Este video muestra una cirugía de facoemulsificación en un paciente que presentó una catarata subcapsular posterior después de una cirugía previa de glaucoma de ángulo cerrado.
Ubicación de la cirugía: a bordo del Orbis Flying Eye Hospital, Mandalay, Myanmar
Cirujano: Dr. Charith Fonseka, Hospital Nawaloka, Colombo, Sri Lanka
Transcript
DR FONSEKA: Este paciente tuvo una cirugía previa de cierre angular. Se puede ver el área de atrofia del iris allí, la sinequia posterior y la iridotomía con láser realizada a la derecha de allí. Puedes ver el pequeño agujero allí. Entonces, solo voy a inclinarlo ligeramente lejos de esa posición, si es posible.
Entonces, entremos. Lo estoy inclinando ligeramente hacia afuera. Y debido a que la cámara anterior es ligeramente poco profunda, la longitud de la incisión es un poco más corta de lo habitual. Entonces, esto es Vision Blue. Solo voy a poner un poco y tratar de profundizar la cámara anterior tanto como sea posible. Estoy tratando de romper esas sinequias con el segundo instrumento. O puedo usar las pinzas. Eso es lo que estoy tratando de hacer. Así que podemos simplemente quitar eso y quitar esto. Y luego puedes ver que hay una pequeña tendencia al prolapso. Entonces, ahora voy a usar un poco más de Viscoat para profundizar la cámara anterior.
Con la rexis, hay que tener mucho, mucho cuidado en estos casos, porque la cámara anterior es menos profunda de lo habitual. Y siempre existe la posibilidad de que se escape. Así que voy muy, muy despacio. Y a veces es mejor mantener la rexis un poco más pequeña y aumentarla de tamaño más tarde, si es necesario. Todavía tenemos un poco de prolapso de iris. No mucho. Voy a dejar eso como está.
Entonces, esta parte es un poco difícil, porque hay que tener mucho, mucho cuidado. Si el cristalino está subluxado, puede causar más problemas. No noté ningún movimiento mientras estaba haciendo la rexis, así que no lo espero, pero, aun así, voy a tener mucho cuidado durante la hidrodisección. A diferencia de mi método habitual, solo hago varios chorros pequeños, en lugar de intentar que la lente gire. Entonces, haciendo un poco de hidrodelineación también aquí. Porque realmente no quiero estresar demasiado el complejo de la bolsa capsular. Una vez que hagamos eso agregare mas visco, solo voy a usar eso aquí en la área subincisional. No quiero dañar el iris, así que pongo un poco más de Viscoat en el área subincisional. Para la facoemulsificación voy con mis parámetros habituales. Si tengo algún problema, simplemente voy a bajar, cuando eso suceda. Entonces, de nuevo, quita un poco de viscoelástico para que fluya. Muy, muy importante. De lo contrario, puede obstruir la punta y causar una quemadura. Así que hay un poco de facodonesis aquí. Tengo la opción de poner los ganchos de iris. Pero veamos cómo va. Entonces, esta es una de las situaciones en las que prefiero reducir el volumen del núcleo tanto como sea posible, porque entonces obtienes algo de espacio y puedes trabajar lejos del endotelio corneal. Este es un caso en el que no estoy realmente interesado en hacer que el núcleo gire.
Ahora que tengo algo de espacio, voy a ver si puedo introducir un poco más de hidrodisección. Como hay espacio, voy a desalojar ese núcleo. Ahora puedo hacer que gire. Hay que estar preparado para cualquier eventualidad en este tipo de casos, por los problemas que pueden surgir. Así que la última parte del núcleo se ha caído ahora. El problema con la historia previa del paciente de ataque de ángulo cerrado es que en ocasiones pueden tener dehiscencia zonular, y eso hay que tenerlo siempre en cuenta, a la hora de proceder con la facoemulsificación.
Estas son cámaras anteriores poco profundas, por lo que debo asegurarme de que, tanto el endotelio como este, estén protegidos. Entonces, solo ráfagas muy, muy cortas, y puede tenerlas en la máquina o puede usar el pedal para controlar todos los parámetros. Liberamos el iris. Así que vamos y saquemos la corteza. Debe tener mucho, mucho cuidado y tirar tangencialmente, en lugar de radialmente. Por supuesto, que siempre es posible hacer un “test and see” que sea requerido. Así que déjenme ver y luego la tangencialmente es radialmente así, que vaya en esa dirección en vez de jalarlo para acá. Es siempre mejor distribuirlo así. Porque no queremos que incremente.
06:25 No estoy seguro de cual área, en todo caso, está subluxada. Por eso hay que tener mucho cuidado, 360 grados. A veces, estas subluxaciones son progresivas y el paciente puede presentar una subluxación clínicamente evidente varios años después. Si hay dehiscencia zonular, trate de conservar tantas zónulas como sea posible. Así que podemos jalarlo de esta manera, tangencialmente, y podemos jalarlo de esa manera tangencialmente. Ese movimiento de balanceo ayuda a que se desprenda. Una vez que sale, entonces eso es razonablemente fácil.
Y luego esta última parte, simplemente voy a ir allí de nuevo. Intenta conseguir la falda anterior. Entonces, una de las cosas importantes que me gusta ver en esta etapa del procedimiento es algo de viscoelástico residual en la córnea. Eso significa que todavía tengo mucha protección corneal, y si no la veo, no dudaría en recargarla. Solo voy a inyectar el Provisc. Se puede ver un ligero hilo de sangre allí, donde se rompió la sinequia.
Si hay una posible subluxación, la inyección de la lente debe ser muy, muy controlada, muy suave. Y a veces puede ser mejor mantenerlo en la cámara anterior y luego meterlo muy suavemente. Porque la lente que entra en la bolsa, a menos que esté muy, muy controlada, puede causar tensión en la cápsula.
Solo voy a empujar suavemente esta lente hacia adentro y eso está en la bolsa. Ahora bien, uno de los retos en este caso es quitar el viscoelástico. Prefiero quitarlo que no quitarlo. Pero al mismo tiempo, necesito ser extremadamente cuidadoso. Si no puedo alcanzarlo sin causar daños, lo dejaré como está. Puedo alcanzarlo. Y puedo sacar ese viscoelástico.
Este paciente es un paciente monocular. El ojo derecho tiene un ahuecamiento de 0,9, y tiene una visión muy pobre de ese lado, nuevamente, debido a los ataques de ángulo cerrado. Los que no han sido alcanzado…, quizás tuvo un tipo de ángulo cerrado crónico. Puedes ver ese iris flácido tratando de entrar a través de esto. La proporción de copa a disco de este paciente estaba razonablemente bien. El paciente tomaba medicación antiglaucoma. Entonces, veamos cómo va. Ojalá pueda dejar su medicación.