Cirugía: Implante de válvula Ahmed

DR BRANDT: Este un caballero a quién le vamos a colocar un implante de válvula de glaucoma de Ahmed. El primer paso en cualquiera de estas cirugías de glaucoma es colocar una sutura de tracción, y hago eso usualmente a través de la cornea periférica. Con la sutura de tracción, debes tener cuidado de no penetrar la córnea, porque tienes que mantener el ojo relativamente firme. Muchos cirujanos prefieren hacer una incisión limbar grande. En otras palabras, un colgajo conjuntival con base de fórnix, para implantar estos dispositivos.
Me enseñaron hace muchos años a realizarlos usando una incisión con base en el limbo. Es decir, hacer la incisión en el fórnix profundo. Y me parece que esto es más fácil de cerrar herméticamente y es más cómodo para el paciente. Entonces, una vez que hago la incisión, puedo usar una abrazadera conjuntival, y ahora estamos exponiendo el cuadrante temporal superior y usaremos una disección roma para extender los músculos aquí y eliminar todas las adherencias. Aquí está el borde del musculo recto superior. Así que me moví un poco más arriba de lo que quiero, así que voy a ajustar un poco las cosas aquí y superarlo más temporalmente.

Ahora, estamos usando un implante de válvula FP7 de glaucoma de Ahmed. Este es un implante flexible a base de silicona. La forma en la que este dispositivo funciona es: El tubo, que terminará en la cámara anterior o en la cámara posterior, en el caso de un ojo vitrectomizado, y hay un sistema de válvulas aquí que consiste en 2 volantes de caucho de silicona. Estos volantes en la válvula tienden a pegarse durante la fabricación, así que es crucial que, durante las cirugías para implantar estos dispositivos, debe enjuagarlos. Y aquí puede ver que estoy presionando bastante fuerte ahora, para empujar fluido a través del sistema. Y una vez que los volantes se despegan, veras fluido fluir a través del sistema, y sabrás que la válvula esta despegada. Si no haces esto, y solo implantas el dispositivo sin enjuagar el sistema de válvula, si los volantes están pegados, no habrá ningún lugar por donde el fluido salga, y el implante va a fallar inmediatamente, porque el sistema de la válvula está bloqueado. Entendido.

Lo siguiente que necesitamos es nailon 9-0. Generalmente uso nailon de 9-0 o 8-0. Es importante darse cuenta de que el Nailon no es una sutura permanente, pero no necesita serlo. Mantiene su resistencia a la tracción durante aproximadamente 6 meses a 9 meses. Pero para entonces, debería haber una cicatrización adecuada alrededor del implante ya a través de los diversos orificios de fijación que evitaran que el tubo se mueva. Colocar estas suturas es una de las partes más difíciles del procedimiento, porque se trabaja en el fondo de un orificio. Y ahora voy a apartar el tubo para que no se interponga en mi camino mientras hago la disección mas anterior. Y, nuevamente, lo que acabo de hacer fue, en manos de algunas personas, la parte más difícil y desafiante del proceso.

Me gusta enterrar estas suturas para que no sobresalgan y molesten al paciente. Lo giro para que el nudo este dentro del orificio de fijación, y ahora tenemos bastante longitud en el tubo. Así que estoy liberando algo de tracción. Tiene mucha fibrosis aquí. Así que voy a hacer mi disección anterior usando principalmente una disección roma. Empujando todo hacia adelante, justo debajo del limbo. Creo que estamos lo suficientemente anteriores para colocar el implante. Es mas seguro usar una disección roma, en lugar de una disección aguda, porque lo último que deseas hacer es crear un ojal a través de la conjuntiva.
Así que ahora, antes de que entremos al ojo o de que hagamos cualquier disección para entrar al ojo, voy a crear una paracentesis a traves de la córnea periférica. Esto asegura que tenga acceso a la cámara anterior, si es necesario. Ahora, voy a tomar la hoja de cuchilla creciente y hacer esencialmente un caparazón o bolsillo a través del cual ingresaré al ojo. Creando un túnel para llegar allí, a través del cual el tubo viajará, y lo que estoy haciendo esencialmente es crear dos túneles que se crucen. Cortaré el tubo a una longitud apropiada. Recorté el tubo con un bisel que mira hacia adelante. Y eso hace que sea más fácil entrar a través del trayecto de la aguja, y pueden ver la aguja pasando por aquí, a través del vértice de este largo túnel, hacia la cámara anterior. Usualmente uso una aguja desechable de calibre 23. En pacientes más jóvenes, especialmente niños, usaré una aguja desechable de calibre 25. La esclerótica es usualmente lo suficientemente flexible como para empujar el tubo a través de un conducto de aguja calibre 25. Es importante no hacer el tubo demasiado largo, aunque es útil hacerlo un poco más largo en los niños, para acomodar el crecimiento del ojo.

Una vez más, es importante, si está comenzando con esta cirugía, hacerlo principalmente en ojos pseudofáquicos o afáquicos, antes de correr el riesgo de golpear una lente cristalina. Si hay mucho cierre de ángulo o PAS, sinequias periferales anteriores, en el ojo, se puede hacer una pequeña iridectomía quirúrgica a través de la córnea transparente, superponiendo, donde se va a terminar insertando el tubo, para que puedas estar seguro de que estás bien lejos de la córnea. La inserción del tubo es una de las partes mas desafiantes del procedimiento. Es importante que el tubo no este demasiado anterior, porque el roce del tubo contra la córnea eventualmente hará que la córnea falle. Y en muchos de estos ojos, la función endotelial es menos que perfecta. Así que ahora podemos ver el tubo. Estoy feliz por esta posición.

Ahora, la única pregunta en este punto es si poner o no un injerto encima de estos. Pero en este punto, no estoy seguro de que sea realmente necesario. A menudo colocamos injertos de pericardio o injertos de córnea, pero este tubo está muy bien cubierto con la propia esclerótica del paciente, así que no creo que sea necesario aquí. Bueno. Creo que podemos empezar a cerrar con una sutura de vicryl 9-0. Voy a comenzar a cerrar, y puedo mostrarles mi cierre. Me gusta cerrar en dos capas. Cierro la cápsula de Tenon de manera que corra y quede bloqueada. Y hago esto para apoyar la capa conjuntival suprayacente.

Por lo tanto, el cierre de Tenon con la sutura continua bloqueada sostiene todo y ayuda a que sea lo más hermético posible. Así que ahora usando la misma sutura, salgo hacia la superficie de la conjuntiva y luego hago una sutura continua simple, y la sutura cerrada de Tenon subyacente anterior refuerza y quita tensión a la conjuntiva. Así que ahora pueden ver que el tubo está en una posición realmente agradable, y tiene una superficie muy suave que debería sanar muy bien en las próximas semanas. Y esto deberá ser muy cómodo para el paciente. Usualmente, sienten un poco de dolor alrededor de los ojos e incomodidad en el movimiento de los ojos, porque hemos estado tensando los músculos, y hay un nuevo hardware en este cuadrante. Pero la incomodidad para el paciente generalmente desaparece en unos pocos días.

Generalmente coloco una inyección subconjuntival de un esteroide y un antibiótico y les pongo antibióticos tópicos durante aproximadamente una semana, y luego hago que continúen con los esteroides durante al menos un mes o dos, antes de comenzar a disminuir los esteroides.