Phẫu thuật: Tán nhuyễn thủy tinh thể

BS EL-DEFRAWY: Tôi thích sử dụng dao 0.12 để mở đường mổ. Và tôi sẽ mở một đường ở phía thái dương hoặc hơi thái dương trên. Tôi thật sự thích mổ phía thái dương vì nhiều nguyên nhân. Đầu tiên là vì vị trí này là điểm xa trục thị giác nhất. Nếu bạn muốn tạo đường mổ ở phía trên thì bạn sẽ đi gần trục thị giác hơn khi bạn chọn phía thái dương. Và một nguyên nhân khác là nếu đường mổ của tôi ở phía thái dương thì các bác sĩ glôcôm đồng nghiệp sẽ rất thích vì tôi chừa toàn bộ phần kết mạc nhãn cầu phía trên này cho họ. Như vậy, nếu bệnh nhân cần phải mổ glôcôm trong tương lai thì bạn sẽ có phần kết mạc ổn để mổ.

Bây giờ thì tất nhiên là với đường mổ ở phần giác mạc trong, bạn sẽ không chạm đến kết mạc, nhưng trong trường hợp này, bạn hoàn toàn sẽ không làm ảnh hưởng đến việc tạo vạt và tạo đường hầm của họ. Tôi thích kẹp tại vị trí tôi sẽ rạch đường mổ chính. Có nhiều cách để thực hiện điều này. Tôi sẽ cho các bạn xem cách của tôi. Và tiếp đến, tôi thích chọc đường mổ phụ tại vị trí cách đường mổ chính khoảng 90 độ hoặc từ 70-90 độ. Và tôi thích đưa dao thật phẳng. Tôi sẽ bắt đầu ngay tại rìa và đi thẳng vào. Tôi đang quan sát đường kính bên trong của đường mổ ngay tại đây. Và tính toán kích thước sao cho tôi có thể đưa kim tưới vào một cách thoải mái. Và kích thước thế này đã phù hợp rồi. Một điều nữa tôi cần quan sát là mốc đánh dấu vị trí đường mổ. Vì đôi khi rất khó để nhận ra nó nằm ở đâu.

Do đó, tôi sẽ quan sát các đặc điểm có thể làm mốc trên kết mạc. Nếu bạn gây xuất huyết nhẹ thì vị trí xuất huyết sẽ giúp bạn đánh dấu vì thỉnh thoảng rất khó để bạn tìm đúng vị trí đường mổ. Bây giờ chúng ta sẽ bơm một ít thuốc nhuộm VisionBlue vào mắt. Chúng ta sẽ vào qua đường mổ phụ ở đây. Và chúng ta sẽ bơm VisionBlue. Lúc trước, chúng tôi thường bơm bóng hơi và để tránh gây độc biểu mô giác mạc, nhưng chúng tôi nhận thấy rằng nội mô có thể dung nạp tốt khi chỉ sử dụng một lượng nhỏ xanh Trypan và rửa thuốc thật nhanh. Vì vậy chúng tôi chỉ bơm một lượng ít VisionBlue. Và bây giờ chúng ta sẽ rửa thuốc nhuộm đi.

Tôi sẽ bơm chất nhầy, ở ca này tôi sử dụng Viscoat. Chất nhầy sẽ giúp chúng ta làm giãn đồng tử và mở rộng tiền phòng. Nếu có bóng khí tôi sẽ cố gắng bơm nhầy từ bên kia và đẩy bóng khí về phía đường mổ phụ hoặc quanh vị trí mà tôi dự định mở đường mổ chính. Tôi có xu hướng sẽ bơm nhầy cho căng tiền phòng, và tôi sẽ kẹp vào đường mổ phụ để kiểm soát. Tôi thích sử dụng kẹp 0.12 và tôi chỉ dùng loại 1 mấu, đặt ngay bên trong đường mổ phụ. Tôi không kẹp vào nội mô. Và tôi sẽ cắt nhẹ biểu mô ngay tại vùng rìa. Nơi ấy sẽ là vị trí khởi đầu để tôi đi dao vào giác mạc.

Có nhiều loại dao giác mạc sẽ được đánh dấu, và bạn có thể thấy vạch đánh dấu trên dao này, nó chỉ cho bạn biết bạn cần tiến dao vào giác mạc đến đâu trước khi bẻ góc và đi vào tiền phòng. Điều này giúp bạn tạo được hiệu ứng 2 mặt phẳng cho đường mổ. Bây giờ, trong trường hợp này tôi có thể sử dụng kim xé bao, nhưng tôi sẽ chỉ chuyển hướng lưỡi dao giác mạc để rạch trực tiếp vào bao trước. Tôi sẽ rút dao ra theo đúng mặt phẳng đã vào để không mở rộng đường mổ thêm, theo cách đó, tôi không cần đến kim xé bao, và tôi sẽ lấy kẹp xé bao. Bạn có thể thấy đường rạch rất rõ. Tôi sẽ chỉ bơm một ít nhầy bên dưới để làm rõ hơn. Bạn có thể thấy rằng tôi thích kẹp vào vết mổ. Bạn không cần phải kẹp vào vết mổ, nhưng tôi thích làm điều này để giữ mắt. Thay vì dao, tôi có thể sử dụng kim xé bao để cắt bao trước, và sau đó bạn chỉ cần đi bên dưới bao, nếu dung kim xé bao thì bạn sẽ thực hiện điều này bằng kim.

Ta sẽ kéo vạt lên đến khoảng đường kính xé bao ta muốn rồi bắt đầu xé bao theo hình tròn liên tục. Và điểm mấu chốt là kẹp vào vạt cách đỉnh vạt khoảng 1 – 2mm để giữ vạt luôn gấp như thế. Nếp gấp vạt đó chính là điểm chính yếu. Nó sẽ giúp bạn kiểm soát tốt, ngay tại đó. Và giữ nó gấp như thế trong suốt vòng xé bao. Khi đến vị trí dưới đường mổ chính, khoảng 11 giờ, bạn cần nắm vạt và kéo nó qua luôn phía bên kia đường mổ, thường thì bạn cũng có thể nắm lại vạt để kéo nó đi. Và bạn có thể hoàn tất vòng xé bao. Bạn không bắt buộc phải lấy vạt bao ra khỏi mắt. Và tất nhiên bước tiếp theo sẽ là thuỷ tách. Nhưng bạn cần khoảng không trong tiền phòng trước khi thuỷ tách. Có người sẽ kẹp hoặc đặt dụng cụ tại vị trí này trên củng mạc hoặc kết mạc rồi ấn để chất nhầy thoát khỏi tiền phòng. Tôi thì chỉ thích tưới dịch rửa tiền phòng ngay tại trung tâm tiền phòng trong khi ấn mép mổ bên dưới xuống, bạn sẽ thấy chất nhầy thoát ra khỏi tiền phòng để ta có thể thuỷ tách. Tôi cầm đầu kim bơm dịch theo phương ngang. Tôi chỉ cần đi ngay bên dưới bao. Và đi đến ngay cạnh rìa đồng tử.

Khi đã ở rìa đồng tử, tôi sẽ bơm dịch và quan sát sóng dịch. Nếu để ý bạn sẽ thấy tôi cũng đang giảm áp cho mắt. Trong trường hợp này bạn sẽ khó thấy sóng dịch do đục vỏ thuỷ tinh thể. Nhưng tôi luôn đè giảm áp cho mắt để tránh gây nghẽn bao trước. Đó là tình trạng dịch đi ra phía sau khối nhân và đẩy khối nhân lên ép vào rìa vòng xé bao, khi đó, nếu tiếp tục bơm dịch thì bạn sẽ gây vỡ bao sau. Và giờ đây chúng ta bơm dịch phía bên kia. Và bây giờ bạn sẽ xem khối nhân có xoay không. Tôi luôn bảo học viên của tôi rằng hãy giữ khối nhân. Cầm đầu kim rửa như cầm bút. Bắt đầu từ bên trái và cố xoay qua phải. Nếu không được, hãy xoay ngược lại. Ta có thể thấy trong trường hợp này nhân có xoay. Tôi không biết bạn có thấy không nhưng tôi thấy nó xoay. Nếu nhân không xoay tôi sẽ chỉ tiếp tục thuỷ tách cho đến khi nó xoay. Và bây giờ thì việc tách nhân sẽ phụ thuộc vào loại đục thuỷ tinh thể. Ở đây tôi có đầu tip phaco Kelman, nó cong 45 độ, tôi thích bắt đầu với chế độ prephaco. Chế độ này có lực hút 400, dòng dịch chảy vào 30 nhưng không có năng lượng siêu âm. Bạn đưa đầu phaco vào mắt như thế nào? Tôi thích đưa vào từ phía bên.

Vài người sẽ đảo đầu phaco khi đưa vào mắt, và rồi tôi sẽ xoay lại khi đã vào hẳn trong mắt. Tôi lại thích kẹp giữ tại đường mổ phụ. Điều này không ảnh hưởng đến quá trình lành đường mổ phụ. Nhược điểm của việc kẹp vào đường mổ phụ là gì? À, bạn có thể làm thoát dịch và mất kiểm soát tiền phòng. Nhưng tôi không thấy có gì nghiêm trọng. Giờ thì tôi đang ở chế độ prephaco, tôi sẽ chỉ hút một ít chất vỏ. Tôi phải thận trọng khi tiến gần mép bao. Tôi sẽ chỉ hút nó đi. Và tôi sẽ đưa đầu chóp vào đây. Nếu muốn, bạn cũng có thể xoay nhân một chút. Bây giờ thì ta đã sẵn sàng để tách nhân. Điều tôi sắp làm trong trường hợp này là sử dụng kỹ thuật STOP AND CHOP. Tôi sẽ đào rãnh ở đây.

Tôi sẽ chẻ và bẻ mảnh nhân thành hai nửa. Và rồi tôi sẽ chẻ hai nửa mảnh nhân đấy để phân chúng thành nhiều mảnh rồi lấy nó ra. Bây giờ tôi sẽ đào rãnh. Tôi sẽ bắt đầu từ một đầu của vòng xé bao. Tôi đào thẳng một đường qua đầu đối diện của vòng xé bao. Tôi sẽ mở rộng nó thêm một chút. Hãy nhớ rằng bạn sẽ đào khối nhân thành dạng như cái chén. Bạn đi xuống trong lòng chén rồi đi lên ở thành bên kia của chén. Và tôi đang nhìn xuống đáy khối nhân để đánh giá độ sâu tôi đang đào. Và tôi hiễn đã có thể thấy một chút ánh hồng phản chiếu của võng mạc. Điều này giúp tôi đánh giá được mức độ sâu mà tôi đang đạt tới. Giờ thì tôi đã đạt được độ sâu phù hợp. Tôi sẽ đặt mũi của đầu phaco vào đáy ngay bên dưới. Tôi sẽ đặt que chóp phía trước mũi của đầu phaco. Và tôi sẽ tách. Và tôi sẽ tách được khối nhân ra làm đôi.

Sau đó tôi có thể sử dụng kỹ thuật chéo kiếm để đẩy rời hai mảnh nhân, và chúng ta đã có hai mảnh nhân được tách rời nhau một cách hoàn hảo. Và bây giờ thì tôi có thể xoay mảnh nhân. Có lẽ tôi cần thuỷ tách thêm một ít. Và bây giờ ta có thể chóp (chẻ nhân). Và tôi sẽ sử dụng kỹ thuật chóp ngang. Tôi sẽ dùng lực hút nhẹ, một ít năng lượng phaco để hút dính khối nhân, tôi có thể nghe tiếng phaco đang tăng, tôi sẽ trượt nhẹ xuống bên dưới bao trước, đi sau nó, kéo đầu chóp hướng về phía đầu phaco rồi tách chúng sang hai bên. Động tác đó tạo ra hai mảnh phần tư. Và vì tôi đang ở ngay đây, tôi thích lấy mảnh nhân này ra, mang nó lên ngang mặt phẳng bao. Bạn hãy để ý xem, vì đây là đầu Kelman, tôi đã xoay đầu tip Kelman nên đầu tip không nằm phía dưới, trong túi bao mà nằm ngang mặt phẳng mống mắt. Và tôi sẽ tán nhuyễn mảnh nhân này ở đấy.

Và tôi sẽ tiếp tục thực hiện ăn từng mảnh nhân còn lại theo cách thức tương tự. Tôi vẫn tiếp tục thực hiện chóp. Và tôi không lo lắng nhiều về hiện tượng bao sau đang dâng về phía đầu phaco vì đang có một mảnh nhân to ngăn nó lại. Và thực tế thì tôi có thể bắt mảnh nhân này và kéo nó lên tiền phòng. Và bây giờ tôi đã có thể chóp mảnh nhân này làm đôi. Và tôi có thể tách chúng ra. Bạn có thể thấy tôi hơi mất kiểm soát tiền phòng vì đang chóp. Và tôi sẽ chuyển sang chế độ quad. Tôi không sử dụng lực hút cao khi sử dụng chế độ quad. Ta có thể bắt dính mảnh nhân này. Tôi sẽ đưa nó lên trên. Ta có thể chóp nó. Thực tế thì mảnh nhân đang tiến về phía ta. Tôi luôn bảo học viên của mình rằng đây là đường giữa. Và tôi không muốn họ thực hiện việc ăn mảnh nhân ở phía bên kia của đường giữa. Và tôi không muốn họ thực hiện điều ấy trong túi bao. Tôi muốn họ nằm ở mặt phẳng bao. Như vậy, bạn có thể tiến vào trong túi bao, bắt lấy mảnh nhân, đem nó lên đến khoảng đường giữa, phía trên vòng xé bao, và đó chính là vị trí bạn sẽ thực hiện việc chia nhỏ mảnh nhân. Bây giờ thì chúng ta đã phân mảnh khối nhân và lấy chúng ra, và chúng ta sẽ làm sạch chất vỏ thuỷ tinh thể (cortex). Ta sẽ chuyển sang tưới và hút. Và tôi sẽ chuyển sang chế độ cortex tôi thường sử dụng. Với chế độ này, tôi đặt lực hút là 500, lưu lượng hút là 40, như vậy nghĩa là thông số hút cao và lưu lượng cao. Và ta sẽ bắt đầu tưới, và đi vào mắt. Nhắc lại, tôi thích kẹp giữ tại vị trí đường mổ phụ, vì nó giúp tôi thao tác thuận tiện hơn.

Nhược điểm của việc này theo một số người là có thể gây thương tổn cho đường mổ phụ. Và có người nói rằng bạn sẽ làm thoát dịch khiến tiền phòng xẹp, điều đấy đúng nhưng tôi thấy tôi có thể đối phó tốt với điều này. Bây giờ điều ta sắp làm là đi xuống dưới vòng xé bao, bắt dính vài mảnh cortex, mang nó lên trên vòng xé bao, và rồi tôi sẽ dùng lực hút tối đa. Nếu bạn gặp một tấm thượng nhân, bạn cần mang nguyên cả tấm thượng nhân ra phía trước. Tôi đang hút nó từ nhiều phía. Và với một tấm thượng nhân to thế này, nếu bạn có thể đi xuống bên dưới nó thì sẽ khác. Thường thì chế độ lấy thượng nhân của đầu phaco rất tiện trong vai trò này, nhưng thỉnh thoảng nếu không biết được độ dày của tấm thượng nhân thì bạn sẽ không thấy thoải mái khi sử dụng đầu phaco để kéo chúng ra.

Bây giờ thì túi bao hơi phập phồng, nhưng nó vẫn ổn để đặt kính. Và như chúng ta đã thảo luận ngắn gọn sáng nay, ở đây có các tế bào biểu mô thuỷ tinh thể, và dù chúng rất quan trọng trong việc tạo vòng kết dính quanh túi bao nhưng đôi khi chúng có thể gây xơ hẹp bao, do đó, tôi rửa sạch tế bào biểu mô một chút vì tôi biết rằng chúng quan trọng nhưng tôi không muốn chừa lại quá nhiều. Khi dùng kỹ thuật đánh bóng, tôi đặt lực hút 50 và tốc độ hút 12, tức là hút thấp và lưu lượng thấp. Và kỹ thuật này rất an toàn. Bây giờ thì đặt kính là tốt rồi. Để đặt kính thì ta sẽ dùng chất nhầy có độ kết dính cao để dễ rửa sạch.

Ta muốn bệnh nhân nữ này đạt plano sau mổ. Tôi thích sử dụng kẹp 0.12 để tạo lực giữ đối kháng. Tôi đặt kẹp 0.12 vào đường mổ phụ để giữ nhãn cầu, sau đó tôi đưa kính vào. Cartridge này lớn nên đưa vào khá chật. Và ta chỉ đưa đến ngay trên đỉnh của túi bao và bây giờ tôi đang bơm kính vào. Và tôi có thể thực sự thấy kính bên dưới túi bao. Tiếp đến, tôi dùng móc Sinskey để đảm bảo kính nằm trong túi bao. Và bạn luôn phải đảm bảo càng kính bung khỏi phần quang học của kính. Tôi sẽ dùng đầu tưới và hút để rửa nhầy, và một lần nữa, thỉnh thoảng chỉ cần đưa đầu tưới vào mắt và tưới – hãy nhìn xem tất cả chất nhầy đang thoát ra chỉ nhờ động tác tưới. Sau đó ta sẽ hút. Tôi thích xem thử mình có đi xuống dưới kính được không. Và bây giờ khi đã xuống dưới kính, tôi lấy chất nhầy từ bên dưới. Miễn là lỗ hút hướng lên trên, đối diện với nội mô thì vẫn an toàn. Tôi sẽ không hút vào bao. Và ta đã rửa nhầy xong.

Và bây giờ là bước cuối cùng, ta sẽ bơm phù vết mổ. Tôi thích chỉ bơm phù mép vết mổ, và tôi bơm dịch BSS qua đầu kim bơm. Và tôi chỉ sử dụng một ít áp lực khi bơm dịch để thấy được giác mạc phù nhẹ lên. Khi phù nó sẽ hàn kín vết mổ để giữ kính. Và sau đó tôi sẽ chỉ bơm phù. Thường chỉ cần bơm phù một bên của đường mổ phụ là đã có thể làm kín nó. Tôi hài lòng với những đường mổ này, do đó, tôi thường không kiểm tra đường mổ. Tôi sẽ đi vào và định tâm kính để đảm bảo rằng kính ổn và định tâm trên vòng xé bao. Khi vào mắt tôi sẽ điều chỉnh nhãn áp. Và tiếp đến là kiểm tra nhãn áp. Nhãn áp ổn. Và ta đã có những vết mổ kín tốt. Cuộc mổ hoàn tất.
Xin cảm ơn các bạn.