a la posición cero, casi nunca querrás usar la posición cero. Pero ese es un caso en el que es realmente útil si tienes un iris que intenta prolapsarse.

Así que volvamos a recuperar aquí, acabamos de hacer tres surcos, el Connor va profundo. El faco es bastante profundo, pero no tanto como el Connor, no queremos perforar la bolsa. Ahora vamos proximales a la herida, llegamos muy ecuatorialmente para obtener una ventaja mecánica con Connor. Ahora el Connor se levanta, se extiende y recoge y no queremos tener mucha prisa por sacar un cuarto en este punto. Debido a que accidentalmente podríamos rompernos como un sexto o un octavo, realmente queremos tomarlo en cuartos limpios. Como pueden ver, este es un tres cuartos casi perfecto. Y la razón de esto es que, si lo analizamos en secciones más pequeñas, será necesario realizar más veces ese movimiento.

Entonces, una vez que salga el primer heminúcleo, colocaré el segundo heminúcleo en una parte gruesa del núcleo, probablemente dos tercios distales de la herida quirúrgica. Ojalá eso tenga sentido para todos. Entonces, no justo en el medio, solo un poco más lejos de la herida quirúrgica principal, de esa manera puedo deslizarlo hacia mí, deslizarlo proximal a la herida principal y luego rotarlo hacia la cámara anterior. En la primera mitad, y en la segunda mitad, cuando están rotados en la cámara anterior, debes colocarlos en una posición en la que puedas tomar un descanso y sentarte ahí por un minuto y no se caigan hacia atrás en la bolsa, querrás que estén lo suficientemente enlatados en la cámara anterior, donde puedas sentarte allí establemente, y no tengas mucha prisa por intentar romper un trozo o tratar de tomar un poco en cuatro. Puedes simplemente sentarte allí, colocar tus instrumentos en una buena posición y conseguir un cuarto limpio trozado.

De nuevo, el Connor va profundo. Ahora el Connor era proximal, profundo y bastante ecuatorial. Así que tenemos una grieta limpia, nos estamos asegurando de que esté completa y podamos ver la cápsula abierta detrás de ella, con suerte no la cápsula abierta. Así que ahora estamos logrando un trimestre limpio. Y creo que es una ventaja tener los instrumentos ópticamente uno encima del otro cuando intentas partir un cuarto. Y eso significa que, si desea colocar el faco directamente encima del Connor, pensaría que el heminúcleo está en ángulo hacia la cámara anterior. Entonces, querrías que estuvieran escalonados, querrías que Connor fuera más distal y que el faco fuera más proximal, pero realmente me gusta tenerlos ópticamente uno encima del otro. Y creo que eso me da un cuarto más limpio.

Ahora, cuando todavía tienes un trozo de núcleo en la bolsa capsular que te brinda relativa protección contra la ruptura accidental de la cápsula, no puedes acercarte si tiene algo que lo protege. Y esa protección disminuye proporcionalmente a la cantidad de núcleo que se ha eliminado. Entonces, cuando has tomado el primer cuarto y todavía tienes tres cuartos en la bolsa, es muy difícil que la cápsula avance y accidentalmente haga contacto con la punta del faco, incluso si la cámara se desinfla. Por cierto, la posición del pie es clave, siempre queremos estar al menos en la posición uno, 1.2 o tres, no queremos llegar a cero en estos casos, excepto si estás tratando de prevenir el prolapso del iris cuando estas saliendo.

Por lo tanto, permanezca siempre al menos en la posición uno en todo momento. Pero cuando tenemos tres cuartas partes del núcleo todavía en la bolsa, tenemos relativa protección, es muy difícil que la cápsula avance. Cuando solo tenemos un heminucleo en la bolsa, sigue siendo una protección bastante buena, es difícil que la cápsula avance. Pero es un poco más fácil que cuando tenías tres cuartos. Cuando llegues al último cuarto deberás tener progresivamente más cuidado. Entonces, en el modo cuádruple, cuando pienso en qué tan agresivo voy a ser con el pedal, cuánta energía faco voy a usar y qué tan rápido voy a sacar ese núcleo.

En general, en el primer cuarto, voy a tocar el fondo, lo tomaré tan rápido como pueda. En segundo lugar, voy a disminuir un poco la velocidad, pero probablemente aún estemos cerca de alcanzar el nivel máximo y hacerlo de manera muy rápida y eficiente. Ahora el tercer cuadrante, cuando sale ahí estoy siendo un poco más cuidadoso. Y luego, el cuarto es cuando realmente tenemos que reducir la velocidad, llevarlo más anterior, ser conscientes de la bolsa capsular, sostener nuestro Connor profundamente para proteger la bolsa, evitar que avance y asegurarnos de que no la rompamos. Ese es el momento en el que estamos en riesgo, por lo que podemos afrontar los primeros tres cuartos con bastante rapidez. Y luego queremos reducir la velocidad y tener cuidado. Eso ayudará con su eficiencia. Si está tratando de moverse más rápido, debe asegurarse de que, por motivos de seguridad, tenga cuidado cuando sea necesario. Pero en cuanto a velocidad, cuando estás en una posición relativamente segura, es cuando puedes aprovechar para moverte un poco más rápido y ser un poco más agresivo con el pedal, sobre todo en esas cataratas densas que tardan un poco más de energía para romper. Eso te ayudará a mejorar tu tiempo quirúrgico.

Así que aquí vamos con nuestra grieta distal, grieta proximal, básicamente estoy moviendo el Connor hacia el núcleo ecuatorial, ópticamente están casi uno encima del otro, esto es casi un cuarto perfecto. Eso es exactamente lo que quiero. Voy a rotar y recoger el siguiente cuarto para ingresar. Me estoy protegiendo un poco con un Connor, pero no estoy tan preocupado por la bolsa, si necesito girar el núcleo en la bolsa, será difícil avanzar en este momento. Así que voy a entrar dos tercios del recorrido, voy a soltar el faco antes de que se rompa en la mayoría de los casos, realmente he comenzado a hacerlo en ese caso. Pero lo idealmente voy a dejarlo ir y bajar el faco. Esos no son términos técnicos muy buenos, pero es la mejor manera de describirlo en mi opinión, la mejor manera de pensarlo, quiero meterlo hacia abajo. De esa manera saco un cuarto limpio, porque no quiero romper como un sexto o un octavo y tener un trozo realmente grande todavía en la bolsa, es más difícil levantarlo. Y eso me obligará a romperlo de nuevo, antes de tomar la última pieza, me va a reducir la velocidad.

Este es probablemente el octavo o noveno caso y nos estamos acercando bastante al final. Y es una pupila relativamente pequeña. Por cierto, usamos shugarcaína en todos. Creo que resalté eso en los videos anteriores, eso ayuda a tener una buena dilatación pupilar. Y mi pareja Shelby y yo no pudimos encontrar una razón para no usar shugarcaína en todos los casos; cuando lo hicimos inicialmente, ahora se nos ocurrió una razón. Miochol no funciona muy bien. Entonces, si estás haciendo un intercambio, Yamani, vas a necesitar una buena constricción de la pupila, ya sabes, y tenías una vitrectomía planificada, probablemente uses lidocaína al 1% sin epinefrina en esos casos, para que puedas bajar la pupila si es necesario, pero en mi opinión, necesitarás mucho menos miochol o miostato, si tienes una buena dilatación al principio en la mayoría de los casos, porque lo levantamos o lo enlatamos en el AC, estamos haciendo que esos instrumentos estén ópticamente uno encima del otro, para separar una cuarta parte lo más limpiamente posible.

Llega el segundo cuarto. Esta técnica funciona excelentemente a través de una pupila poco dilatada, puedes sacar estos fragmentos de lente, incluso si la pupila no se dilata más allá de dos o tres milímetros en la mayoría de los casos, sin usar ganchos o un anillo de “malyugin”. Bien, entonces lo estamos enlatando, estamos partiendo un cuarto limpio. Así que ahora sólo nos queda una cuarta parte. Y nuestro nivel de agresión con el pedal está disminuyendo progresivamente ahora. Así que este es el último cuarto, vamos a tener mucho cuidado.

Y quisiera señalar en este punto, cuando estamos llegando al final o sacando las últimas piezas, siempre es bastante tentador volver con la IA, si quedan algunos pequeños fragmentos nucleares. Y esa es una buena estrategia en la mayoría de los casos. Pero a medida que la catarata se vuelve más densa, esa estrategia se vuelve cada vez menos válida porque puede llevar mucho tiempo, en algunos casos puede ser imposible, con una catarata muy densa, llevarla al ojo, incluso cuando la estás empujando dentro con la varita de Connors.

Así que ese es el truco cuando introduces el IA. Pero ahora, por razones de eficiencia, trato de obtener tantos fragmentos nucleares pequeños como sea posible con la punta de faco. Eso me ahorra mucho tiempo atascado y ocluido con la IA. Esto es algo así como el síndrome de Weber, es un pequeño hemangioma subconjuntival que se puede ver en el lado izquierdo del marco, ha estado allí toda su vida.

Así que esto no estaba tan limpio como me hubiera gustado, pero está funcionando bien. Parece que nos vamos a quedar con la mitad igual. Ahora diré que cuando intento activar esta parte, ese es probablemente el movimiento más difícil porque cada vez que intentas agarrarla y no lo consigues, tomas un pequeño trozo y se vuelve más difícil. Entonces, si no lo hago, si no puedo agarrarlo en los primeros tres intentos, lo rotaré y lo tomaré como hice con el primer hemi. Así que esa es mi regla, tres intentos de conectarlo con AC, si no funciona. Voy a rotarlo y tomarlo como el primero. Así que estén atentos al próximo vídeo. Gracias por ver.