Library Topic: Retina

在这段视频中，Riemann 医生使用 3D 平视显示器、数字化增强和爱尔康吊顶灯内照明系统对视网膜脱离进行巩膜扣带术和冷冻疗法。 主刀医师：Chris Reimann医生，美国辛辛那提眼科协会 文字记录: (To translate please select your language to the right of this page) 黎曼医生：自1850年Helmholtz推出眼底镜以来，视网膜脱离的诊断对患者来说一直是毁灭性的，对眼科医生来说则是一种挑战。视网膜脱离修复的历史里程碑包括，Jules Gonin证明了视网膜裂孔会导致视网膜脱离，在1920年发现必须进行封闭才能成功修复视网膜脱离。1937年Jess首次使用异物制作临时巩膜扣带，1949年Custodis使用持久的植入物进行巩膜扣带术，50年代Scapins使用间接眼底镜和外引流进行扣带手术，60年代Brockhurst和Linkhoff引入现代硅胶巩膜扣带器械。Liu在2006年首次描述了吊顶灯辅助扣带术，Aras在2012年再次描述了吊顶灯辅助扣带术。此后又有多份报告描述了这种技术的成功实施和优势。数字辅助或平视玻璃体视网膜手术是由我们小组在2010年首次报告的，并由Claus Eckardt在2013年再次报告。这项技术的拥护者不断增加，我自己也非常喜欢。这段视频将展示平视数字辅助玻璃体视网膜手术如何漂亮地实现吊顶灯辅助扣带术，大大改善这一手术。 我们开始打开结膜和Tenon囊，发现这个患者服用阿斯匹林，有一些出血。消除红色像素可以消除 “红色的海洋”，手术可继续进行，无需进行电凝。数字化的无赤光设置让直肌很容易识别，并将肌纤维与Tenon囊区分开。肌肉分离无创、精确。我们将爱尔康25G吊顶灯光源置于与视网膜裂孔像距180度的另一边，并将Merlin儿童广角镜移动到位。这时的景象令人叹为观止。使用标记定压器、无菌记号笔和电凝来确定和标记视网膜裂孔。在Constellation上，照明设置为35%。 我们继续进行冷冻，房间里的每个人都可以很好地看到画面。不仅是佩戴双目间接镜的手术医生，也许还有一位助手可以通过教学棱镜短暂地看一下。所有这些都无需双眼间接检眼镜，无需将脊柱弯成C形，无需处于不适的姿势。这是教学和进行冷冻的最佳方式。 患者的头从一侧转到另一侧，以便观察颞侧和鼻侧，显微镜向手术医生倾斜或远离手术医生，最多倾斜45度，以进一步加强对周边的观察。旋转眼球而对直肌进行的牵引完全消除。冷冻结束后，显微镜旋转回原位。后极部有大量的液体。黄斑区有脱离。在直肌下放置42号扣带，用显微镜观察。出血已经停止，所以我们在这里不需要无赤光设置。重要的是要记住，42号扣带两面不一样，一面平一面弯。弯曲的一面面向眼球。 将70号套筒放在颞上区域。将扣带拉紧，直到它向前滑动，使其在四个直肌止端定位，修剪到合适的长度。 双层厚度的扣带能够为颞上区域格子样变性中萎缩性裂孔提供额外的支持。此时，眼内压在20-25mmHg，神经没有危险。 用带5-0尼龙缝线的铲形针，在四个象限内用水平褥式缝合的方式将扣带固定在眼球上。大多数观察各个象限的操作都由患者来配合完成，患者按要求转动头部，术者转动显微镜，显微镜根据情况向手术医生倾斜或移开。大范围的镜下操作是很容易的，因为我们是在没有目镜的情况下进行操作，摄像机并不关心它处于什么位置，也不关心显微镜处于什么角度。 随着每一针的缝合，眼压上升，所以在最后一针缝合后，眼球是坚固的。视神经和脉络膜通常都在搏动或关闭。用30G针头精确地刺入，进行外引流，并保持对眼球的压力，以避免出现低眼压。 用吊顶灯后，我们发现几乎100%的内引流，巩膜扣带上可见裂孔闭合，眼内止血效果极佳。注入0.7CC的纯SF6气体以恢复眼内填充，进行前房穿刺以降低眼内压。神经在搏动，因此处于灌注状态。移除丝线，并进行巩膜缝合，以防止拉动吊灯端口时气体流出。 数字式无赤光的设置使其更容易关闭。 这名患者现在术后三个月，视力为20/25，1+核硬化没有变化，并很满意他的微单眼视。我再也不会用老式的方法做扣带了。 3D视频: June 30, 2022

在这段视频中，Riemann 医生展示了他在没有囊支撑的情况下首选的人工晶体 (IOL) 缝合技术。进行人工晶体更换，并使用四点固定技术将新人工晶体缝合到巩膜上，以消除晶体缝合到巩膜沟中时人工晶体倾斜的常见并发症。 主刀医师：Chris Reimann医生，美国辛辛那提眼科协会 文字记录: 黎曼医生：我想谈谈我所用的人工晶状体缝合技术。这是一种很好的技术，很有效，是微创的，而且我得到的效果一直很好。这个人工晶状体一端在前，一端在玻璃体腔，患者进行过多次视网膜脱离手术，悬韧带有问题。我们准备进行玻璃体切除术。我在这里使用25G器械。我们做了一个标记，做7mm切口，我用三面刀做靠近角膜缘的切口。差不多是小切口。我们进入前房，但不完全打开切口。然后非常小心、细致地将DisCoVisc打入前房，注入气泡，以防止粘弹剂向后移动，将其维持在前房。我们使用玻璃体切割器的吸力来移动人工晶状体，使其进入前房。然后，我们确保眼睛后节没有任何问题。 这只眼睛之前已经做过玻璃体切除术。我们做了两对20G巩膜切口，就在这里穿过结膜。在虹膜平面上，我们向后移动大约3mm，如果我在虹膜平面上，就会穿过睫状沟。我们使用Gore-Tex，CV8 Gore-Tex缝线，用两把MST镊子把它形成套环从一个巩膜切口里送入，再从另一个巩膜切口里绕出来，然后我们在相对180度的位置重复同样的操作。同样地，我们将Gore-Tex线环送入一个巩膜切口，然后从另一个巩膜切口出来。我们将白内障的切口完全打开，达到7mm。我们将眼压降至5mmHg，关闭眼压控制，取出人工晶状体，将每个Gore-Tex线环勾出。巩膜压迫一下，使其进入视野范围。然后，比较难的部分是我们要确保松开Gore-Tex线环。确保它没有扭曲。然后，我们准备进行套结。在另一个边，我们再次确保没有扭曲。然后准备套结。这是一种很棒的将缝线固定在人工晶状体襻上的方法，它提供了四点固定，这使得倾斜问题完全消失了。 我们把人工晶状体放入眼内。收紧Gore-Tex缝线松弛的部分。旋转人工晶状体，你可以通过拉动Gore-Tex缝线来做到这一点，这样晶状体的襻就会尽可能地逆时针旋转。然后我们从一个结膜口进入。记住，我们使用的是20号MVR片，所以这些很容易找到。从另一个结膜口出来。将线环从偏顺时针的巩膜切口向偏逆时针的巩膜切口穿过。然后，我们用3-1-1-1-1的方法进行打结，将线节打在偏逆时针方向的巩膜切口上，松紧适中，不紧绷。这是人工晶状体襻上靠内的固定点的位置。 我喜欢这种10-0尼龙结。我把结露在外面，因为我们通常要在手术后一个月左右拉开这些结。这样更容易拉开。同样，我们要从一个结膜口进入，然后从另一个结膜口出来。用25号的MST镊子。将靠顺时针方向的那条线送到偏逆时针方向的巩膜切口上。保持逆时针方向的线的张力，同时将其拉到眼睛表面。同样，一个3-1-1-1结。 我们用25G MST镊子，将结埋入眼内。不是在巩膜内，而是在眼内。这就消除了糜烂的问题。两个线结我们都这样做。清理视网膜表面的一些出血和粘弹剂，并在前房打一个气泡，以防止术后低眼压。然后就完成了。 术后第一天，眼睛看起来很漂亮。这里是缝线结。你会看到角膜是透明的。Gore-Tex缝线在巩膜的表面。晶状体完全居中，没有任何倾斜。 3D视频: June 29, 2022

该视频演示了对患有创伤性黄斑裂孔的患者所行的手术。玻璃体从裂孔中脱落，可能是 4 级黄斑裂孔。切除透明体，并在用亮蓝色染料染色后剥离内界膜 (ILM)。在手术结束时使用全氟丙烷 (C3F8) 进行气液交换。 手术地点：孟加拉国吉大港奥比斯眼科飞机医院 主刀医师：Manish Nagpal医生，印度艾哈迈达巴德视网膜基金会和眼科研究中心 文字记录: 曼尼什·纳格普医生：是的，这很好。所以，对于黄斑裂孔，外伤性黄斑裂孔。一般来说，黄斑裂孔是发生在黄斑中心凹的裂孔。裂孔区域视网膜脱离。这可能是一个四级孔。一级到四级的裂孔，我们根据四级进行分类，其中玻璃体后界膜已经从裂孔处脱离。这是一个外伤性裂孔。 我要开始了。第一步是插套管。灌注套管。角规测量。这是有晶体眼，所以我们要做大约4mm。如果是无晶体眼或人工晶状体眼，我们做3.5mm。所以，你可以看到这就是灌注。我把它插在插管上。它将留在那里，在手术过程中提供灌注。 这是25G吗？ 是的。这是25G。现在我要放另一个。从那里进去，再从那里出来。从这个端口进出切割器或镊子。我要做第三个切口，供照明进入。现在我们已经准备好了三通道，准备开始了。 这是照明，光线将从这个端口进入。这是我使用的广角镜。你看到的漂浮起来的是玻璃体后界膜。你看到一个飘动的膜吗？好的。现在我已经插入了切割头。现在正在移动它。这就是玻璃体后界膜。你在那里看到什么？我正在分割玻璃体后界膜。你能看到它们吗？ 从中心开始，已经分开了。现在它已经分开了，我把它切开，然后把它分到外周，尽可能到外周。在这里我们不需要识别玻璃体后界膜。通常情况下，我们不能清楚地看到它。但这是一个外伤性的病例。它已经存在了一段时间了。因此，你可以非常容易地看到玻璃体后界膜。 不然的话，就像我早上给你看的那样，在一些手术病例中，我们会通过染色来观察玻璃体。我去除一些周边残留的玻璃体后界膜。 我们从中央区域切除玻璃体，并切到赤道部。在这个病例中，我们没有直接去到周边，因为这是一个年轻的有晶体眼患者，有透明的晶状体。我们不希望干扰他的晶状体。现在我们将看到眼内。如你所见，我们将注射染色剂。你看到有蓝色的染色剂出现吗？对准黄斑部并注射。 什么类型的染色剂？你能为我们解释一下吗。 是的，这是亮蓝。它对内界膜的染色效果相当好。我打算让视野很清晰。因此，我需要使用更大的放大倍率。我把这个镜头换成平镜。之前的台盼蓝，我们不得不等待更长的时间。有了亮蓝，我所做的是——正如我所说的，我从广角镜换成了另一个镜头。不用再等待那么多时间。再进去，就可以吸出来了。所以，我们无需额外等待很久。 对于我们使用的亮蓝，不需要进行气液交换。对于台盼蓝，过去我们常用——因为它的染色效果不是很好，所以，我们不得不进行气液交换，用空气压迫染色剂，以更好地染色。但是有了这个，我们就不必这样做了。正如你所看到的，我只是注入液体。现在我只是吸出剩余的漂浮染色剂。把它吸干净。然后进行剥膜。 你看到内界膜上皱纹的裂孔了吗？好的，这是一个剥膜镊。你看，我正在捏着，我正试图锁定在视网膜上面的内界膜。我们的目的是将其在整个圆周上移动。就像你在手术时做的撕囊一样，我们也是这样做的。 我们必须确保剥膜一整圈。整个膜已经脱落了。它实际上还要厚一些。你会发现，一些患者可能有很小的膜。一旦去掉这个膜，我就会再打上染色剂，然后检查是否需要再剥膜。我们从你看到的这整个圆周上剥膜。因为它有厚厚的光泽，我将再进行染色，以仔细检查我们在中心区域是否有任何遗漏。 这是亮蓝，对。 这是亮蓝，是的。现在，我将吸出残留的那部分。现在你会看到边缘比之前看到的要清楚得多。因为它上面有一些组织，也许是前膜，染色剂着染不充分。现在，我们已经做了一轮剥膜，你可以看到边缘。所以，我现在要扩大剥膜的范围。 我们可以这样扩大范围。通常我剥膜的范围大约是1.5至2mm。有些手术医生喜欢更大一些，如果是二次手术，有些人喜欢做得更大。但就本次手术而言，我认为1.5mm就可以了。当我们剥到外周时，我们仍然有你在这里看到的这个问题。这仍然是膜。我们需要用切割器。 但首先我们要完成剥膜。好了，现在我们剥了半径1.5mm的大小。已经使它的边缘松解了。之前它是非常僵硬的。现在它略微松弛了，这就是我们剥膜的目的。这个裂孔的弹性可能很差——有一个小的凸起，我碰了一下，正在出血。我们可以——我们升高眼内压来止血。60？好的。出血马上就会停止。你要升高眼内压？我们已经做了。所以，它瞬间就会停止出血。你只要轻轻地把它吸出来。等待几秒钟，应该就会清除了。这是那层必须剥掉的膜，将它吸出来。 好的。现在，我们换个镜头，用更大的视野进行空液交换。剥膜的部分已经结束了。好的，请说？ 染色很亮的是—— 你是说使用血吗？是的，过去用。但现在有了这些染色剂，医生并不需要外源血液。事实上，在最开始的时候，人们使用血液是因为BGF因子可以促进裂孔的关闭。但很多研究都没有发现使用或不使用血液的病例存在任何区别。 因此，现在实际上不使用血液了。 内界膜的最小直径是多少？ 通常情况下，我们剥离1.5mm。但正如我所说，这不一定。有些外科医生喜欢剥得更大，而有些人小一些。所以，我现在改用空气。你可以看到有气泡涌入。它将取代那里的液体。 这就是目的。在最后，我们将注入气体。我在视盘处轻轻地抽吸。正如你所看到的，在浮力的作用下，气体趋于上升，从顶部到底部逐渐填满。我会继续在视盘处进行抽吸，直到完全抽干。现在所有液体都没了。我将重复检查周边的情况。 你可以看到那里有边缘。在气下看到它时，我就把它切除。 然后再去抽吸。并在裂孔上洒一点液体，而不是在裂孔内。给大家展示一下收缩的原理。如果它是——这是一个四级孔。如果是二级或三级，有时也可以在这样的情况下显示为点状闭合。但是四级裂孔有时不会关闭，因为它出现的时间比较长。有一点多余的组织。还有他的症状是在1997年出现的。所以你可以想象，这可能已经形成了很多年。希望如果它不能完全闭合，至少可以减少周围的液体，缩小裂孔——它将会缩小，这对患者有利。 但外伤性的裂孔有时也能关闭得比较好。因为患者比较年轻，有更好的愈合能力。这就是我们闭合的地方。你可以看到剥离的膜的边缘，彩色部分与中间的非彩色部分对映，手术结束。在这之前，我们要移除套管并注入气体。好的，我只是在这里放一个—— 注入—— 这是C3FA。 你使用C3FA，你会保持多少时间？ 第一周大约五到六个小时。而接下来的一周可能是几小时。 患者可以旅行吗？ 是的，患者可以旅行，但不能坐飞机。整个理念就是，把空气冲出来，把气体放进去。我们的切口也是在这个时候关闭的。你能在1-5进行灌注吗？好的。现在，我们要把套管取下来。我们用这种方式取下它，从而让我们更有可能实现切口良好的、无缝线的闭合，我只是取下它，并立即压在它上面，像这样，保持按压10、15秒。这样可以使切口恢复弹性，因为它被套管强行打开了。这10秒钟的压迫和按摩可以让它得以恢复。现在，你可以看到那里有像剪口一样的小点。就是这样。没有渗漏或其他问题。这个切口是一样的。 你可以仔细看，你会看到一个小缝隙。我们要看看是否有气体流出。它看起来很好。现在是最后一个切口了。也是同样的方法。在上面保持按压。我们只是注入盐水。这也有助于我们检查是否有开放的气泡，盐水会更好地吸收它。它还可以清理掉上面的碎屑。最后，在鼻侧结膜下注入药物。这是唯一我们不做端口的入路，因为我们不希望它完全进入眼内。因此，我们把它放在这里，然后把剩下的药打到表面。这就结束了。谢谢大家。   3D视频: June 30, 2022

这是一名患有糖尿病性视网膜病变的患者，他患有黄斑处眼底出血。切除玻璃体并从出血区域清除血液。进行 360º 激光全视网膜光凝术 (PRP) 以消退视网膜病变。 手术地点：孟加拉国吉大港奥比斯眼科飞机医院 主刀医师：Manish Nagpal医生，印度艾哈迈达巴德视网膜基金会和眼科研究中心 文字记录: 曼尼什·纳格普医生：是的，他是一个糖尿病视网膜病变的患者，他的另一只眼睛有膜，但很稳定。而这只眼睛黄斑区有玻璃体下出血，并伴有糖尿病视网膜病变。因此，我们要做的是切除玻璃体，接近黄斑下出血并清除积血。清除积血后，我们将做360光凝PRP，来控制视网膜病。这就是计划，然后我们会看看是否还需要其他的操作。要做手术还是不做。 我们开始先把套管插入。三通道。 你如何根据患者的晶状体情况来判断应该把套管插在距离角膜缘多远的距离？ 前一个病例是有晶体眼。我们测量了4mm的位置插入。这个病例是人工晶状体眼。所以我们做的是3.5mm。插入的位置就在水平线的上方。下方的位置在下面两到三点位。水平线。 我们在临床上谈到的一件事是在手术前使用抗血管内皮生长因子药物。 是的。 你如何做出这个决定？你要寻找什么？你什么时候注射？什么时候必须在注射抗血管内皮生长因子药物后进行手术？ 抗血管内皮生长因子术前使用——当我们看到那里有明显的增殖，而且是未经治疗的患眼，我们预计当他手术时，手术过程中会大量出血。我们希望减少出血的可能。这个时候我们就要进行注药。你问什么时候，我们习惯提前三天。我们进行注射。然后等待三天。在第四天，如果进行手术，这是一个很好的时机。你可以在第四天到第十天之间的任何时间进行手术。 好的。 你需要确保对患者进行手术。因为如果不这样做，有时抗VEGF药物会导致突发的纤维化改变。牵拉视网膜，造成更多的损害。 你知道，抗VEGF药物很好用。但在某些情况下，TRD可以引起收缩或牵拉，造成黄斑区脱离，所以 — 是的，不进行手术会导致皱缩。但如果你在第四到第十天内手术，就完全没有问题。 好的。 好的，现在我可以看到我在接近出血的位置。 是的。 我逐渐前进。这是玻璃体下出血。典型的舟状出血。 是的。 这就是你在患者躺下时看到的情况。但如果他坐起来，你会看到船形的出血更多。而在平躺时，含有去氧血红蛋白的血液在周围。因此，我现在要做的是进入负压模式，并开始检查玻璃体后界膜是否仍在这里。所以，玻璃体后界膜体仍粘连。血液就在这里。现在，我正在拉动。你能看到吗？ 我轻轻的拉动，拉出一定的空间。 这和做PVD一样。 是的，但是这里要小心一些。 是的。 与大角膜不同的是，一旦你抓住了后界膜，就可以把它拉起来。这里由于有出血的风险，你不能这样做。因为这里有附着在下面视网膜表面的增生。你会看到这个后界膜上有褶皱。 从玻璃体下出血的大体外观来看，这已经存在多长时间了？你认为这些血在玻璃体下沉积了多长时间？ 肯定有一个月左右。时间不是太久。 你是否见过在玻璃体下出血后出现GSL青光眼？你是否见过——你什么时候见过视网膜患者有GSL青光眼？ 是的，如果是长期出血，有时可以看到。所以，现在你可以看到，血液更容易流动，因为那里的玻璃体后界膜已经消失。当我把负压靠近该区域时，它慢慢地被吸走了。因为之前它是被困在玻璃体下面的。这里我们必须仔细操作，因为你处理的位置非常接近视网膜表面，那里有增生。 你看到出血点了？ 是的。 从增殖的部分，现在你可以看到它是从哪里渗出来的。 我认为在这个病例中，很好的一点是你展示了可视化的重要性，在我们获得最好的可视化的同时要有耐心。 好的，现在你看到这个血块。现在，我可以看得更清楚一点，我正在清除血块。还有一些渗出物。我们将进行电凝。我现在将压力提高到60，以阻止出血。 只是重复一下你说的内容，你升高了眼内的压力压迫渗出的血管，完成了这个病例。 是的。现在黄斑区的积血已经完全清除了。好的。这就是——这就是黄斑。 是的。 现在已经完全没有积血了。 对。 这里有小的出血点。 对。 还有一些在这里。因此，我们将进行电凝。然后，我们将在周围做细致的光凝。现在我把它靠近这个出血点。可以看到有轻微的发白。 是的。我们希望在靠近后有轻微的发白—— 是的，没错。 有一个问题，你为什么不用眼内光凝来凝固血管？ 负压对于止血很有效。 是这样的。 … Read more