Cirugía: fosa del nervio óptico con CSR

Dr. Manish Nagpal: Este es un caso de fosa del nervio óptico con CSR. Lo que significa que el paciente tiene una fosa congénita en el nervio óptico que, en algún momento de su vida, acumula líquido debajo de la mácula, lo que conduce a una pérdida de la visión del paciente. Ahora, estamos listos para colocar las cánulas y ahora insertando el trocar, y ahora insertaremos la cánula de infusión a través de este.

Los tres se ponen a 4 milímetros ya que se trata de un ojo fáquico. Ahora, estamos listos para comenzar la cirugía. El tubo de luz pasa por uno y el cortador pasa por el otro. Se coloca la lente de visualización llena de blanco. Puede ver la disparidad óptica congénita en los márgenes temporales del disco, y un reflejo alterado del frente aquí que se debe a la acumulación de líquido y los cambios en la mácula.

La vitrectomía ha comenzado. Estamos quitando el vítreo usando el cortador en la parte central de la cavidad vítrea en esta etapa. El tubo de luz está dirigido de tal manera que se puede ver el reflejo del vítreo cuando el cortador es capaz de cortarlo. El puerto del cortador generalmente se mantiene mirando hacia nosotros o inclinado para que podamos ver dónde estamos cortando y no estar ciegos al área donde se mueve el cortador.

Una vez que se corta el vítreo central, estamos listos para evaluar la unión hialoidea. Entonces, ponemos el tinte de triamcinolona. Dejamos que caiga sobre el área macular, como pueden ver, y esto manchará la hialoides. Después de que haya caído sobre la mácula, cogemos el cúter y retiramos todo el tinte flotante residual. Puede ver que todo el flujo residual está siendo aspirado por el cortador de vítreo.

Y una vez que el tinte residual se haya ido, verás dos halos. Un halo más grande dentro de las arcadas y uno más pequeño sobre el disco. Así es como la unión normal de la hialoides está allí en la mácula, en el borde del disco y también dentro del área macular dentro de las arcadas. Entonces, una vez que se ha ido todo el tinte residual, usamos un modo de aspiración alta en el cortador y comenzamos a tirar desde el margen del disco. Puedes ver que hemos enredado ese vítreo y lo estamos tirando. Y puedes ver todo el complejo moviéndose anteriormente.

Ahora, esto es una señal de un buen desprendimiento de la hialoides, que es lo que queríamos lograr. Y luego, lentamente, puede aumentar la circunferencia de ese desprendimiento. Puede ir a cada borde y luego tirar hacia la periferia para que pueda obtener un buen desprendimiento de la hialoides alrededor.

Todos los cristales de tinte residuales se están aspirando. Y esto también nos permite ver algo más del vítreo periférico que se tiñe con estos cristales residuales. Y así, eliminamos todo eso también. También eliminamos los cristales residuales de los márgenes del disco. Una vez que hayamos eliminado todo el vítreo que podemos ver visiblemente, entonces planeamos inyectar el tinte para teñir la hialina. Ahora, aquí estamos inyectando el tinte azul de tripano en el área macular.

Puede ver que el tinte se ha derramado sobre el área macular. Y luego tenemos que esperar y dejar que se manche un tiempo. A diferencia del tinte azul brillante, que tiñe mucho mejor, el azul tripano no es tan bueno para teñir la hialina. Una vez que hemos inyectado el tinte, lo dejamos estar un minuto más o menos y luego comenzamos a aspirarlo con el cortador, se aspira todo el tinte residual que está flotando en el vítreo. Entonces, inicialmente, el fondo se vuelve azul muy oscuro y lentamente comienza a ver el brillo del fondo a medida que se elimina el tinte. Nuevamente, este tinte también nos ayuda a ver algunos de los márgenes periféricos del vítreo que alinea y puedes eliminar esas áreas.

El azul brillante tiñe muy bien. En este caso tuvimos acceso al azul de tripano. Y el azul del azul de tripano no es tan visible como el que se ve claramente con el azul brillante. Pero aquí nos conformaremos con el azul de tripano. Después de esto, estoy listo para comenzar con el peeling de la ILM. Para ello cambio de una lente ancha libre a una lente de gran aumento para poder tener una muy buena visión estereoscópica de la zona que voy a pelar.
Entonces, ahora puedes ver que tengo una vista excelente, que está muy ampliada, en comparación con lo que estabas viendo antes. Y estoy listo con las pinzas de pelado de ILM. Puede ver que esta pinza tiene una plataforma muy fina que nos permite pellizcar y encontrar el borde de la ILM para que podamos comenzar a pelar.

Ahora, puede ver que, aunque el color no es visible, puede ver la membrana similar a un pergamino que es recogida por las pinzas. Y cuando empecemos a movernos, verán el movimiento filamentario que confirma que ahí hay una ILM. Dado que el color no se ha absorbido tan bien, tenemos que pellizcar varias veces para asegurarnos de que tenemos la ILM en el agarre de las pinzas.

Debes de tener mucho cuidado aquí porque no quieres pellizcar demasiado profundo, porque cada vez que pellizcas más profundo, obviamente, lesionarás algún tejido en el área macular y no querrás hacer eso. Aquí solo desenredo algunas de las fibrillas residuales de la ILM que se habían agregado en el borde de las pinzas usando el tubo de luz.

Todavía estoy buscando el mejor agarre posible. Y así, estoy probando diferentes lugares. Y ahora pueden ver que tengo un buen agarre y una pequeña hoja se eleva. Es una hoja delgada y brillante que es visible. Y también se puede ver el movimiento a medida que despegamos la retina subyacente. Verá la parte de estiramiento, lo que confirma que la ILM se está pelando desde allí.

Nuestro objetivo es que vayamos de forma circunferencial y lo llevemos sobre la zona macular. Y hay que tener cuidado, porque aquí la mácula es muy fina. Y lo último que quiere hacer es quitar el techo de la mácula o la fóvea mientras movemos la ILM. Entonces, uno tiene que hacer esto muy suavemente. Y también puede ver algunos de los cristales de tripano de tinción residual que recubren la ILM pelada. Lo cual es una confirmación de que ha despegado la ILM de encima del área macular.

Ahora, solo estamos extendiendo un poco de ese anillo. Por lo general, elimino alrededor de 1,5 a 2 diámetros de disco de la ILM alrededor del área macular. Algunos cirujanos lo prefieren más ancho. Pero la mayoría de nosotros pelamos acerca de este tanto.

Entonces, puede ver que otra pequeña circunferencia de la ILM también se mueve solo para aumentar el área de superficie del área pelada. Esta es la zona de la fosa. De hecho, la densa colección de cristales de triamcinolona se encuentra dentro del hoyo. Entonces, solo estamos evaluando eso. Se acabó la parte de pelar.

Y ahora estamos tomando un láser, un láser muy ligero, que haremos en los márgenes temporales del borde. Y antes de que podamos aplicar esta luz láser, generalmente la titulamos en la periferia para asegurarnos de que no hacemos una quemadura densa en la parte temporal del disco. Porque entonces podemos causar un daño mayor a la capa de fibras nerviosas. Entonces puede ver que solo estamos haciendo algunas pruebas en la periferia. Y una vez que vemos un blanqueamiento gris muy suave es donde llevamos el láser. Entonces, aquí puede ver un blanqueamiento leve de las quemaduras grises y no una quemadura blanca y espesa, que es lo que no queremos tener. Entonces, dos filas de estas quemaduras son más que suficientes.

El objetivo de esto es indicar un bombardeo muy ligero que impida cualquier paso de líquido desde el interior de la fosa hacia la mácula, donde radica el concepto de realizar este procedimiento. Entonces, terminamos el láser aquí. Así que se acabó el peeling, se acabó el láser. Ahora volvemos a la lente ancha libre solo para evaluar el conjunto desde esta vista. Y también hacer un intercambio de fluidos de aire. Entonces, ahora traeremos aire que reemplazará el fluido. Puede ver que entra una burbuja de aire. Y ahora, lentamente, la burbuja de aire reemplazará el líquido de arriba hacia abajo. Poco a poco iré moviendo el puerto de corte hacia el disco. Y puedes ver cómo cambia el reflejo. El fluido está siendo reemplazado por el aire. Y ves un intercambio completo de fluidos y gases en esta etapa.

En esta etapa, evaluamos la periferia para asegurarnos de que no se formen roturas iatrogénicas durante la creación de PVD en ninguna parte del procedimiento. Y una vez más, mira el área central. Después de esto, inyectamos gas en la cavidad. Mientras inyectamos gas, apagamos la infusión. El aire procedente de la infusión. Y el gas está reemplazando el aire en el interior.

Después de eso, retiramos las cánulas una por una. En cuanto lo quitamos, suelo masajearlo con un auricular. Esto permite que la herida tenga tiempo para recuperar su elasticidad. Ha sido estirado y abierto por la cánula durante el transcurso de la cirugía. En cuanto retiramos la cánula, a veces puede salir líquido vítreo. Lo mejor es hacer un pequeño masaje sobre eso que permita que la herida vuelva a tener la forma normal. Entonces, lo hacemos uno tras otro. Cada una de estas cánulas. Y esperamos 10-15 segundos después de retirar la cánula y masajearla.

Y puedes ver que en cuanto quitamos el auricular, comprobamos si hay alguna fuga o no. Ahí es cuando estamos seguros de si es necesaria una sutura en esta etapa. Y lo mejor es evaluar con mucho cuidado en esta etapa. Porque de lo contrario podrías tener una hipotonía al día siguiente si hay una fuga en la herida. También echamos un poco de líquido por encima. Esto también nos permite verificar dos veces si hay una fuga. Verá que salen algunas burbujas de aire tan pronto como el líquido pasa por la superficie del globo ocular. Por lo tanto, le permite verificar dos veces y asegurarse de que no haya fugas.
Entonces, este es el final del caso. Gracias.