Phẫu thuật: Lùi cơ trực trong trên trường hợp lác trong 65 độ lăng kính

Tiến sĩ Wagner: Đây là một bệnh nhân lác trong 65 độ lăng kính sẽ được phẫu thuật lùi cơ trực trong 6,5 milimét ở cả mắt phải và mắt trái. Mũi khâu kéo bằng chỉ lụa 4-0 đi qua kết mạc rìa, từ trên xuống dưới, cố định nhãn cầu ở vị trí liếc ngoài. Như bạn đã biết, có thể tách riêng cơ trực bằng các loại chỉ khác. Nhiều người lựa chọn mở kết mạc đáy cùng đồ. Đôi khi thường gọi là đường mổ cùng đồ nhằm tránh phải thao tác tại vùng rìa giác mạc.

Tuy nhiên, một phẫu thuật viên lác giỏi cần thiết phải biết nhiều phương pháp phẫu thuật, bởi vì có thể bạn sẽ không thể thực hiện những gì bạn đã lên kế hoạch trước đó, bởi vì có trường hợp phải mổ lại hoặc đã có sẹo. Điều đó sẽ gây cản trở việc thực hiện một đường mổ cụ thể nào đó. Vì thế đường mở kết mạc vùng rìa rất hữu ích đối với trường hợp phải mổ lại, và tôi thích sử dụng chúng trong phẫu thuật lùi cơ trực trong, bởi vì quan sát phẫu trường tốt hơn, đặc biệt là trên trẻ nhỏ có khe mi hẹp. Lùi cơ trực ngoài thông qua đường mổ cùng đồ hoặc đường mở kết mạc đáy quay về cùng đồ sẽ dễ thực hiện hơn.
Chúng tôi nắm kết mạc và một ít tổ chức thượng củng mạc, đâm kim qua mô, cố gắng không lấy quá nhiều kết mạc vì sẽ gây kéo kết mạc che phủ giác mạc khi cố định nhãn cầu đúng vị trí. Trên trường hợp này, chúng tôi đính chỉ khâu kéo bằng vào một kẹp thẳng để giữ mắt ở vị trí liếc ngoài. Mở kết mạc vùng rìa được thực hiện, bắt đầu từ phía trên, mở rộng ôm theo rìa giác mạc xuống vùng rìa giác mạc phía dưới.
Bóc tách bên dưới kết mạc cẩn thận tránh gây tổn thương cho chân cơ trực trong. Cắt mở rộng tại vị trí mở kết mạc phía dưới. Điều này có thể thực hiện ở phía trên, và khi đó một đường hầm ôm theo nhãn cầu được tạo thành, cần cẩn thận, thực hiện đường cắt mở rộng nằm giữa cơ trực trong và cơ trực dưới, cơ trực trên và cơ trực trong. Bóc tách bên dưới kết mạc một cách cẩn thận. Khi một lỗ được tạo thành, một móc cơ lớn được luồn vào, trong trường hợp này, từ phía dưới, để móc vào cơ trực trong. Đầu móc cơ được đưa lên phía trên để đảm bảo rằng đã móc toàn bộ chân cơ. Trong trường hợp này, bạn sẽ thấy một ít mô liên kết xung quanh đầu của móc cơ.

Móc cơ Stevens loại nhỏ được sử dụng để nâng mô liên kết và màng liên cơ, bóc tách cẩn thận dọc theo bờ cơ trực để tách hoàn toàn bản cơ ra khỏi các cấu trúc xung quanh. Móc cơ nâng cơ rất tốt, vì thế bạn có thể tránh cắt phạm vào cơ khi bóc tách các mô liên kết xung quanh và bao Tenon. Bạn không nhất thiết phải bóc tách sâu xuống bên dưới khi bạn thực hiện phẫu thuật lùi cơ giống như trên trường hợp này. Tại đây, chúng tôi đảm bảo rằng móc cơ được giải phóng hoàn toàn khỏi các mô liên kết dọc theo bờ cơ trực. Bạn có thể thấy rất rõ mạch máu mi trước trong cơ trực, xuyên qua mô dưới kết mạc hướng về vùng rìa. Chúng tôi đang đâm kim S-14 có đính chỉ Vicryl 5-0, mặc dù chỉ Vicryl 6-0 có thể được sử dụng dễ dàng. Chúng tôi đâm kim đi qua 3/4 chiều rộng của bản cơ trực, đi bên trong cơ với mũi khâu đầu tiên. Mũi kim được gắp ra, và mũi khóa được thực hiện bằng cách đâm kim vuông góc xuyên qua cơ trực, đi ra ngoài cơ trực ở phía sau chân cơ, và luồn qua vòng chỉ để khóa chỉ trên cơ. Mũi kim có thể đưa từ phía trước hoặc phía sau, tùy vào sở thích của phẫu thuật viên. Đầu kim còn lại của kim đôi S-14 được đâm qua bản cơ, xuống phía dưới như trong trường hợp này. Và một lần nữa, mũi khóa được thực hiện bằng cách đâm kim vuông góc xuyên qua cơ toàn bộ chiều dày, phía sau chân cơ và luồn qua vòng chỉ để khóa chỉ trên cơ.

Một khi thực hiện xong, cơ trực được giải phóng ra khỏi nhãn cầu an toàn. Chúng tôi thích chừa lại ít nhất 1 milimét từ chỉ đến nhãn cầu. Khi đó, bạn có thể thấy rằng việc cắt cơ trở nên dễ dàng và tránh cắt phải chỉ giữ cơ trực. Chúng tôi dùng đốt điện để cầm máu, xảy ra sau khi đã giải phóng cơ trực. Sau cùng thì chảy máu cũng sẽ dừng, tuy nhiên sẽ tốt hơn khi bạn có thể chủ động cầm máu, giúp bạn quan sát được phẫu trường tốt hơn để thực hiện những bước tiếp theo, đó là lùi cơ và đính lại cơ trực trong vào thành nhãn cầu. Bạn cần phải cẩn thận, giữ đúng hướng của chỉ khâu, xác định vị trí chỉ ở trên và chỉ ở dưới bởi vì hai đầu chỉ có thể xoắn vào nhau sau khi đã giải phóng cơ trực. Chảy máu có thể đến từ phía cơ trực, nhưng tôi không đặt nặng vấn đề đó lắm. Nhìn chung, khi chúng ta đính cơ lại đúng vị trí của nó, máu sẽ ngừng chảy.

Lưu ý rằng chúng tôi đã giữ chân cơ bằng cách kẹp bằng panh 0.5, từ đó có thể giải phóng tay của phẫu thuật viên và có thể được giữ bởi người phụ mổ, nhằm mục đích điều chỉnh hướng nhãn cầu. Sẽ luôn là một ý hay khi để chừa lại một phần cơ vừa đủ để bạn có thể nắm lấy khi sử dụng panh kẹp để chỉnh hướng nhãn cầu. Bạn không cần thiết phải để chừa lại quá nhiều, và đôi khi, nếu bạn để chừa lại nhiều quá, bạn phải cắt lọc bớt khi kết thúc phẫu thuật. Bạn có thể thấy màu hơi xanh của củng mạc bên dưới chân cơ, thường thấy trong nhiều trường hợp, điều đó gợi ý rằng bạn đang phẫu thuật trên một thành củng mạc khá mỏng. Tại đây chúng tôi sử dụng thước, đo khoảng cách 6,5 milimét từ chân cơ ban đầu. Một số phẫu thuật viên nhuộm thước bằng bút đánh dấu, nhưng thông thường độ ấn lõm trên củng mạc cũng đủ để nhận diện vị trí đánh dấu.

Tôi thích kẹp kim tại vị trí cách đầu kim 1/3, để tôi có thể kiểm soát kim tốt và tôi đâm kim trong củng mạc, đây là phần trọng yếu của phẫu thuật. Bạn có thể đi kim là là theo mặt phẳng, dù bạn vẫn phải móc vào củng mạc một ít để có độ sâu thích hợp bên trong củng mạc. Trong trường hợp này, tôi không thích độ sâu này, vì thế tôi thực hiện lại. Tôi đánh dấu lại. Tôi thích dùng một tay giữ panh tại chân cơ để kiểm soát sự xoay mắt khi tôi đâm kim. Trong trường hợp này, tôi căn chỉnh sao cho hai đường kim bắt chéo nhau, vì thế vị trí đi ra khỏi củng mạc của hai kim sẽ gần nhau, cho phép nốt chỉ buộc nằm phẳng trên bề mặt củng mạc. Trong khi đâm kim, bạn có thể thấy bóng kim bên trong củng mạc, điều này rất quan trọng vì điều đó chứng tỏ rằng bạn đang không đi quá sâu.

Giờ chúng tôi sẽ đâm kim ở trên. Một lần nữa, tôi thích kẹp kim ở vị trí 1/3 cách đầu kim, nhằm kiểm soát kim tốt hơn. Đánh dấu lại. Để chúng ta có được vị trí đúng. Đâm kim vào củng mạc. Bạn phải đi kim rất nhẹ nhàng, móc vào củng mạc, sau đó lập tức đi kim là là theo mặt phẳng và tịnh tiến kim trong mặt phẳng. Nếu không, kim sẽ xé rách củng mạc và đi ra khỏi củng mạc thay vì tạo thành đường hầm. Tại đây bạn có thể thấy rất rõ đường hầm được tạo ra khi đâm kim và tôi sẽ đẩy kim lên tại vị trí rất gần với mũi kim đầu tiên. Cố gắng tránh đâm vào chỉ khâu. Tôi đã thấy có những trường hợp kim cắt đứt chỉ khâu. Và một số phẫu thuật viên để kim đầu tiên vẫn nằm trong củng mạc khi họ đi kim thứ hai, nhằm tránh tình trạng đó xảy ra. Chúng tôi có vùng đính đầu cơ căng rộng tốt. Và chúng tôi rất hài lòng với điểm đi ra khỏi củng mạc của chỉ Vicryl.

Trong trường hợp này, chúng tôi dùng dụng cụ khóa chỉ và đính cơ vào củng mạc. Khi tôi lần đầu được hướng dẫn cách khóa chỉ, tôi đã từng rất nhiều lần dùng tay để khóa chỉ. Bạn phải cẩn thận không làm hỏng nút thắt thứ hai. Bởi vì nếu bạn nâng nút thắt thứ nhất lên cao, bạn sẽ làm thay đổi vị trí của nút thắt, và bạn có thể thay đổi hiệu quả của việc đặt chỉ. Tôi thường sử dụng hai lần thắt chỉ, và sau đó thêm một lần và một lần nữa, và khóa chỉ. Tôi thích để lại đuôi chỉ khi tôi cắt chỉ, vì tôi sẽ không lo lắng về việc tuột chỉ nếu chỉ không khóa chặt như tôi mong đợi.

Và trong trường hợp này, chúng tôi sẽ kéo kết mạc về đúng vị trí ban đầu, và đính nó lại gần vị trí kết mạc rìa. Tôi không thích kéo kết mạc hết mức vì trong một số trường hợp, khi mắt quay trở lại vị trí trung tâm, bạn sẽ thấy kết mạc bị xếp chồng lên nhau, tạo thành một khối. Và đôi khi bạn có thể gặp tình trạng Dellen xuất hiện. Như tôi đã nói, tôi thích để kết mạc lùi lại một ít, trong một vài trường hợp. Nếu bệnh nhân có giới hạn vận nhãn, tôi sẽ lùi kết mạc lại và đính vào vị trí chân cơ ban đầu, nhằm gia tăng hiệu quả của việc lùi cơ. Bạn cần luôn chắc chắn rằng mình đang kẹp vào mép của kết mạc, chứ không phải mép bao Tenon vì sẽ tạo thành các vấn đề sau này.

Trong trường hợp này, chúng tôi sử dụng chỉ tiêu 6-0, không nhuộm, khó quan sát nhưng bù lại chỉ sẽ không xuất hiện như thể là một dị vật ở trên mắt bệnh nhân sau khi phẫu thuật. Bạn cần đảm bảo rằng bao Tenon sẽ không bị trồi ra tại khu vực này khi bạn đóng vết thương, vì nó sẽ hình thành u hạt sau mổ và sẽ phải phẫu thuật cắt u hạt sau đó. Nếu bạn muốn kiểm tra xem vết mổ có kín hoàn toàn không, bạn có thể bơm một ít dung dịch BSS tại vị trí vết mổ, sẽ thấy rõ bao Tenon phồng lên và phân biệt với mô kết mạc. Chỉ khâu bị lỏng, điều đó nghĩa rằng chỉ đã bị cắt hơi ngắn.

Chúng tôi sẽ thực hiện lại nhằm giúp cho kết mạc được khâu kín và đủ chặt. Đó là lí do mà tôi chừa lại đuôi chỉ khi đính cơ trực vào thành củng mạc. Bởi vì tôi muốn có sự an toàn khi biết rằng chúng tôi có một phần chỉ khâu ở trên nút chỉ, điều đó sẽ làm cho tôi cảm giác rằng nút chỉ đã được thắt chặt. Và ít có khả năng bung chỉ sau khi cắt chỉ. Trên kết mạc, tất nhiên là nó không quá quan trọng, bởi vì nó sẽ không phải là vấn đề nếu bung chỉ. Từ đầu, bạn đã có thể nhận ra điều đó. Bây giờ chúng tôi sẽ khâu lại đường mở kết mạc ở trên, sử dụng cùng một phương pháp. Chúng tôi đi kim với chỉ tiêu 6-0 qua kết mạc, phía trên, và một lần nữa đính kết mạc vào gần rìa giác mạc. Một lần nữa, tôi quấn chỉ hai vòng quanh kẹp kim, sau đó thắt chỉ hai lần, mỗi lần ở một hướng để khóa chỉ. Hoặc tạo nút khóa. Đến đây chúng tôi đã thực hiện xong phẫu thuật lùi cơ trực trong bên mắt phải, và bạn có thể thấy rằng kết mạc nằm đúng vị trí. Không phải đúng ngay rìa giác mạc, mà ở rất gần đó.
Xin cám ơn các bạn đã xem video này.