Phẫu thuật: Hố đĩa thị gây bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch

BS. Manish Nagpal: Đây là ca lâm sàng hố đĩa thị gây bệnh võng mạc trung tâm thanh dịch. Điều đó có nghĩa là bệnh nhân có một hố đĩa thị bẩm sinh và tại một vài thời điểm nào đó trong thời gian của cuộc đời, dịch đã được tích tụ phía dưới hoàng điểm dẫn đến tình trạng giảm thị lực của bệnh nhân. Bây giờ chúng tôi sẽ đặt trocar, sau đó sẽ luồn cannula truyền dịch qua các trocar này.

Cả 3 trocar được đặt cách rìa 4mm vì đây là bệnh nhân còn thủy tinh thể. Và bây giờ chúng tôi sẵn sàng thực hiện cuộc phẫu thuật. Đầu đèn sẽ được luồn vào một trocar và đầu cắt sẽ luồn vào một trocar khác. Kính tiếp xúc với nền trắng được đặt vào. Các bạn có thể nhìn thấy sự khác biệt đĩa thị bẩm sinh ở bờ phía thái dương của đĩa thị, và ánh phản chiếu ở phía trước bởi vì có tích tụ dịch và cả thay đổi tại hoàng điểm.

Bắt đầu thực hiện cắt dịch kính. Tại bước này chúng tôi sẽ lấy phần lõi dịch kính bằng đầu cắt. Đầu đèn được định hướng để có thể nhìn thấy hình ảnh của dịch kính rõ ràng để đầu cắt có thể thực hiện thao tác cắt dịch kính. Phần lưỡi của đầu cắt thường luôn được hướng thẳng hoặc nghiêng về phía chúng tôi để có thể nhìn thấy vị trí đang cắt và không có việc đi mù vào vùng nào khi đầu cắt di chuyển.

Một khi lõi dịch kính đã được cắt, chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá phần dính của màng dịch kính. Chúng tôi sẽ bơm thuốc nhuộm triamcinolone vào. Để cho thuốc nhuộm tràn đến vị trí hoàng điểm, như các bạn thấy đấy, màng dịch kính sẽ bắt màu. Sau khi thuốc tràn đến hoàng điểm, chúng tôi lấy đầu cắt và lấy hết phần thuốc nhuộm trôi lơ lửng, còn dư ra. Các bạn có thể thấy dòng chảy của phần thuốc nhuộm còn dư sẽ được hút hết bằng đầu cắt dịch kính.

Và khi phần dư của thuốc nhuộm được lấy đi hết, các bạn sẽ nhìn thấy 2 quầng sáng. Một quầng sáng lớn ở các vòng cung mạch máu và một quầng sáng nhỏ hơn trên đĩa thị. Đây là cách màng dịch kính bình thường bám vào hoàng điểm, ở rìa đĩa thị và cả vùng hoàng điểm nằm bên trong các cung mạch máu. Vì vậy, sau khi tất cả thuốc nhuộm còn dư được lấy đi, chúng tôi sẽ sử dụng chế độ hút mạnh ở đầu cắt và bắt đầu kéo từ vùng rìa của đĩa thị.

Các bạn có thể quan sát chúng tôi đã mắc vào dịch kính và đang kéo nó ra. Và bạn có thể thấy được toàn bộ phức hợp đã được kéo về phía trước.

Bây giờ, đây là dấu hiệu bong màng dịch kính tốt mà chúng tôi muốn đạt được. Tiếp theo các bạn có thể làm tăng chu vi của phần bong. Các bạn đến mỗi phần rìa đĩa thị và kéo về phía ngoại biên, và cuối cùng các bạn có thể đạt được một phần bong màng dịch kính hoàn chỉnh.

Tất cả những tinh thể nhuộm còn tồn dư được hút đi hết. Và nó cho chúng tôi nhìn thấy những phần dịch kính ngoại biên đã được nhuộm bởi các tinh thể nhuộm còn dư. Và chúng tôi lại tiếp tục lấy đi hết các phần dịch kính đó. Chúng tôi hút luôn cả các tinh thể nhuộm còn dư từ phần rìa đĩa thị. Sau khi đã lấy hết dịch kính chúng tôi có thể nhìn thấy rõ ràng hơn, chuẩn bị để bơm thuốc để nhuộm màng dịch kính. Bây giờ, chúng tôi sẽ bơm thuốc nhuộm xanh Trypan vào vùng hoàng điểm.

Các bạn có thể thấy thuốc nhuộm tràn vào vùng hoàng điểm. Sau đó chúng tôi sẽ đợi để thuốc có thời gian nhuộm vào các vị trí đó. Khả năng nhuộm của xanh Trypan không tốt bằng thuốc nhuộm brilliant blue. Sau khi bơm thuốc vào, chúng tôi đợi cho thuốc nhuộm một vài phút mới bắt đầu hút bằng đầu cắt, tất cả thuốc còn dư trôi trong dịch kính sẽ bị hút đi hết. Vì vậy, ban đầu thì đáy mắt sẽ bị nhuộm thành màu xanh sẫm và dần dần các bạn sẽ bắt đầu thấy ánh màu của đáy mắt sau khi thuốc nhuộm được lấy đi hết. Nhắc lại là thuốc nhuộm có thể giúp chúng tôi nhìn thấy được phần rìa dịch kính ngoại biên thành dải và các bạn có thể lấy đi hết phần đó.

Thuốc brilliant blue nhuộm rất tốt. Trong ca này, chúng tôi dùng xanh Trypan. Và màu xanh của thuốc xanh Trypan không giúp chúng tôi nhìn rõ như với brilliant blue. Nhưng hiện tại chúng tôi dùng xanh Trypan để nhuộm. Sau đó tôi sẵn sàng thực hiện bóc màng giới hạn trong. Để làm điều này tôi sẽ đổi từ kính tiếp xúc nhìn rộng sang kính tiếp xúc có độ phân giải cao để có được một trường quan sát hình nổi tốt để thực hiện bóc màng

Bây giờ các bạn có thể thấy tôi đã có một trường quan sát tốt, độ phân giải cao hơn so với lúc ban đầu. Và tôi bắt đầu thực hiện bóc màng giới hạn trong bằng panh. Các bạn có thể quan sát thấy panh có bề mặt rất mảnh cho phép chúng tôi kẹp và tìm bờ của màng giới hạn trong để bóc.

Mặc dù màu sắc không được rõ nhưng các bạn vẫn có thể quan sát thấy một mảnh giống như màng đang được bóc ra bằng panh. Và khi chúng tôi di chuyển, các bạn có thể thấy sự dịch chuyển theo của các sợi nhỏ, điều đó chứng tỏ cái này là màng giới hạn trong. Bởi vì màu nhuộm không được tốt lắm nên chúng tôi cần thực hiện kẹp nhiều lần để chắc chắn rằng chúng tôi kẹp panh đúng màng giới hạn trong.

Các bạn cần thật cẩn thận vì không được kẹp quá sâu, vì khi kẹp sâu hơn các bạn có thể làm tổn thương mô ở vùng hoàng điểm. Tôi đang gỡ một số sợi fibrin còn dư của màng giới hạn trong đang bám vào bờ của panh bằng đầu đèn nội soi.

Tôi đang tìm một chỗ tốt nhất có thể để kẹp. Và tôi đang thử nhiều vị trí khác nhau. Và bây giờ các bạn có thể thấy tôi đã có một vị trí kẹp tốt và một mảnh nhỏ đang được nâng lên. Mảnh này mỏng, sáng có thể thấy rõ. Và các bạn còn có thể quan sát thấy sự di chuyển của lớp võng mạc ở dưới khi chúng tôi đang bóc màng. Các bạn còn thấy được cả phần được kéo căng chứng tỏ là màng giới hạn trong đang được bóc ra từ vị trí đó.

Mục đích của chúng tôi là sẽ bóc theo đường tròn và bóc qua vùng hoàng điểm. Và phải cẩn thận vì chỗ này hoàng điểm rất mỏng. Và cuối cùng cần thực hiện bóc màng ngang qua hoàng điểm hoặc hố hoàng điểm trong khi đang di chuyển màng giới hạn trong. Vì vậy khi thực hiện cần hết sức nhẹ nhàng. Các bạn có thể thấy phần tinh thể thuốc nhuộm xanh Trypan còn đọng lại trên màng giới hạn trong đã được bóc. Điều đó giúp các bạn chắc chắn rằng đã bóc màng giới hạn trong qua vùng hoàng điểm.

Bây giờ chúng tôi sẽ mở rộng vòng này ra một chút. Tôi thường bóc màng với kích thước khoảng 1,5 tới 2 đường kính gai xung quanh vùng hoàng điểm. Một số phẫu thuật viên khác thích bóc rộng hơn. Nhưng đa số sẽ bóc màng với kích thước đó.

Vì thế các bạn có thể thấy một đường tròn nhỏ hơn của màng giới hạn trong được bóc ra để làm gia tăng kích thước của vùng bóc màng. Đây là vùng của hố đĩa thị. Thực tế thì có một lượng đậm đặc tinh thể triamcinolone ở trong hố đĩa thị này. Vì vậy chúng tôi cần quan sát đánh giá nó. Vậy là hoàn thành phần bóc màng.

Và bây giờ chúng tôi thực hiện tiếp phần lade, một tia lade năng lượng rất nhẹ sẽ được chiếu đến vùng rìa phía thái dương của liềm đĩa thị. Và trước khi chiếu tia lade, chúng tôi thường chỉnh năng lượng tia ở vùng ngoại biên để chắc chắn rằng chúng tôi không đốt quá mạnh vào vùng thái dương của đĩa thị. Bởi vì chúng tôi có thể gây tổn thương lớn tới lớp sợi thần kinh. Vì thế các bạn có thể thấy chúng tôi đang cho bắn tia thử một vài lần ở vùng ngoại biên. Và khi chúng tôi thấy vùng màu xám rất nhạt thì đó chính là thông số ta cần chiếu lade. Và các bạn có thể thấy vùng chiếu tia là màu xám nhạt chứ không phải là màu trắng đậm, màu mà chúng tôi không muốn nhìn thấy.

Thường thì chiếu 2 hàng lade là đủ.
Mục đích của chỉ định tạo hàng rào bằng tia lade là để ngăn các con đường mà dịch có thể thoát qua từ hố đĩa thị đi vào trong hoàng điểm, đây là quan điểm khi thực hiện phẫu thuật này. Vì vậy, chúng tôi hoàn thành phần lade ở đây. Bây giờ chúng tôi sẽ chuyển lại quan sát bằng kính tiếp xúc nhìn rộng để đánh giá tổng quan phẫu trường và cả thực hiện trao đổi khí – dịch. Chúng tôi sẽ cho khí vào để thay thế dịch. Các bạn quan sát thấy bóng khí đang được bơm vào. Và bóng khí đang dần thay thế lượng dịch từ trên xuống dưới. Tôi sẽ từ từ di chuyển đầu cắt đến đĩa thị. Các bạn sẽ thấy ánh phản chiếu thay đổi. Lượng dịch đang được thay bằng khí. Và sự thay đổi khí – dịch được thực hiện ở bước này.

Trong bước này, chúng tôi sẽ đánh giá vùng ngoại biên để chắc chắn rằng không có lỗ rách võng mạc nào xảy ra trong quá trình thực hiện tách dịch kính sau ở bất kì bước nào trong phẫu thuật. Và một lần nữa kiểm tra lại vùng trung tâm. Sau đó chúng tôi sẽ bơm gas vào khoang dịch dính. Trong khi bơm gas, chúng tôi sẽ tắt dây truyền dịch vào. Không khí thoát ra qua đường dây truyền dịch. Và gas sẽ dần thay thế cho không khí ở bên trong.

Sau đó chúng tôi sẽ lấy từng cái cannula ra. Ngay khi lấy ra, tôi thường day nhẹ tại vị trí đó bằng tăm bông. Điều đó giúp cho chỗ đặt cannula có thời gian để đàn hồi lại. Các vị trí đó đã bị mở căng ra bằng cannula trong quá trình thực hiện phẫu thuật. Nên khi lấy cannula ra thỉnh thoảng dịch kính có thể thoát qua đó. Nên tốt nhất là day một chút tại các vị trí đó để các vết hở này có thể trở lại hình dạng ban đầu. Vì vậy, chúng tôi sẽ làm lần lượt tại mỗi chỗ đặt cannula. Và chúng tôi sẽ chờ 10-15 giây sau khi lấy cannula ra và day nhẹ lên chúng.

Các bạn có thể thấy ngay khi lấy tăm bông ra, chúng tôi sẽ kiểm tra lại các vị trí có rò rỉ dịch hay không. Để chúng tôi xác định rằng có cần phải khâu lại không. Ở bước này tốt nhất là đánh giá thật cẩn thận, bởi vì mắt bệnh nhân có thể bị nhãn áp thấp hay mềm vào ngày hôm sau, nếu có một vết thương nào đó bị hở. Chúng tôi cũng có thể bơm nước lên bề mặt. Cách này giúp chúng tôi kiểm tra thêm lần nữa là có chỗ rò rỉ hay không. Các bạn có thể thấy một số bóng khí xuất hiện ngay khi cho dịch lên bề mặt nhãn cầu. Vì vậy, điều đó cho phép chúng tôi kiểm tra lần nữa và chắc chắn rằng không có chỗ rò rỉ. Và ca phẫu thuật này đã hoàn thành. Xin cảm ơn.