Phẫu thuật: Đục thể thủy tinh trẻ em

DR NEELY: Tôi sẽ chia sẻ với bạn một số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể ở trẻ em. Bệnh nhân đầu tiên là một trẻ ba tuổi với thủy tinh thể đục hoàn toàn. Vì vậy, tôi sẽ sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính hai tay. Tôi cũng đang nhuộm bao trước ở đây với thuốc nhuộm màu xanh. Thông thường, tôi sẽ sử dụng đầu cắt dịch kính để thực hiện mở bao trước ở trẻ em dưới năm tuổi. Và tôi thích sử dụng kĩ thuật cắt dịch kính hai tay.

Như bạn có thể thấy, tôi đang cầm đầu cắt dịch kính ở tay phải và tôi đang cầm đầu nước ở tay trái. Hai đường mở bao trước ở vị trí khoảng 2 giờ và 10 giờ. Sử dụng tốc độ cắt khoảng 1.250 và lực hút tối đa 300 mmHg, nhưng tôi chỉ sử dụng lực hút tối thiểu cần thiết để hút bao trước, hút nó vào đầu cắt và mở rộng bao. Mục tiêu ở đây là mở bao trước hình tròn, tương đối liên tục, có đường kính khoảng 5 đến 5,5 mm. Ngay cả với thuốc nhuộm màu xanh lam, bạn có thể thấy việc quan sát là khá khó khăn.

Vì vậy, chúng tôi đang cắt xung quanh viền bao, đảm bảo rằng chúng tôi không tạo ra bất kỳ vạt nào ở bao trước khi chuyển sang chỉ sử dụng lực hút để loại bỏ chất nhân và nhân. Sau khi đã thấy ổn, chúng tôi chủ yếu sử dụng cụ hút chỉ có một đầu hút. Vì vậy, tôi đã lấy đầu cắt dịch kính ra, bây giờ bao đã được mở. Tôi đang đưa đầu hút vào, và điều tôi thích ở đây là — trong khi bạn có thể loại bỏ nhân bằng đầu cắt dịch kính, điều này có lợi là đầu hút này dẹt, có phủ bụi kim cương, giúp bạn hút, lột loại bỏ chất nhân khỏi bao thể thủy tinh và đánh bóng bao, giúp bạn lấy sạch nhân và làm sạch bao hạn chế hình thành đục bao sau hay vòng Soemmering. Vì vậy, tôi nghĩ rằng việc làm sạch càng kỹ càng tốt là rất quan trọng, và do đó tôi thích loại đầu hút đặc biệt này.

Cái hay của kỹ thuật cắt dịch kính hai tay, mặc dù kĩ thuật này có thể khó học hơn một chút, nhưng cái hay của nó là bạn không bao giờ gặp khó khăn với chất nhân kẹt ở dưới vết mổ đường vào, bởi vì bạn có thể chuyển đổi tay một cách đơn giản, như tôi đã làm ở đây, chuyển đầu hút của tôi sang vị trí đầu nước, và bây giờ tôi có thể với tới bên dưới đường vào nơi tôi còn để sót chất nhân và khá dễ dàng hút sạch chất nhân mà không gây nguy hiểm cho bao sau. Thay vì sử dụng năng lượng phaco, nếu tôi cần hút mảnh nhân hoặc chất nhân kích thước lớn, tôi sẽ chỉ cần chà hai đầu vào nhau, thao tác này sẽ giúp đưa chất nhân vào lỗ nhỏ đó, lỗ hút, để bạn có thể hút được chất nhân kích thước lớn hơn. Thông thường không cần thực hiện thao tác này nhiều. Sau đó tôi bơm nhầy. Tôi thích sử dụng nhầy có độ kết dính cao ở trẻ em.

Tôi sẽ cẩn thận mở rộng đường rạch giác mạc cũ đã dùng cho đầu cắt dịch kính bằng dao rạch giác mạc, để vừa với đầu súng bơm kính nội nhãn. Sở thích của tôi là các các loại kính một mảnh, chẳng hạn như Alcon SN và SA60. Tôi thích loại này vì chúng mở rất chậm. Vì khi bạn mở bao trước bằng đầu cắt dịch kính hoặc bao trước hoặc bao sau bị tổn thương, bạn có thể dễ dàng điều khiển loại nhân này càng vẫn còn gấp lại khi đi qua các vị trí mở bao mà không làm căng các cạnh của bao. Đó cũng là những kính nội nhãn rất linh hoạt, vì vậy chúng sẽ vừa với cả những mắt có kích thước nhỏ. Bây giờ, khi chúng tôi đã đặt kính vào đúng vị trí, tôi sẽ khâu đóng bớt mép mổ thành một kích thước nhỏ hơn, vì tôi sẽ sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để mở bao sau. Bởi vì tất nhiên bệnh nhân sẽ bị đục bao sau, điều đó cũng sẽ tệ như đục thủy tinh thể vậy.

Ở bệnh nhân độ tuổi này, tôi muốn chọc qua pars plana khoảng 2,5 hay 3 mm về phía sau. Vì vậy, tôi đã lùi lại xa hơn một chút, để mở kết mạc, và bây giờ tôi sẽ đo lại trước khi đưa lưỡi dao MVR chọc qua vị trí mở củng mạc. Khi tôi có thể nhìn thấy đầu cắt dịch kính của mình ở phía sau bao sau, tôi vẫn duy trì đường nước ở tiền phòng. Điều đầu tiên tôi muốn làm là mở bao sau, để chúng ta có thể có luồng dịch lưu thông dễ dàng từ tiền phòng ra hậu phòng. Và sau đó tôi sẽ mở rộng cho đến khi kích thước mở bao sau khoảng 4,5 – 5 mm. Sau đó, tôi sẽ thực hiện cắt dịch kính trước một chút trước khi rút dụng cụ ra. Bây giờ, cái hay của kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana là khi bạn rút đầu cắt ra, bạn sẽ không gây bất kì sự co kéo dịch kính nào xung quanh nhân. Nếu có sự co kéo dịch kính, nó sẽ đi qua đường rạch củng mạc mà chúng tôi vừa đóng. Chúng tôi vẫn còn chất nhầy ở tiền phòng, vì vậy bây giờ tôi đã quay lại với đầu cắt dịch kính trong tiền phòng để loại bỏ chất nhầy còn lại. Và chúng tôi cũng sẽ thực hiện bất kỳ việc cân chỉnh lại kính nội nhãn nào mà chúng tôi có thể phải cần thực hiện, bởi vì đã có rất nhiều dao động trong tiền phòng.

Bệnh nhân thứ hai này cũng là một em nhỏ, khoảng 6 tuổi, bị đục thủy tinh thể do chấn thương. Thể thủy tinh đã đục trắng hoàn toàn. Thể thủy tinh có hình dạng khá tốt ở trung tâm, mặc dù đục trắng. Tuy nhiên, ở vị trí 5 giờ, ở góc thái dương trên, trên màn hình, lưu ý rằng có một chút vết sẹo và cầu dính ở dưới đó. Nhưng điều này không ngăn cản chúng tôi thực hiện phẫu thuật mở bao trước thông thường ở đây bằng kim xé bao và kẹp Utrata để mở bao trước ở trung tâm, cách xa những vùng sẹo đó. Bởi vì đây là một trẻ nhỏ tuổi hơn, và bởi vì thể thủy tinh bị căng phồng, nên tất nhiên chúng tôi muốn xé rất chậm và không giải phóng nhân nhuyễn trắng sữa. Không để toạc bao ra ngoại vi. Vì vậy, thường xuyên cặp lại bao, sử dụng nhiều nhầy. Sử dụng nhầy có độ nhớt cao. Và hướng kéo ở đây, Bạn có thể thấy, luôn kéo hướng về trung tâm, gần giống như một động tác giải cứu khi bị toạc bao. Bây giờ, thể thủy tinh này đã hóa lỏng. Chất nhân sẽ được hút ra khá dễ dàng. Vì vậy, chúng tôi đang sử dụng đầu I/A tiêu chuẩn trong trường hợp này. Và bạn có thể thấy các chất nhân đã hóa lỏng được hút ra. Ngay cả lõi nhân phần lớn cũng bị hóa lỏng trong trường hợp đặc biệt này. Khi chúng tôi hút loại bỏ nhân đục, bạn có thể thấy lại vị trí 5 giờ, vị trí thái dương trên, bao bị đục đáng kể. Có lẽ bao đã bị vỡ ở vị trí đó. Ngoài ra còn có sẹo dày ở trung tâm bao sau. Những vị trí đục này sẽ không được loại bỏ một cách dễ dàng. Và vì được cho là khá xơ và đặc. Vì vậy, những gì tôi sẽ làm ở đây là đặt kính, và thay vì thực hiện phương pháp cắt dịch kính qua pars plana, tôi sẽ cắt từ phía trước. Tôi sẽ đặt kính vào, xoay nó vào trong bao, sau đó đóng vết mổ lại một chút. Nhưng bằng cách đi từ phía trước với dao MVR, kéo và đầu cắt dịch kính, tôi có thể tiếp cận mô sẹo đó tốt hơn so với việc đi vào bằng cách tiếp cận từ phía sau. Bây giờ, tôi sẽ cần đẩy kính nội nhãn lệch sang bên một chút, như bạn thấy tôi đang làm. Bạn sẽ mở bao trước có kích thước vừa phải, sau đó cài đặt chế độ cắt dịch kính, tôi sẽ mở bao sau ở trung tâm, do đó tốc độ cắt khoảng 1.250 trở lên, lực hút tối đa khoảng 300 và áp lực dòng chảy khoảng 30 mmHg. Mở rộng trục thị giác trung tâm 4 mm, 5 mm ở đây. Chúng ta không cần phải lo lắng về sẹo ở ngoại vi và vùng đục này. Nhưng về quan điểm thị giác với thị lực, chúng tôi cần một trục thị giác được giải phóng, có chức năng. Điều đó cũng giúp chúng tôi có thể kiểm tra bán phần sau sau phẫu thuật, cũng như thực hiện soi võng mạc. Ở trẻ nhỏ thì điều này rất quan trọng trong việc quản lý hậu phẫu của chúng tôi. Và một lần nữa, kháng sinh và steroid được tiêm dưới kết mạc với trường hợp này.

Bây giờ, trường hợp tiếp theo đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, một lần nữa do chấn thương. Bệnh nhân này được đặt thủy tinh thể nhân tạo, nhưng đã có hiện tượng tăng sinh rộng rãi và co rút của bao, điều đó thực sự gây cản trở trục thị giác ở đây. Tôi đã quyết định bắt đầu can thiệp từ phía sau trước. Vì vậy, tôi đang đo lùi lại khoảng 3 mm. Tôi đã mở kết mạc sát rìa. Ở đây tôi đang sử dụng troca. Chúng tôi đang sử dụng đầu cắt dịch kính nhỏ hơn bình thường một chút. Tôi thường sẽ sử dụng đầu cắt 20 hoặc 23. Nhưng bạn có thể sử dụng đầu cắt 25 nếu muốn. Đôi khi các troca không chọc qua dễ dàng cho lắm. Tôi đã tiếp tục và chuyển sang sử dụng dao MVR để mở củng mạc, đó là lý do tại sao vết rạch có hình dạng hơi buồn cười sau khi sử dụng troca. Khi tôi đã làm sạch phần đục trung tâm và cắt dịch kính trước, tôi đóng củng mạc lại bằng chỉ nylon 9-0. Tiếp theo chúng tôi vào tiền phòng qua đường rạch trên giác mạc và xử lý một số chất nhân còn sót gây tăng sinh đục và xơ co bao trước. Vì vậy, vào qua phần giác mạc trong bằng dao MVR. Và tôi cũng sử dụng dao MVR ở đây để rạch qua phần bao đục. Tôi muốn mở vị trí cầu nối dính bao, để chúng ta có thể có được một cạnh được giải phóng, để có thể sử dụng đầu cắt dịch kính cắt nó đi.

Và chúng tôi cũng muốn sử dụng đầu cắt dịch kính ở chế độ hút đưa vào bên trong phần bao xơ tăng sinh để loại bỏ tất cả chất nhân còn sót lại, để chúng tôi có thể làm sâu tiền phòng, cũng như giải phóng trục thị giác. Bạn sẽ thấy các vòng Soemmering này thường khá dày ở trẻ em, và do đó, chúng tôi cần loại bỏ chất nhân sót để tiền phòng sâu hơn. Ở đây chúng tôi đang thao tác trong tiền phòng. Tốc độ cắt sẽ là từ 1.250 xuống còn 250, tùy thuộc vào độ xơ dầy của bao. Và sau đó, lực hút bị giới hạn ở khoảng 300. Tôi quyết định cắt qua pars plana ở đây, để mở thêm một chút trục thị giác đó và tiếp cận thêm chất nhân sót, chất nhân này đã không được hút ra dễ dàng. Bây giờ chúng ta đã có một trục thị giác được mở hợp lý. Vì vậy, chúng tôi sẽ khâu vết mổ củng mạc này lại bằng chỉ nylon 9-0. Mắt của trẻ em có xu hướng rất đàn hồi. Tôi sẽ đóng tất cả các vết mổ, cho dù ở củng mạc hay ở giác mạc trong, trừ khi vết mổ rất nhỏ, bởi vì trẻ nhỏ có nguy cơ bị rò vết mổ sau phẫu thuật. Đặc biệt là khi trẻ làm những việc như giụi mắt. Vicryl 10-0 đang được khâu trên giác mạc ở đây, đây thực sự là một loại chỉ khâu tuyệt vời.
Xin cám ơn các bạn.