Phẫu thuật: Tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm cho người mới bắt đầu

Tôi là Tiến sĩ Wyche Coleman. Video này mục đích nói về phẫu thuật thể thủy tinh cơ bản. Có rất nhiều video trên mạng trình bày các kỹ thuật nâng cao nhưng video này được hướng dẫn cụ thể cho các bác sĩ nội trú và những bác sĩ học chuyên khoa sâu sau nội trú đang hoàn thiện kỹ thuật và có nguyện vọng tìm hiểu những điều cơ bản. Video này chưa được chỉnh sửa, chúng tôi muốn nói về từng bước một nếu có thể. Chúng tôi sẽ thực hiện chọc đường phụ bằng dao 15 độ. Tôi nhìn vào phần đế của lưỡi dao, nơi nó nối với phần nhựa để đảm bảo rằng nó không bị xoay. Và tôi chọc vào vị trí khoảng 0,5 đến 1 milimét phía trước rìa ở phần giác mạc trong. Cố gắng không sát kết mạc, vì sẽ gây phù kết mạc trong trường hợp này.

Đây là Shugarcaine (một loại thuốc tê). Khoảng 1cc là được, bạn không cần phải bơm đầy tiền phòng để gây tê và giãn đồng tử. Chúng tôi sử dụng Shugarcaine trong tất cả các trường hợp. Khi tôi mới bắt đầu phẫu thuật, tôi thấy không có lý do gì để không làm điều đó. Bây giờ tôi thấy có một lý do và đó là bạn sẽ khó làm co đồng tử hơn khi bạn cần co đồng tử. Nhưng tôi nghĩ bạn sẽ ít cần đến thuốc nếu đồng tử giãn tốt. Chúng tôi sử dụng Shugarcaine cho mọi bệnh nhân.

Đây là nhầy Viscoat. Chúng tôi sẽ bơm nhầy vào mắt và sau đó đẩy lidocaine ra ngoài qua đường chọc. Cố gắng bơm nhầy đầy tiền phòng nhưng mắt không nên quá cứng, chỉ cần làm mắt cứng một chút. Cố gắng không gây quá nhiều khó chịu cho bệnh nhân. Nhưng hãy làm cho mắt đủ cứng để chúng ta có thể tạo đường mổ chính tốt. Đường mổ chính bắt đầu 0,5 mm trước rìa. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng chúng tôi thường không đẩy nhãn cầu xuống khi tạo đường mổ chính vì điều đó khiến có thể rạch nhầm vào kết mạc.

Tôi thường chọc thủng bao trước bằng dao keratome. Tôi nghĩ rằng điều này mang lại cho tôi một điểm khởi đầu tốt hơn và kiểm soát tốt hơn khi tôi bắt đầu xé bao. Tôi sẽ sử dụng panh xé bao Utrata, đầu panh khép lại, và gạt bao lên, tạo hướng xé bao theo hướng tôi muốn, sau đó nắm lấy vạt bao.

Chúng tôi muốn giảm tối thiểu số lần cặp lại vào vạt bao. Nói cách khác, hãy xé nhiều cung giờ càng tốt cho mỗi lần cặp vì điều đó giúp tiết kiệm thời gian và giảm nhẹ nguy cơ gặp sự cố khi cặp lại giữa chừng trong lúc xé bao.

Trong thì tách nước, tôi sử dụng kim bơm Chang, kim tách nước thẳng thì vẫn ổn, kim bơm Chang thì luồn vào bên dưới mép mổ tốt hơn một chút. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng đầu kim bơm nằm giữa vạt bao trước và chất nhân chứ không phải giữa nhân cứng và chất nhân. Tôi không nghĩ rằng tách nhân khỏi nhân mang lại nhiều giá trị. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng đó là một quá trình tách nước thực sự giữa bao và nhân.

Trong thì tách nước, áp lực sẽ cao và lượng nước thấp. Chúng tôi muốn có những xung tách nước áp lực cao. Lượng nước lớn sẽ đẩy thủy tinh thể vào tiền phòng và đẩy mống mắt qua mép mổ. Áp lực cao và lượng nước thấp là chìa khóa khi bơm tách nước từng chút.

Tôi sử dụng kỹ thuật chia và tán (divide and conquer) trên khoảng 95% bệnh nhân. Phương pháp này cho thấy có hiệu quả trên hầu hết mức độ cứng của nhân. Tôi sẽ sử dụng phương pháp đào rãnh và chẻ nhân. Trung bình, thể thủy tinh dày từ 3,5 đến 5 milimét, có thể gần bằng 5 milimét đối với hầu hết những người bị đục thủy tinh thể nhân nâu. Đầu tip phaco khoảng 1,2 mm, vì vậy chúng ta có ba lần đào rãnh trước khi phải lo lắng về khả năng đào rãnh chạm vào bao sau. Bạn không cần phải rụt rè trong ba lần đào rãnh đầu tiên, chúng thực sự có thể là những đường đào rãnh đi hết chiều dài đầu tip. Và sau đó chúng tôi muốn giảm tốc độ và cẩn thận với những lần đào sau.

Chìa khóa của chẻ nhân là đưa chop Connor vào sâu trong rãnh. Đầu Connor nên nằm sau đầu phaco một chút. Tôi sẽ nâng nhân lên và đảm bảo rằng tôi sẽ chẻ nhân hoàn chỉnh một phần tư. Chúng tôi không muốn lấy chẻ 1/8 hay 1/6 vì mảnh còn lại sẽ quá lớn và sẽ khó đưa vào tiền phòng.

Chúng tôi sẽ đưa phần tư nhân còn lại lên và bây giờ chúng tôi nhớ rằng nửa nhân vẫn còn trong bao đang giữ bao sau lại, điều đó thực sự làm cho nguy cơ chạm vào bao sau của chúng tôi ở mức thấp vào thời điểm này. Nguy cơ đó tăng lên khi chúng ta loại bỏ nhiều nhân hơn.

Chúng tôi sẽ hút phaco lõi nhân, hút và nâng nó lên, luồn chop Connor ra phía sau, và sau đó chúng tôi chẻ nhân thành phần tư càng hoàn hảo càng tốt. Không chẻ thành một mảnh nhỏ, một lần nữa, không phải 1/6 hay 1/8, chúng tôi muốn có một phần tư hoàn chỉnh, nếu có thể. Tôi nghĩ đó là cách hiệu quả nhất để tán nhân. Bây giờ chúng tôi đang cẩn thận hơn chút khi bảo vệ bao sau bằng chóp Connor của mình. Và với phần tư cuối cùng, chúng ta cần làm chậm lại, đưa chóp Connor vào sâu trong trung tâm và đảm bảo rằng bao sau không đẩy ra phía trước. Phần tư nhân cuối cùng là lúc chúng ta cần phaco thật chậm và cẩn thận nhất để không bị vỡ bao sau.

Và bây giờ là lúc loại bỏ chất nhân hay cortex, điều quan trọng cần nhớ là di chuyển theo hình vòng cung. Chúng tôi không muốn chỉ kéo thẳng về trung tâm vì điều đó gây thêm áp lực cho dây Zinn. Nếu bạn di chuyển theo hình vòng cung trên bệnh nhân hội chứng giả bong bao hoặc yếu dây Zinn do những nguyên nhân khác thì khả năng rách bao sau và thoát dịch kính quanh bao sẽ ít đi. Khi tôi đã hút vào chất nhân, thật khó để nhìn thấy ở đây, tôi thường thích ấn xuống hoặc đẩy ra sau một chút, để tạo ra một chuyển động gần như hình chữ U. Chúng tôi hút chất nhân bằng cách di chuyển theo hình vòng cung, sau đó chúng tôi giậm chân pedal sâu hơn khi đưa đầu hút xuống dưới để tách chất nhân ra khỏi bao trước, trước khi chúng tôi kéo nó vào chính giữa. Tôi nghĩ rằng thao tác nhỏ tinh tế đó giúp dễ dàng tiếp cận chất nhân một cách hiệu quả và kéo nó theo hướng có lợi nhất về mặt cơ học.

Chúng ta có thể đánh bóng một chút nếu cần. Và đánh bóng thực sự liên quan đến sự tiếp xúc và chà xát làm sạch bề mặt của bao sau hơn là về mặt rửa/hút. Chúng tôi muốn thực sự nhẹ nhàng khi dậm chân pedal khi đánh bóng.

Khi chúng tôi bơm nhầy Provisc, hoặc nhầy kết dính, đầu tiên chúng tôi muốn bơm đầy túi bao. Hãy nhớ rằng chừng nào chất nhầy còn đang được bơm mạnh vào mắt, bạn không thể chạm vào bao sau với kim nhầy. Làm thế sẽ tạo ra một làn sóng chất lỏng bảo vệ bao. Chúng tôi bơm đầy túi bao trước rồi đến tiền phòng. Nếu chúng tôi bơm đầy tiền phòng trước, chúng tôi có nguy cơ đẩy bao sau lại và không có được một túi bao có đủ không gian cho kính nội nhãn. Tôi đưa mặt vát lên trên, tôi nghĩ rằng điều đó giúp tôi kiểm soát mắt tốt hơn một chút mà không cần phải sử dụng công cụ nào khác để giữ mắt.

Đảm bảo rằng càng trước nằm trong bao. Tôi muốn đẩy kính nội nhãn thẳng xuống với chóp Connor. Để càng sau duỗi ra đi về phía xích đạo, đảm bảo rằng càng nằm trong bao. Trước tiên, tôi thường loại bỏ bớt chất nhầy trong tiền phòng, sau đó làm trượt kính nội nhãn sang bên bằng cách ấn nhẹ xuống khi tôi chạm nhẹ vào. Và sau đó, khi tôi có thể đi vòng qua bờ kính nội nhãn, tôi sẽ nhấc lên. Và luôn luôn nhớ khi chúng ta sử dụng đầu tip I/A, nếu chúng ta nhìn thấy được đầu hút IA (đầu hút hướng lên trên) thì rất khó hút vào bao sau. Khi chúng ta nghiêng nó sang một bên mà chúng ta không thể nhìn thấy nó, đó là lúc chúng ta có nguy cơ hút vào bao sau hoặc mống mắt. Thông thường, nếu chúng ta hướng đầu hút thẳng lên trên, thường không gây ra vấn đề gì nhiều.

Chúng tôi đang bơm phù mép mổ. Tôi luôn chọn một điểm 50% giữa mép trong và mép ngoài của vết thương. Tôi gần như để vuông góc với đầu kim nước của mình. Chọn một vị trí tốt và sau đó bơm phù. Ấn nhẹ mép dưới để dịch tiền phòng thoát bớt ra, đảm bảo mép dưới nằm phẳng trên giác mạc và không cho chất lỏng tiếp tục rò rỉ ra ngoài. Chúng ta chỉ bơm phù 1/2 đường chọc phụ trong hầu hết các trường hợp. Đảm bảo rằng quá trình bơm phù lan đều và thường thì điều đó giúp chúng ta tiết kiệm một bước so với việc bơm phù cả hai bên, miễn là đường chọc phụ kín. Kiểm tra bằng xốp Weck-Cel, nhãn áp có vẻ tốt, kính nội nhãn có vẻ cân đối. Bơm cefuroxim, thigomox tiền phòng. Tôi sử dụng cách này trong mọi trường hợp.

Hy vọng rằng video này sẽ giúp ích cho các bạn đang trong giai đoạn đầu của phẫu thuật đục thủy tinh thể. Xin cảm ơn.