Cirugía: Conceptos básicos de la facoemulsificación: Inserción de LIO y cierre de heridas (Parte 6/6)

Este es el Dr. Wyche Coleman, vídeo seis de seis de la serie básica de cataratas. Y estos son básicamente los pasos finales de la cirugía de cataratas, los hemos realizado por separado, haciendo incisiones, capsulorrexis, hidrodisección, extirpación del núcleo, extirpación de la corteza, todo usando la técnica de “dividir y vencerás”. Entonces esto se está cerrando. Y lo interesante de esto es que este es el video más largo. Entonces, aunque creo que no se puede alterar tanto la velocidad de esto, creo que las personas que al final del caso no usan Provis y solo usan BSS, probablemente puedan acelerarlo un poco, puede que yo considere hacer eso, en algún momento en el futuro, después de darme cuenta de cuánto tiempo llevan estos pasos. Esta serie de videos ha sido informativa para mí, para tratar de analizar dónde estoy perdiendo el tiempo quirúrgicamente y dónde puedo mejorar el tiempo promedio de mi caso en estos videos, creo que es alrededor de seis minutos y medio, tal vez siete, en algún lugar en ese rango, lo cual es bastante bueno. Pero siempre hay margen de mejora. Aunque mi mentor me enseñó dos cosas que eran claves para una buena cirugía de cataratas, en primer lugar, es que lo perfecto es enemigo de lo bueno. Y número dos, despacio es suave y suave es rápido. Y siempre ten en cuenta esas dos cosas. Los casos de cataratas más rápidos que he atendido ciertamente fueron aquellos en los que no intentaba ir rápido. Mi récord personal actual es de cuatro minutos y 22 segundos y obtengo mucho menos de cinco minutos. Pero si miro el reloj y pienso en cuánto tiempo está tardando, inevitablemente voy más lento. Y si desea ver cuál es el tiempo total del caso en estos, puede mirar el contador en la esquina superior izquierda del Ngenuity. Entonces ese es el tiempo total y en este es de siete minutos. Entonces veremos cuál es el promedio.

Entonces, en general, voy a hablar de estos casos, como lo he hecho en los anteriores, no necesariamente en el orden en que aparecen en la pantalla, al menos inicialmente. Entonces ya sabes, la clave para conseguir una herida que selle bien es tener una herida bien construida para empezar. Todos sabemos que, si tienes una herida larga, si tienes una herida corta, te pueden torturar todo el caso por diferentes motivos. Por lo tanto, cada paso se basa en el paso anterior, y tratar de lograr consistencia en torno a esos pasos es fundamental. Esa es la razón por la que hice estos videos. Entonces, si estás luchando con un paso, te darás cuenta a lo largo de tu carrera que tendrás algo perfeccionado y luego, un día, las heridas de la paracentesis se filtrarán. Y no tienes idea de por qué, con suerte, podrás regresar y ver este video, y tal vez ayudar a identificar el problema. Eso me ha pasado varias veces cuando sufrí un bloqueo mental. Y ya sabes, nada es perfecto, mejoras con el tiempo y la consistencia mejora. Y en algún momento ya no tienes esos problemas.

Para que conste, tengo poco menos de 20.000 casos en este momento, llevo 12 años en la práctica. Todavía siento que sigo mejorando. Ya sabes, obviamente la mejora es muy rápida al principio y más lenta después. Si estás en un programa o estás capacitado en una técnica diferente a esta, animaría a todos a adoptar esta técnica. Yo mismo y mi compañero, hacemos la misma técnica; nos capacitamos en LSU Shreveport. Básicamente, todos los cirujanos de cataratas de allí utilizan una técnica similar. Mi tasa de ruptura capsular en un caso no complicado es inferior a uno por 1000. Al igual que la de mi socio Chris Shelby. Entonces creo que esta técnica es eficiente, muy segura y funciona en el 99% de los ojos. Como dije antes, si no puedes facoemulsificar usando esta técnica, probablemente sea hora de hacer SICS, no podrás usar el faco en absoluto.

Así, rellenando el ojo con viscoelástico. Cuando retiramos la corteza, estamos listos para la inserción de la lente. No queremos simplemente llenar la cámara anterior porque ese es un defecto técnico común que veo en los residentes y nuestros becarios en sus primeras etapas de formación. Por cierto, ofrecemos una beca de refracción de cataratas durante un año. Si estás terminando la residencia y viste estos videos y te gustaron, solicítala, recibe entrenamiento del mundo real y te prometo que perfeccionarás esta técnica. Nuestros compañeros actuales hacen casos que duran aproximadamente la misma cantidad de tiempo. Yo lo vi operar a veces y creo que, si me mostrara un video de él operando, no sabría que no fui yo. Entonces creo que su técnica es excelente. Consulte nuestra beca, WK Eye Institute, Shreveport Louisiana, no es una ciudad ilustre, pero tiene una capacitación bastante buena.

Entonces, con el relleno con viscoelástico, queremos asegurarnos de que no solo llenemos la cámara anterior, sino que queremos llenar algo de la cámara anterior, pero no queremos empujar la valva de la cápsula anterior hacia atrás y colapsar la bolsa, allí es donde vas a poner la lente en apenas un segundo. Entonces quieres crear algo de espacio allí. Ahora, nos preocupamos de apuntar la punta de la cánula hacia atrás, porque no queremos romper la cápsula al final del estuche, no queremos que la punta de la cánula atraviese la cápsula posterior. Recuerde, si está inyectando viscoelástico de forma activa y este es Provisc, viscoelástico cohesivo en lugar de viscoelástico dispersivo. Cualquiera que uses está bien. No tengo ninguna preferencia marcada entre los diferentes productos viscoelásticos. Debes asegurarte de recordar que, si tienes una onda de líquido, si estas inyectando activamente, no puedes perforar la cápsula. Debido a que hay una onda de fluido que se propaga frente a la punta de la cánula, donde tendría que ocurrir la punción, habría que hacer algo muy agresivo. Entonces, el momento en que perforarías la cápsula con la cánula es cuando no estás inyectando y estás apuntando hacia atrás. Así que siempre quiero inyectar un poco de visoelástico en la cámara anterior, luego llenar la bolsa y luego dejar que el ojo se llene nuevamente desde esa dirección. Y cuando empieza a salir por la herida principal, creo que ya casi has terminado. Sabes, otro punto sería mirar la herida de la paracentesis antes de decidir pasar por la herida principal para inyectar el viscoelástico, porque muchas veces tendrás un pequeño trozo de núcleo que se atasca en esa paracentesis. Y no te das cuenta hasta que hidrodisectas la paracentesis al final, luego tienes que sacar el IA nuevamente, volver al ojo, volver a sellar las heridas y comenzar el proceso de nuevo. La forma de evitarlo es inyectar viscoelástico a través de la paracentesis, funciona bien. Y de esa manera logras que ese pequeño trozo de núcleo se mueva y salga a la luz, donde puedes obtenerlo mientras retiras el viscoelástico y no tienes que hacerlo como un paso distinto.

Entonces, los viscoelásticos generalmente se inyectan a través de la herida principal, a través de la paracentesis si es necesario para desalojar un pequeño trozo de núcleo que se quedó pegado allí. Inyecto con el bisel hacia arriba, no estabilizo el ojo, puedo estabilizarlo apuntando hacia abajo con mi inyector de lentes con el extremo del cartucho y normalmente no tengo que usar un segundo instrumento en la paracentesis para estabilizar el ojo. Creo que hacer eso hace que la paracentesis tenga fugas con un poco más de frecuencia. Ahora, mi compañero difiere en esto, él usa el Connors en la paracentesis para estabilizar el ojo y se inclina hacia abajo en lugar de usar el bisel hacia arriba. Si yo dije usar el bisel hacia abajo, yo voy con el bisel hacia arriba y él con el bisel hacia abajo, ambos parecen funcionar bien. La teoría de que es necesario usar el bisel hacia arriba proviene de la idea de que se cortará el endotelio al usar el bisel hacia abajo. No estoy seguro de que eso sea realmente cierto. Creo que el corte del endotelio ocurre con la punta de faco y tengo más cuidado al insertarlo con una trayectoria hacia abajo para no cortar el epitelio y desalojar algo de allí. Entonces piense en usar el bisel hacia arriba y hacia abajo está bien. Creo que estabilizarse en este par está bien. Pero no creo que sea necesario. Generalmente prefiero mi técnica.

Entonces, una vez que se inyecta la lente, queremos que vaya en la bolsa capsular pero que no apunte tan profundamente. Solo estás apuntando hacia abajo hasta el punto en que lo colocas debajo de la valva capsular anterior. Ahí es donde tiene que estar. No sigas empujando hacia abajo y forzando a través de la cápsula posterior. Lo he visto suceder. Lo he visto suceder un par de veces en casos de Residentes. Entonces, una vez que esté debajo de la valva anterior, puede aplanarlo y simplemente empujarlo ecuatorialmente. No deseas que todo el complejo de la bolsa capsular se mueva mientras inyectas. Y entonces, si ves que sucede, es cuando empieza a salir del ojo y la última porción de la inyección para no desestabilizar las zónulas justo al final del caso.

Hablaremos de esto a medida que avanzamos. Entonces, los viscoelásticos en la cámara anterior. Ahora estoy apuntando hacia atrás, para asegurarnos de que llenamos adecuadamente la bolsa capsular, si estás haciendo un orum, conseguir un llenado uniforme también es muy importante. Así que duplícalo. Ningún segundo instrumento. Recuerde que la háptica principal irá en el sentido de las agujas del reloj. Cualquiera que sea la forma en que se cargue, debe cargarse boca arriba, como si estuviera enrollado como un taco. A veces no lo es, ten en cuenta que puedes rotar si es necesario. Y ya sabes, si estás usando lentes de silicona, como lentes ajustables de tres piezas a través de estos lentes, salen más como una explosión que de forma controlada como una lente de una sola pieza. Por eso, a veces se requiere mucha más rotación. Entonces, para quitar el viscoelástico, primero lo retiro en la cámara anterior, que está anterior a la lente, siempre voy detrás de la lente y eso es un desplazamiento del movimiento de la lente, debes empujarlo hacia abajo y deslizarlo, y luego colarnos detrás de él, queremos apartarlo del camino, lo mínimo posible. Para no alterar y estirar las zónulas para llegar detrás de la lente, ¿es absolutamente necesario ir detrás de la lente? No creo que lo sea. Pero si tienes más de 100 casos, creo que ese es el momento en que un residente debería comenzar a ir detrás de la lente para sacar el viscoelástico porque, especialmente con un tórico, creo que le dará un punto de pivote para rotar. Es más probable que el torque gire si no se elimina el viscoelástico adecuado. Así que creo que ir detrás de la lente es una buena idea.

Ahora, si tienes un caso complicado, si terminas haciendo una vitrectomía poniendo el lente en el surco, si te preocupa que todo se desestabilice, has uso del anillo de tensión capsular, que soy un gran admirador, no sientas presión de ir detrás del lente, deja todo el viscoelástico que quieras y si el paciente no tiene contraindicación dale Dynamox, dale gotas tópicas, dale Cambigan. No fuerces una situación mala, tratando de sacar hasta el último pedacito de viscoelástico del ojo. Si usa Diamox, su presión bajará.

Bien, entonces estamos llenando toda la bolsa capsular de la cámara, biselando hacia arriba e intentando sacar las burbujas del extremo del inyector. Antes de continuar, terminé con grandes burbujas justo en el medio de mi vista. Voy por debajo de la valva de la cápsula anterior asegurándome de que esté ahí. Una vez más, el Connor, que creo que es el instrumento más versátil jamás fabricado. Maneja la lente muy bien, empujándola hacia la cámara posterior. Deje que los hápticos se desplieguen ligeramente. Es importante no cargar la lente mucho antes de colocarla, ya que tardará mucho en desplegarse, especialmente si su quirófano está frío. Vamos a entrar y lavar en la cámara anterior. Voy a destacar como lo hago. Y si hubiera pequeños trozos de núcleo escondidos, quiero removerlos ahora. Voy a mover la lente hacia la izquierda, levantarla detrás y como dije en mi video sobre la corteza, que casi la única vez que se agarra la cápsula posterior es cuando el puerto, cuando el orificio al final de la punta de IA está girada hacia un lado o hacia abajo. Así que tienes que hacer que apunte hacia un lado para mover la lente, colocarte detrás y levantarla. Pero una vez que estés en esa posición, me detendré y comentaré sobre el prolapso del iris. Eso fue por el flujo. Entonces, el flujo causa prolapso del iris, entrada y salida de líquido. Y creo que en mi video de la corteza me perdí un punto muy importante. Lo incluiré ahora, que es la única vez que irías a la posición cero en el ojo. Sabes que irías a la posición cero si tienes prolapso de iris. Deje que el fluido se estabilice, la presión se iguale y luego suelte. De lo contrario, siempre querrás quedarte en la posición uno en el ojo.

Ahora aquí pudimos sellar la herida, pudimos volver a colocar el iris en el ojo. Pero cada vez que ves el prolapso del iris, nunca mejora, simplemente empeora. Entonces, cuanto más lo manipules, peor será el prolapso del iris en el ojo. Entonces la idea es recuperarlo en el menor número de pasos posible. Y una vez sellada la herida, no la vuelvas a tocar. Si necesitas poner una sutura, puedes hacerlo, pero si la herida se sella y el iris no está cerca de la herida quirúrgica, no es necesario, porque a veces cuando intentas poner una sutura en una herida sellada, se abrirá de nuevo y el iris volverá a prolapsarse nuevamente, y ahora ya sabes, tal vez tengas que suturar a través de él, y ahora tenemos un problema real en nuestras manos. Así que me aseguraré de hidratar minuciosamente sin hacer burbujas y sin presurizar demasiado el ojo porque no quiero crear un flujo de salida por la herida. Así que posición cero cuando estés haciendo IA. En este punto queremos minimizar el flujo, queremos asegurarnos de no presurizar demasiado el ojo como lo hicimos la primera vez, lo que provocó el prolapso del iris.

Así que pasamos por una inyección de viscoelástico, una inyección de lente, quitando el viscoelástico de detrás de la lente. Diré que usamos cefuroxima como estándar en todos los casos, si hay Cephalus para una alergia, usamos Vigamox, creo que probablemente cualquiera de los dos esté bien. Esto ha reducido drásticamente nuestra tasa de endoftalmitis a algo menos de uno por cada 18.000, que es el número de casos que hemos atendido desde que implementamos antibiótico intracanal hace muchos años. No hemos visto endoftalmitis desde entonces. Creo que es un paso muy importante, especialmente en los programas de capacitación.

Ahora, a la hidratación de las heridas. Cuando pienso en hidratar una herida, pienso en la distancia desde la parte interna a la externa de la herida. Y básicamente quiero dividir eso por la mitad. Entonces digamos que la herida principal mide 2,5 milímetros de largo. Voy a un punto de aproximadamente 1,25 milímetros a la mitad. Y quiero que sea lo más perpendicular posible a la dirección de la herida principal. Entonces, quiero poner o colocar la punta de mi cánula en ese punto, a la mitad de la distancia entre los bordes interno y externo de la herida. No quiero mover mucho el ojo, pero quiero ejercer suficiente presión allí, hasta que quede definitivamente en esa posición. Y ahí es donde voy a hidratar. Y normalmente con ese método puedes hidratar un lado de la herida principal y no el otro. La paracentesis, en la mayoría de las veces, se puede hidratar solo de un lado. Es importante que mientras haces esto no empujes hacia abajo, porque empujar hacia abajo hace salir a la herida. Así que queremos estar en una posición realmente neutral, no queremos elevarnos, no queremos presionar hacia abajo. No queremos introducir la cánula con tanta fuerza que el ojo tenga mucho movimiento. Pero queremos que, aun así, presione el extremo del estroma lo suficiente para que esté en una posición definitiva muy buena antes de que comience la hidratación.

Ahora, una fuente común de una fuga en la herida principal es la valva interna de la herida, especialmente si tiene un borde triangular, puede voltearse hacia afuera, de modo que la porción inferior de la herida pueda voltearse hacia afuera de la herida. E incluso si has hecho una buena hidratación, seguirá goteando, goteará persistentemente incluso a una presión normal. Mi compañero lo llama de regurgitación sucia. No sé cuál es el término oficial. Pero básicamente lo que quieres hacer es bajar la presión en el ojo, sacar un poco de BSS de la herida principal y luego volver a colocar un poco sin introducir la cánula por completo, apenas dejar que vuelva a entrar algo de flujo y esa valva interna se volteará hacia atrás en la forma en que debería ir, por lo que no saldrá de la herida y la herida se sellará repentinamente, la herida que ha estado muy irritable se hidrata una y otra vez todavía gotea, eso de repente la sellará. La paracentesis, ya sabes, tendrás tendencia a presionar el ojo con la paracentesis si no tienes cuidado. Así que tenga en cuenta eso porque puede causar lo que acaba de ver, que es el prolapso del iris, en el caso de que no haya tenido ningún problema con el prolapso del iris, todo el caso.

El último paso es la inyección intraocular de antibióticos, que se realiza después de haber hecho todo lo demás. He visto videos donde alguien inyecta el antibiótico intraocular y luego hidrata las heridas. Eso no tiene mucho sentido para mí, porque normalmente te estás engañando a ti mismo, creo que ese debe ser el último paso una vez que las heridas estén selladas, tengo que darle crédito a Dave Gan, nos mostró un gran truco en nuestro quirófano una vez para sellar una herida que sigue goteando al final del caso. Sabes, cada vez que tengo una herida con fugas, primero quiero verificar la presión, quiero asegurarme de que la presión no sea 50. Porque incluso una herida bien apretada tendrá fugas con una presión de 50. Así que asegúrese de que la presión sea relativamente fisiológica. Si todavía tiene fugas, hidrata un poco más, verifique que la valva interna esté girada y haga una pequeña regurgitación sucia, deje que fluya hacia adentro y muchas veces eso lo sellará.

Si todavía gotea, no pongas puntos todavía. Tome un Weckcel, empape el Weckcel completamente en tetracaína, si tiene acceso a él, donde gotea del extremo del Weckcel, manténgalo sobre la herida durante un minuto. La teoría detrás de esto es que, en comparación con el estroma corneal, la tetracaína es hipotónica. El agua fluye hacia el estroma relativamente hipertónico y se hidratará de forma difusa alrededor de la herida y en lugares que no se pueden hidratar directamente con la cánula BSS. Eso te ahorrará muchos puntos. Creo que existe cierto debate sobre si simplemente estamos esperando más y el tiempo que estás parado allí provoca que se produzca edema de todos modos. Realmente siento que ese no es el caso de que la tetracaína en realidad tenga algún efecto sellador a través de cualquier mecanismo, pero ha sido un gran truco. Me ha ahorrado un montón de suturas. Pero creo que la cuestión de si poner una sutura o no, es si has hecho esas cosas y todavía gotea, o crees que es inestable y piensas en poner un punto, pon un punto, es algo así como azul de tripano. Si piensas en usar azul de tripano, usa azul de tripano. Si cree que podría necesitar utilizar ganchos de iris para pupila pequeña o un anillo de Mallyugin, utilice el dispositivo de marcación. Entonces, si estás pensando en hacerlo, probablemente significa que deberías hacerlo. Y lo mismo ocurriría con una sutura al final del caso.

Así que aquí vamos detrás de la lente, agitando la lente nuevamente simplemente empujando hacia abajo en el centro. Estas ópticas son bastante duras. Esto funciona bien, incluso con lentes ajustables a la luz, funciona bien. Tendremos un video separado en el que, en algún momento, se rotan lentes tóricos en la posición adecuada, pero es similar a lo que estábamos haciendo. Creo que vale la pena pensar dónde están los hápticos cuando colocas la lente en el ojo para asegurarte de que no te impidan ir detrás de la lente. Si queda un pequeño trozo de corteza, puedes tomarlo en este punto, con la lente en los ojos, a veces es más seguro. Y quieres llevar la lente contigo a la corteza. Y a veces, si la corteza está especialmente pegajosa, puedes girar la lente 180 o 360 para aflojar la corteza, pero no querrás alejar la lente. Imaginemos que tienes una corteza subincisional, no quieres empujar la lente, solo la LIO que está distal a la herida, para intentar conseguir eso. Quieres llevar esa lente hacia ti, preferiblemente lleve una háptica allí, porque eso lo protege de llevar la cápsula posterior hacia adelante, mientras estas atrayendo y alcanzando por debajo de la herida quirúrgica para obtener ese último trozo de corteza restante. Entonces veo gente alejando la lente. No hagas eso. Llévala hacia ti.

El lente está en la cápsula posterior. Recuerde, no tenemos que seguir apuntando hacia abajo una vez que esté debajo de la valva de la cápsula anterior.____ Estoy pensando en dónde están estos hápticos. Estoy seguro de que no me van a bloquear cuando quiera pasar detrás de la lente. Me estoy balanceando en la cámara anterior. Esto es básicamente piso, tengo el pedal en el piso, enjuagando agresivamente toda la viscoelástico. Ahora voy a apartar la lente tanto como sea necesario. Estoy mirando directamente hacia ese puerto mientras quito el viscoelástico desde atrás, porque sé que es seguro, no puedo colocar la cápsula posterior allí. Enjuague final en la cámara anterior, colóquese en la posición uno, porque tendrá prolapso de iris, pero si lo hiciera, habría ido a cero y saldría lentamente en lugar de salir rápidamente. Recogiendo el punto a mitad de camino entre los bordes interno y externo de esa herida, yendo lo más perpendicular que pueda. Hidratando, esa es la regurgitación sucia, un poco de líquido por detrás para que la valva interna se enrolle hacia adentro.

Hidratar la mitad de mi paracentesis debería ser adecuado. Comprobando con mis Weckcells. Están bien sellados. Cefuroxima intraocular. Espero que todos hayan disfrutado de esta serie de videos. Este es el último, seis de seis. Gracias por ver Cybersight y por favor danos tu opinión. Si te ha gustado, compártelo.