Cirurgia: Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)

Este vídeo demonstra a cirurgia de Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) usando a Técnica de Melles em um paciente de 23 anos com distrofia corneana de rede.

Local da cirurgia: a bordo do Orbis Flying Eye Hospital, Mandalay, Myanmar
Cirurgião: Dr. James Lehmann, Focal Point Vision, San Antonio, Texas, EUA

Transcript

Ela tem distrofia de treliça, e você pode ver que a córnea central está muito turva. Não é fácil apreciar as mudanças de treliça, mas você podia vê-las quando estávamos na lâmpada de fenda. Não era grave, era mais como uma cicatriz sub-epitelial, quase como um tipo combinado de distrofia endotelial com algumas alterações estromais. Então, o que vamos fazer é tentar fazer um DALK e, se não tivermos sucesso, faremos um PK.
Estou apenas marcando o centro da córnea. Vou pegar esse marcador de zona óptica. Então isso é 8. Nós vamos para um enxerto de 7,5, então nós vamos entrar nisso. Existem diferentes maneiras de fazer DALK, a maneira mais popular é a grande bolha, onde você faz uma trepanação parcial e depois injeta ar nela. A forma como aprendi chama-se técnica de Melles, e parece ter-me servido bem. Você ainda pode perfurar, e você não consegue apenas a membrana de Descemet, mas você obtém bons resultados, e pelo menos nas minhas mãos, é mais ou menos o que eu sempre fiz.

Agora, o que fazemos nessa técnica é criar um túnel escleral aqui. Você pode escavar na córnea clara e, em seguida, fazer uma dissecção lamelar. Vamos fazer um sulco escleral aqui. Agora, até onde você quer ir? Você quer ir cerca de metade da espessura escleral, em torno de 400 ou 500 mícrons. E como você sabe disso? Bem, você começa a ver um pouco da tonalidade azulada da coroide por baixo. Então isso parece talvez um pouco superficial demais. Agora estou bem. Agora você pode ver que eu tenho profundidade suficiente onde você pode ver a lâmina aqui. Mas há alguma espessura nisso. Você não está apenas prestes a perfurar, como faria se estivesse muito fina.

Então, eu estou com a lâmina plana aqui. E agora estou me enfiando na córnea clara. Você pode ver isso, passando os vasos límbicos lá. Isso é até onde eu preciso ir. Agora, quando preciso voltar, corto para trás, assim, para ficar no mesmo túnel.

Então agora eu volto sempre no mesmo sulco. Então, eu fixo o olho aqui e entro de novo aqui no mesmo sulco, e depois vou cortando enquanto volto, e depois mexo um pouquinho para frente, sempre mantendo na base daquilo, e eu volto, e eu mexo um pouco para frente. Posso dizer que estou em uma boa profundidade aqui, porque estou bem fundo na córnea, mantendo um bom plano.
Então agora temos o nosso plano de dissecção. E assim, é assim que essa espátula se parece, é chamada de espátula de Morlet. É feito por Duckworth e Kent, e há dois lados nela. Há esse lado, que tem um pouco mais de lâmina de corte, e você pode meio que entrar com isso e medir a profundidade, e então é isso que você usa para dissecção, e você pode ver que pode alcançar toda a córnea, e tem um pouco de curva nele. Agora, antes de fazer isso, o que eu tenho que fazer é, eu tenho que colocar ar na câmara anterior para que o olho fique firme. Se eu tentar fazer isso com um olho mole como este, a membrana de Descemet é mais provável de se agrupar e depois rasgar.

Vamos encher a cámara anterior de ar. Então, onde eu faço essa incisão? Então, eu quero fazer isso de forma inferior. Então, vou girar um pouco o olho para baixo e faço uma pequena incisão no limbo. Então agora eu estou no olho e estou deixando o humor aquoso sair. Então agora eu tenho uma bolha. Agora, você vê como a bolha quer escapar? Eu preciso colocar uma sutura nisso, para que ela fique fechada.

Agora precisamos colocar essa bolha de ar e deixá-la cheia agora, estamos bem firmes agora. Então, vou pegar a espátula Morlet de volta, e então vamos colocar um pouco de viscoelástico, e isso ajuda a mantê-la um pouco lisa. E então essa parte é realmente tediosa.
Então agora você vê que estou no plano certo, e estou apenas dissecando assim.

E é bastante fácil. Você pode ver como ele se move bem, é muito suave. E então aqui você está apenas fazendo pequenos micromovimentos. E você está meio que observando para garantir que a pressão permaneça alta. O truque aqui é que você tem que manter esta parte da espátula plana. E tem que respeitar a curva do olho. Se você começa a levantar isso, então você está empurrando para baixo, como um pedal, e você acaba tendo uma perfuração. E assim, estamos na metade do caminho com a dissecação.
Dá para ver que estou atravessando a metade da córnea ali.
Fazendo a dissecação, está tudo indo bem. Você está apenas calmo, fazendo a mesma coisa. Quero chegar a essa margem. Esse é o truque. Uma vez que você está lá, você pode parar. Certifique-se de que está do lado certo. Então, a dissecação agora é sobre essa área. Não cheguei a este ponto completamente, mas acho que vou ficar bem. Porque isso é bem perto do limbo, e nós vamos estar meio milímetro dentro disso. Então, eu acho que eu tenho bastante dissecação ali.

Agora precisamos dissecar essa área aqui. Então, vou colocar um pouco mais viscoelástico. Um DALK, em relação ao PK, é muito útil, por causa de menos chance de rejeição e menos chance de problemas pós-operatórios.

Então, eu cheguei perto da minha incisão aqui, e eu deixei um pouco do ar sair por aquela ferida, então agora eu toquei o olho e ele está meio macio, então eu quero colocar um pouco mais de ar, e então vamos apenas dissecar. Isso é bom e firme.

Essa é a última parte aqui. Então, estamos bem.
Vou amolecer o olho. Então, eu vou voltar na minha ferida aqui e vou tirar esse ar. Deu certo. Então agora temos uma dissecção lamelar da córnea. E depois há uma bolha na câmara anterior. E a câmara está plana. Então, a órbita dela é pequena, sua fissura palpebral é pequena. Então, há uma pressão posterior. É por isso que essa bolha saiu tão rápido. Então, o que vamos fazer é injetar um pouco de Healon nesse espaço potencial que acabamos de criar. Tá vendo aquela bolha mexer? Isso me diz que o Healon preencheu todo esse espaço. Exceto aqui, porque a bolha ainda não foi para lá. Agora, a razão pela qual ela está apertando um pouco é porque eu não posso aprofundar tanto a câmara. Então, vou abrir um pouco o espéculo. E agora somos capazes de empurrar essa bolha até a borda da dissecção.

Então, há um grande espaço aqui. Empurramos posteriormente o que dissecávamos.
Então, agora, quando a gente trefinar aqui, a gente não vai atingir essa área. Até onde queremos ir? Não queremos ir tão longe. Sua córnea é provavelmente de 600 mícrons, então queremos ir talvez 300, algo assim. Temos uma boa sucção. Estou bem no ponto, como você pode ver. E assim, ainda não bati no epitélio. Agora acabei de acertar. Então, a cada meia volta são cerca de 60 mícrons. Então, estamos em cerca de 60 aquí, 120, agora 180. Cerca de 250. Cerca de 325, cerca de 400. Agora vou me mover bem devagar. Mais um quarto de volta.

Agora vamos entrar nesse espaço potencial.
E onde quero entrar? Quero entrar por volta das 11 horas aqui. Se eu entrar aqui, é onde a dissecação está menos feita. Aqui você sabe que, por causa da ferida, ela está mais cheia de Healon. Então, eu pego isso e puxo para o meio, para que eu possa expor essa área. E aí você vê o viscoelástico chegar ali mesmo. Então agora eu sei que estou no espaço certo. Então agora eu tenho que colocar esses fórceps, então eu tenho que entrar assim e depois ser realmente gentil.

Então, você pode ver que a dissecação não está completa lá. Vou acabar cortando isso em duas partes aqui.

Vou remover isso um pouco com uma dissecação diferente. Quase pronto, pessoal.
E então eu só preciso dissecar esse pequeno anel, e eu estarei bem.

A profundidade é linda. Podemos ver que a profundidade é ótima, mas este anel não é o ideal. Então, como consertar isso? Vou colocar um pouco mais de ar.

Então, o que eu quero fazer é meio que dissecar isso um pouco mais.

E isso está criando uma lacuna aqui embaixo. Nem preciso mais dissecá-lo. Vai criar alguma sobreposição, para que eu possa deixar aquela pequena borda de tecido e apenas suturá-la, e vai ficar tudo bem. Porque vai ser empurrado de volta para aquele espaço que estou criando, como como uma pequena empurrada.
Trata-se, portanto, de um doador de 54 anos. E o que temos que fazer é, temos que remover a membrana de Descemet, agora que vamos fazer um DALK.
Estamos corando o Descemet aqui, para que possamos remove-lo. Eu apenas esmaguei muito e agora haverá algumas pequenas marcas. Todas essas marcas, elas não estariam lá se eu não simplesmente esmagasse. Então, o que temos que fazer agora? Vamos usar a lâmina crescente aqui para retirá-la. Você pode ver aqui que é aqui que está o esporão escleral. Você vê como você pode começar por aí, e você pode ir removendo a membrana a partir disso. É aí que começam as células da crista neural no ectoderma.

E então vamos fazer o mesmo neste quadrante. Retire-o. Então isso tudo está se juntando aqui. Nós temos esta membrana de Descemet.

Então, temos este pequeno círculo para nos ajudar.

E então esse círculo que temos aqui, isso está me ajudando a ver essa borda. Então, eu posso centralizar melhor. Você quer ver um pouco de roxo por todo o caminho. Parece bom. E aí temos o mesmo tamanho, 7,5.

Gire isso. Certifique-se de que está tudo bem. E então levante, e então temos uma córnea ali.
Apenas um pouco de arco aqui. Eu não gosto isso. Então, eu quero colocar o arco aqui em cima, para que ele fique coberto pela pálpebra do paciente.

Então, você vê que a profundidade é de 50% aqui. E depois para o receptor. E vamos a toda a espessura, ou perto disso. Vou direto para cá e depois para o limbo.

Então, olha o quanto eu amarro isso aqui. Viu como é apertado? E aí eu travo pra frente assim. É tão apertado que você pode ver o tecido ficando branco. O que eu quero fazer é pegar aqui e olhar para ver onde vai a curva, e fingir onde vou colocar, e ver se a mesma distância está de cada lado ali. Então, isso parece muito bom. E aí eu vou na metade da espessura. Esta é a sutura mais importante. Então, quando eu coloco, eu quero ter certeza de que a lacuna é a mesma. Isso é muito à direita. Isso é muito à esquerda. Então é isso mesmo, bem ali.
E assim, eu normalmente faço 8 suturas interrompidas e uma sutura contínua de 16. Então é isso que eu vou fazer.

E viu como ele fica em uma posição bacana como essa? Amarre-o e depois trav.

Gire para trás. Então agora só precisamos desses dois. Então, você meio que faz isso. Para onde quer ir? Quer ir direto para lá.

Então, deixe ele bem apertado, assim. E depois trave. E você amarra sem atrapalhar aquele nó ali.

A diferença entre as quatro segundas suturas e as quatro primeiras é: para as quatro primeiras, você tem que amarrá-las à medida que avança, para que ela abaixe bem. Podemos passar alguns, e é mais rápido, porque podemos amarra-los depois. Então, novamente, queremos reduzi-los e vamos ter oito suturas interrompidas. Então, todas essas são suturas interrompidas.
Quero colocar mais um pelo túnel escleral e outro para fechar a conjuntiva, e depois vamos usar uma sutura contínua para finalizar. Então, você pode ver que é meio difícil. Você tem que aprender a ser capaz de colocá-los para baixo e usar travas de forma eficaz, para que eles não abram. Então, nós temos todas as nossas suturas interrompidas aqui. Há um pouco de lacuna lá, mas de outra forma fica bem. Mas você vê que precisamos de mais suturas. Não poderíamos simplesmente deixar assim. Gire o nó.

E aí, onde eu gosto de deixar os nós? Gosto de deixar os nós dentro do enxerto do doador, só dentro. Para mim, eles são mais fáceis de tirar dessa forma.
Eu meio que quero colocar mais uma sutura ali mesmo.

E agora vou fechar a conjuntiva.

Tudo bem, então a última sutura que vou colocar é, apenas uma sutura contínua. Então, quando você faz uma sutura contínua, nós vamos fazer o mesmo – 50% através do doador, 100% ou 90% através do receptor. Meio que apenas radialmente, dois entre cada sutura.

Então, ajustamos a tensão tirando a folga solta da linha.

Estou apenas limpando, aquele sangue, e um pequeno truque é colocar um pouco de viscoelástico aqui no nó, para que você possa enterrá-lo um pouco mais fácil. Então, o que você faz é ter um pouco de folga aqui, eu tenho alguma folga. Dê um pouco de folga. Alguma folga aqui. Tem folga, viu? E você pega aqui, e você coloca embaixo, e então você pode adicionar a folga novamente. Um pouco mais. Pega tudo isso, lá vamos nós. Perfeito.

E agora ela tem uma bolha na câmara anterior. Você simplesmente deixa isso e isso vai ajudar a fazer a adesão da Descemet, mas ela não precisa se posicionar esta noite. Mas estamos todos prontos. Tem um bom enxerto lá. Então, deve ser bom. Obrigado.

Versão 3D:

Last Updated: July 5, 2024

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