Cirugía: Fijación Escleral Yamane

Este Dr. Wyche Coleman y esta es una fijación escleral Yamane. Hice este video porque cuando comencé a hacer Yamanes, había muchos videos muy bien editados en la web, pero no muchos sin editar de principio a fin. Y creo que es beneficioso verlo para alguien que recién comienza. Esto está entre el número 120 y 140 para mí, y seguro que he aprendido mucho en el camino, se ha vuelto más fácil.

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Este es un paciente afáquico, debido a una cirugía de cataratas, una catarata traumática con debilidad zonular severa, lo dejó afáquico. Y esto es aproximadamente dos meses después de su cirugía de cataratas original. Entonces la vitrectomía ya se hizo, la bolsa desapareció. Lo único que queda ahora es colocar una lente y esto es bastante rápido porque es mucho más fácil si no tienes que quitar una lente y hacer una vitrectomía. Pero el procedimiento es prácticamente el mismo. Una vez que tienes el ojo vitrectomizado y afáquico.
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Entonces comencé con la paracentesis nasal y esa paracentesis tenía aproximadamente 1,5 milímetros de diámetro, y ese es un lugar para el mantenedor de la cámara anterior. Es difícil de creer, pero solía hacer esto al principio sin un mantenedor de aire acondicionado. No sé cómo lo hice, fue muy difícil, solo que con viscoelástico, no se puede mantener suficiente en el ojo. Los mantenedores de aire acondicionado han cambiado las reglas del juego y no recomendaría probarlo sin uno. Entonces es alrededor de 1.5, principalmente porque eso le da el tamaño que permite que el mantenedor de CA entre, pero es lo suficientemente apretado como para que no tenga tendencia a salirse durante el caso. Voy en bisel hacia mí, bisel hacia temporal. A medida que inserto el mantenedor de CA, creo que es importante dejar que siempre fluya un poco de BSS antes de colocarlo en los ojos. A veces hay algunos restos metálicos. Y si no lo limpias, puede acabar dentro del ojo.

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También asegúrese de que haya flujo a través de él; he visto un par que estaba ocluido y simplemente no fluía bien. Y no mantuvieron el aire acondicionado. Durante el caso, no me di cuenta de eso hasta que ya estaba yendo y tuve que cambiarme a mitad del camino. Así que ahora me aseguro de que haya un buen flujo cuando se activa el riego continuo. Y una vez que lo coloqué en aire acondicionado, tomo un par de tiras esterilizadas y las pego con cinta adhesiva a la cortina esterilizada. Ahora este paciente está dormido, lo cual prefiero, se puede hacer debajo de un bloque si no se tiene la capacidad de ponerlo a dormir. Pero si lo haces, es bueno, porque no tienes que lidiar con ningún movimiento, o tal vez con un bloqueo incorrecto. Pero creo que está bien hacerlo bajo el bloque retrobulbar. Y lo haré de vez en cuando si tienen alguna contraindicación para la anestesia general.
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Entonces, el primer paso después de colocar el mantenedor de aire acondicionado, o realmente puedes hacerlo antes, se podría argumentar de cualquier manera, está bien es hacer algunas marcas de torsión, obtener una marca con una separación de 180 grados, centrado en el eje visual. Y los hago con un desplazamiento de 90 grados desde mi incisión quirúrgica principal. Aproximadamente 45 grados de diferencia temporal. Ahí es donde estaba mi incisión principal de la cirugía de cataratas anterior, yendo 90 grados, colocando mis dos marcas de torsión en el limbo en su lugar. Probablemente no eran tan oscuros como me gustaría que fueran, ya sabes, tienden a desaparecer durante el caso. Y es bueno tener ese punto de referencia en el ojo la mayor parte del tiempo, pero en realidad todo lo que necesitas es el punto donde va a entrar la aguja, así que no es tan importante.

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Entonces solía hacer una marca posterior 2.0 desde el limbo. Ahora tengo 2,5, porque me froté el iris un par de veces y me provocó uveítis crónica. Es 2.5 con un desplazamiento de dos milímetros. Eso parece funcionar bastante bien. Y normalmente uso cálculos en la bolsa y disparo a un objetivo de menos uno, por lo general termina un poco menos de menos uno. Eso te da un poco de margen para asegurarte de no terminar con hipermetropía. Entonces hay una marca en 2,5. Ahora voy a reducir las pinzas a dos. Haremos una compensación en cada uno.

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Usted sabe que los instrumentos especiales que necesita fuera de su conjunto normal serían tijeras Vannas para girar los hápticos, dos micro fórceps Ahmed, el calibre 23 funciona muy bien, los 25 son mejores para agarrar el iris y los 23 funcionan mejor para sostener estos hápticos y obtener Luego, en la tabla, la aguja es óptima: necesita dos agujas de pared delgada de calibre 30 en una jeringa de tres cc. Debes doblarlos antes de la carcasa, eso te ahorrará un poco de tiempo. He doblado uno a 30 grados y otro a 45 grados y llegaré a eso con un poco más de detalle en un minuto.
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Utilizo Zeiss CT Lucia, los hápticos son básicamente indestructibles, estamos explorando la posibilidad de hacer lentes ajustables por luz, lo cual creo que es una opción viable si desea un resultado refractivo más preciso. Pero creo que CT Lucia es la opción ideal y, especialmente si estás empezando, CT Lucia es sin duda el camino a seguir porque los hápticos son mucho más fáciles de manejar. Entonces estas heridas aún son fáciles de abrir. Esto fue sólo durante uno o dos meses antes de la cirugía de cataratas original. Entonces se abrirá con un Connor allí y usaré una cuchilla para abrir la incisión quirúrgica principal y cabe señalar que necesitas ir un poco más grande que 2,4, mi querátomo es 2,4 pero necesitas aproximadamente un 2,5 o 2,6. Yo uso un cartucho Alcon C. Puedes utilizar el cartucho Zeiss que viene con él. Alcon te dice que necesitas usar una B para colocar una lente de tres piezas con hápticos PMA. Eso no está bien. Puedes hacerlo a través de una C. En todos los casos funciona muy bien. Solo debes asegurarte de que la háptica trasera cuelgue ligeramente. para que no quede atascado entre el émbolo y la LIO.

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Entonces le estoy colocando un poco de lidocaína y ven que me la pasaron con una aguja. No sé por qué, lo cambiaré por una cánula. La razón por la que uso lidocaína es que creo que probablemente no podrías usar nada, pero quiero asegurarme de limitar el dolor posoperatorio tanto como sea posible. Entonces la lidocaína entra en el ojo, normalmente la uso en todos mis casos de cataratas. Al principio no teníamos ningún motivo para no hacerlo. Creo que la razón para no hacerlo es que miostat no funciona tan bien si necesitas usarlo. Y es importante al final de estos casos, seguir adelante y contraer la pupila. Entonces eso fue lidocaína pura al 1% sin conservas.

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Entonces, esta es mi primera aguja, coloqué la primera aguja a mi izquierda, sea cual sea el ojo, está a mi izquierda, la colocaré primero, esta tiene un poco menos de curvatura, tiene alrededor de 30 grados de curvatura, la aguja de mi lado derecho tendrá unos 45 grados de curvatura, lo que la hace más fácil de manejar. Entonces, cuando colocas estas agujas, creo que el ángulo es bastante importante. Yamane habló de esto mismo en ASCRS un par de veces. Si dibuja una línea radial desde el centro de la córnea directamente hasta la marca donde entra la aguja, y luego dibuja una línea tangente a eso, he tenido un desplazamiento de aproximadamente 30 grados desde esa línea. Así y luego quiero unos 10 grados apuntando hacia abajo, hacia la parte posterior hacia el nervio óptico. Así que quiero un desplazamiento de 30 grados desde esa línea tangente y luego 10 grados hacia abajo. Y creo que esto evita el contacto con Iris. Y también coloca la lente en una buena posición central.

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Entonces eso fue un hemostato. Inicialmente quiero que la aguja esté en la jeringa, pero la quiero suelta, no la quieres demasiado apretada, porque entonces es difícil quitarla una vez que la introduces en el ojo. Así que ahora lo estoy visualizando. Y puedes ver dónde he estado donde los biseles apuntaban hacia arriba. Y eso nos ayuda a introducir fácilmente la háptica en el orificio de la aguja. Ahora, realmente desea colocar estas agujas de manera que sepa hacia dónde apuntan. Cuando estás esperando para cargar los hápticos y colocar la lente en el ojo, generalmente la saco del ojo hacia donde puedo ver el bisel, de esa manera estoy seguro de en qué dirección apunta. y no dejo que gire y corte un gran agujero en la retina. Nunca he tenido un desprendimiento de retina postoperatorio. Pero siempre me preocupa que esas agujas se muevan. Así que traté de controlarlos muy bien.

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Entonces, la segunda aguja tiene un ángulo de 45 grados que la hace más fácil de manejar, aún biselada hacia arriba, como puede ver. Desplazamiento de 30 grados. 10 grados hacia abajo y trato de prestar atención a lo que le sucede a la otra aguja, mientras coloco la segunda. Entonces agarraré la aguja por su base, desenroscaré esta jeringa y luego me ocuparé un poco de cómo lo estoy poniendo en el ojo. Y este es un poco difícil cuando tienes que volver a levantarlo porque necesariamente tienes que bloquear la vista a través del visor para poder captarlo. Y hago estos casos, hago todos mis casos en Ngenuity. Son mucho más fáciles de hacer en Ngenuity, especialmente si necesitas mucho tiempo. Gran admirador de ese sistema, nos ha funcionado muy bien, nos ayuda con nuestra comodidad, especialmente en casos largos.

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Sabes, al principio fueron bastante lentos, el primero me llevó una hora en un ojo previamente victimizado, ahora casi siempre puedo hacerlos en menos de una hora, incluso si tengo que cortar un túnel escleral o sacar un agujero. Lente de PMMA que se colocó en los años 80. Ya sabes, este caso dura 16 minutos y 30 segundos más o menos. No estoy seguro de cuánto más rápido es posible ir o si es necesario hacerlo. Pero aquí hay algunas lagunas. Así que creo que aún queda un poco de refinamiento por hacer. Pero en general 15 o 16 minutos es un tiempo bastante bueno para esto. Y ese es un tiempo mínimo bajo anestesia general, lo cual también es bueno.
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Ampliar la herida dos cinco o dos seis para un cartucho C. Pero tengo un video haciendo una vitrectomía en mi canal de YouTube que muestra cómo cargar esta lente de tres piezas con un cartucho C. Entonces, cuando lleguemos al final, lo que debemos asegurarnos es que rotamos mucho. Por lo tanto, las lentes de una sola pieza no requieren tanta rotación como las de tres piezas. Así que tienes que estar preparado para rotar mucho aquí. Y esa háptica principal tiene que ir en el ángulo de la cámara anterior, no puede ir a la cámara posterior. Es realmente difícil recuperarlo si eso sucede. Así que realmente debes asegurarte de colocarlo en el ángulo de la cámara anterior y luego rotarlo donde la lente no esté al revés. Y queremos asegurarnos de que el háptico posterior no quede atascado en el eyector de lentes entre el émbolo y el cartucho antes de comenzar a retirarlo. Así que dejamos la segunda háptica fuera del ojo. Y esta es una parte un poco complicada de la técnica cuando extiendes la mano para agarrar esos hápticos, así que vamos a tener una micro pinza a través de la paracentesis y otra a través de la herida principal y me gusta ir debajo de la lente porque eso levanta un poco la háptica del iris. Asegúrate de no agarrar el iris.

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Mi compañero este año hizo su primer Yamane y el principal problema fue agarrar esa háptica, estirar la mano y agarrar la háptica sin agarrar el iris. Entonces queremos un desplazamiento de aproximadamente 90 grados. Queremos que el háptico sea sostenido por la micro pinza en nuestra mano derecha a 90 grados, tómate más tiempo y probablemente queden como tres milímetros sobresaliendo del borde de la micropinza, lo que te da algo de control, pero también te da algo de longitud para llegar bastante abajo en la aguja. Entonces el problema aquí es que no quieres distorsionar la córnea porque matas tu visión. Y una vez que lo hayas cargado, querrás colocarlo bien adentro, probablemente casi hasta el bisel. Y luego la aguja se puede insertar un poco más dentro del ojo, no quieres exteriorizarla todavía, es tentador hacerlo una vez que la tienes allí, no quieres perderla. Pero créanme, no se caerá si lo enhebran hasta el orificio de la aguja. Y lo último que quieres hacer ahora es sacar la aguja y continuar y externalizarla, porque eso hará que cargar la segunda forma háptica sea más difícil. Créame, lo intenté de esa manera cuando comencé a hacer esto, y esa es realmente la clave para recuperar la segunda mitad, no exteriorizar la primera todavía.
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Como dije, el posicionamiento dentro de las micropinzas es realmente crítico. Este sería un paso que si recién estás comenzando a hacer esto, es posible que desees rebobinar y observar el ángulo en el que los estoy sosteniendo, de modo que este sea el extremo de una micro pinza. Y a veces, si la pupila no está dilatada, tengo problemas para no agarrar a Iris también en este punto. Entonces hay que tener cuidado con eso. Como dije antes, cuando obtengamos la segunda aguja, debemos tener mucho cuidado con cómo la giramos. Y también mucho cuidado porque no podemos ver muy bien. Y no querrás perderte este. Cuando fallas y sale, es muy difícil recuperarlo. Así que asegúrese de cargarlo allí, unos buenos dos milímetros antes de soltarlo. Ya sabes, si estás en una mala posición, continúa y pásalo de nuevo a tu otro micro fórceps y exteriorízalo fuera del ojo, no lo dejes caer dentro del ojo.

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Ahora que los tenemos a ambos cargados, queremos comenzar a exteriorizarlos y haré este primero y estaré listo justo en el borde del conjunto, tan pronto como vea háptico, estaré lo voy a agarrar. Ahora lo tengo. Entonces Yamane presentó ASCRS que tiene un mejor centrado de la lente, menos tendencia a inclinarse si la recorta ligeramente, como un milímetro más o menos, tal vez 1,5 milímetros, no estoy midiendo, solo estoy adivinando, haciendo aproximadamente de uno a 1,5. Lo secaré un poco, conseguiré que la bombilla del terminal se derrita un poco más.

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Este es un cauterio de baja temperatura. Así notarás que la punta no se pone al rojo vivo. Y en el primer caso de mi compañero, pensaba que no estaba funcionando porque no se ponía al rojo vivo, a baja temperatura, no se ve el cambio de color de la punta, pero aún así derretirá los hápticos, así que no se acerquen demasiado.
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Así que ahora externalizaremos el segundo. Realmente lo hemos logrado una vez que entendamos esto dentro de las micro pinzas. Tratando de sacarlo en el mismo ángulo en el que entramos, para no distorsionar ese túnel. Los hápticos del CT Lucia en realidad también se funden con una bombilla de terminal de extremo más plano y agradable que un háptico de PMMA, lo que puede ser una desventaja de la lente de luz ajustable. Entonces intentamos derretir ligeramente el otro. Inicialmente hice esto con un Alcon MA60. Los hápticos no están tan bien unidos a la óptica en esa lente. Deberíamos publicar muy pronto algún estudio sobre la fuerza háptica y la fuerza de frenado usando un potenciómetro entre el MA60, la luz ajustable y el CT Lucia, la alerta de spoiler del CT Lucia es aproximadamente el doble que los otros dos. Pero el problema con el MA 60 es la forma en que se rompe la háptica, es decir, que se sale de la óptica. En el CT Lucia y la luz ajustable, de hecho, arranca un trozo de la óptica. Así que creo que, en general, están mejor soldados y creo que una luz ajustable es probablemente una opción viable. Por eso, aunque la resistencia a la rotura es menor, porque el material de la lente de silicona es más frágil.
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Así que ahora vamos a levantar la conjuntiva con nuestro punto uno dos, colocar la háptica debajo de la conjuntiva y luego meterla bien en su túnel escleral, donde debería permanecer. De vez en cuando, desde el primer día debes coger una varita y empujarlos para que vuelvan a su lugar. Puedes hacer eso sin necesidad de algún instrumento especial, simplemente puedes usar un hisopo de algodón y anestesia local y ponerlos de nuevo en su sitio y usualmente se quedan allí después de eso, yo no hago eso repetidamente y no he tenido nunca ningún problema con erosión conjuntival a largo plazo.

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Entonces puedes darte cuenta que la óptica está bastante bien centrada, no habrá que inclinarla mucho. Pienso que recortar es clave para eso. Entonces debemos hacer un PI en estos casos. No estoy seguro de cuan importante es pero siempre lo he hecho y nunca he tenido problemas. He visto otros lentes esclerales fijos que resultan teniendo un bloqueo pupilar de iris.

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Entonces eso es con el vitrector dicho en una tasa de corte de 100. Y si lo tomas como superior asegúrate de recordar de que manera es superior. A veces es fácil desorientarse dependiendo del ojo en el que te encuentres. Pero si lo llevas hacia la periferia y le das algunos pequeños mordiscos deberías poder ver un pequeño defecto de transiluminación allí afuera. Pero la tasa de corte del 100 en el corte IA. Entonces simplemente vamos a intentar conseguir una buena hidratación allí y nada de viscoelástico, por o que no deberíamos tener problemas con los picos de presión postoperatorios. Seguiré adelante y los hidrataré, normalmente los hidrato y luego saco el mantenedor de aire acondicionado para no tener que preocuparme de que la cámara anterior rebote mientras hago esto. Voy a poner un poco de miostato aunque lo podemos para la constricción pupilar.

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Ahora hidrataremos esa paracentesis nasal, que es probablemente la más difícil de cerrar porque ha sido distorsionado con una gran cánula de mantenedor de AC en todo el caso, pero tienden a cerrar bien y nunca he requerido hacer puntos. Igual que con todas mis cataratas, voy hacerlo intracameral, y al final del caso usaré cefuroxima o vigamox. A estos pacientes usualmente les va bien. Mientras menos tiempo tengan en cirugía, sin usar viscoelástico, menos edema corneal van a tener. Yo tengo muy poquito edema en estos casos.

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Y en muchas ocasiones la persona que los ve en el post operatorio, un compañero o un optometrista tiene problemas al distinguir si tuvieron una catarata normal. Así que creo que cada vez la técnica es realmente genial cuando especialmente a través de una incisión corneal, nos lleva a tener excelentes resultados. Gracias por vernos. Espero que todos se beneficien de esto, de un video de conceptos básicos sin editar, desearía que esto hubiera existido cuando yo inicie a hacer mis fijaciones esclerales de Yamane, creo que me hubiera permitido moverme más rápido desde el principio. Así que creo que esto va a ser útil para todos. Gracias por vernos.