手术演示：小儿白内障手术

NEELY医生：我将和大家分享一系列儿童白内障的病例。第一例是一位三岁的患儿，他的晶状体完全混浊。所以我将进行玻璃体切除，采用双手操作技术。我还要在前囊膜上染上蓝色。对五岁以下的儿童，我通常会使用玻切头进行前囊切开。我喜欢这种双手操作技术。如你所见，我右手拿着玻切头，左手拿着灌手柄。这两个切口大约位于2点和10点的位置。使用大约1250的切割速率，最大负压约为3mmHg，但我只是使用能够进行前囊操作的最小负压，把它拉进切割头，扩大囊膜切口。这里的目标是得到一个圆形的，相对平滑的撕囊口，直径大约5到5.5mm。你会发现，即使使用帮助可视化的蓝色染料，也看不清楚。所以我们在边缘进行操作，确保囊袋没有任何不规则的地方，然后我们继续抽吸清除晶状体的皮质和核。一旦满足了这个要求，我们就主要使用头向上的抽吸手柄。现在我把玻切头拿开，现在囊袋打开了。我正在插入抽吸手柄，我喜欢这个的原因是虽然你可以用玻切头抽吸晶状体，但是这个手柄末端有钻石粉末涂层，有助于你从囊袋上分离出晶状体皮质，并且进行囊袋抛光，这样你就不会残留下太多的晶状体细胞，避免形成后囊混浊或者Soemmering环。所以我认为尽可能地进行清理是非常重要的，因此我喜欢这个特殊的手柄。双手技术的美妙之处在于，虽然学起来可能有点困难，但你永远不会被切口下的皮层卡住，因为你可以简单地切换双手，就像我在这里做的那样，把我的抽吸手柄移到另一个端口，现在我可以到达下面，那里还有剩余的晶状体皮质，并且很容易就能抽吸出来，而不会危及后囊。比起使用超声波，如果我遇到任何较厚的核或皮质，我只是将两个手柄进行摩擦，将其喂入小洞，抽吸端口，这样你可以吸除较厚的晶状体组织。通常不需要这么多。然后我会注入粘弹剂。我喜欢在孩子们身上使用高粘性的粘弹剂。我要使用与玻切头切口相同的透明角膜切口，因此我小心地用人工晶状体植入刀扩大切口，以便放入人工晶体注射器。我更喜欢一体化一片式人工晶状体，比如 Alcon SN 和 SA60人工晶状体。我喜欢它们是因为它们打开得非常慢。所以当你遇到玻璃体脱出或者前后囊受损时，你可以很容易地将这些人工晶状体折叠起来放入开口，而不会对囊壁造成压力。它们也是非常灵活的人工晶状体，所以它们甚至可以适合小眼球。现在，晶状体就位，我要植入晶状体的切口缩小一点，因为我要从平坦部操作切开后囊。当然，它以后肯定会变混浊。就像白内障一样。现在，对于老年患者，我要从后面2.5到3mm的平坦部进入。所以我稍微往后了一点，打开结膜，现在我要重新测量一下，然后再用 MVR 刀利用同样的巩膜切口。我可以在后面看到我的玻璃体切除手柄时，灌注仍然在前节。我想做的第一件事就是打开后囊膜，这样我们就可以很容易地让液体从前房流向后房。然后我会扩大后囊切口，直到大约4.5-5mm的大小。在我取出器械之前，我会切除一些玻璃体。平坦部手术的美妙之处在于当你取出手术器械时，你不会在晶状体周围拉出任何玻璃体。如果有什么问题，就要通过我们刚刚关闭的巩膜切口。我们的前房还有粘弹剂，所以现在我让玻璃体切除手术器械回到前房，去除剩余的粘弹剂。我们也会按需进行人工晶状体调位，因为你的前房会有很多波动。第二个患者也是一个小孩，大约6岁，患有外伤性白内障。它变成了完全的白色。中间，晶状体看起来形状很好，尽管不透明。然而，在5点的位置，颞上在屏幕上，可以注意到有一些瘢痕，累及到那里。但是这并不妨碍正常进行前囊膜切开，用弯针截囊，用Utrata 镊子将其撕开，远离那些瘢痕的区域。因为这个孩子比较小，而且因为人工晶状体是膨胀的，当然我们希望放慢动作，不要释放出一堆乳白色的物质，不会有放射状的撕裂。因此，要频繁地重新抓取，频繁地重复应用粘弹性。使用高粘度粘弹剂。这里的拉力方向，你可以看到，一直朝向眼的中央，几乎像一个挽救撕囊演习。现在，这个人工晶状体已经液化了。取出来应该很容易。我们用的是标准的 I/A 手柄。你可以看到液化的皮质。在这种特殊情况下，甚至核也大部分液化了。现在，当我们取出这个人工晶状体时，你可以再次看到5:00的位置，颞上方，囊本身有一些明显的混浊。也许它已经破裂了。中央后囊也有密集的瘢痕组织。所以这些东西并不容易脱落。而且预计它会呈纤维状，非常致密。我现在要做的就是放置人工晶状体，而不是用从平坦部处理，我将从前面继续。我把人工晶状体放在这里，调整到这个位置，然后轻轻关闭植入切口。但是从前面用 MVR 刀、剪刀和玻切头，我应该能够更好地接触瘢痕组织，而不是从后面进入。现在，我需要把人工晶状体稍微推开一点，就像你看到的那样。所以前囊撕囊的大小需要合适，然后使用玻璃体切除术的设置，我会在中央打开这个后囊，切速在1250或更高，最大负压在300左右，灌注压力在30mmHg左右。打开中央4mm，视轴5mm。我们不需要担心周围的瘢痕组织和混浊。但是，我们确实需要从视力角度来看具有功能的视轴，我们可以在术后通过后段进行检查，以及进行视网膜镜检查，对于这些年龄较小的儿童，这在我们的术后处理中将是至关重要的。而且，在这种情况下，需要使用结膜下抗生素和类固醇。下一个病例实际上是人工晶状体植入术，但还是来自外伤。这个患者植入了一个晶状体。但是晶状体组织广泛扩散，晶状体边缘的收缩严重干扰了视轴。我们决定先从后节开始。这里我又测量了大约3mm。我从角膜缘环形切开打开结膜。我在用套管针。我们使用的玻璃体切除手术器械比正常的要小一些。我通常会用20或23G的。但如果你愿意，也可以用25G。有时候套管针不是很好用。我转而使用 MVR 刀进行巩膜切开术，这就是为什么在使用套管针后，切口的形状有点奇怪。但是一旦我清理了中央部分，玻璃体… 用9-0尼龙把它缝合起来，然后我们会做一个透明的角膜切口处理一些残留的晶状体和前囊边缘。用 MVR 刀片清理角膜。我会用同样的 MVR 刀片在这里刺入保留的晶状体。我想在囊袋粘在一起的地方打开，这样我们就能用玻切头对没有操作过的边缘进行处理。此外，我们还希望在抽吸模式下将玻切头插入残留的晶状体中，以去除所有这些组织，这样我们就可以加深前房，同时清理视轴。你会看到这些孩子的Soemmering’s环变得相当厚，因此我们需要去除足够的晶状体，让其加深。在这里，我们在前节操作。切除速率是1250到250，这取决于材料的密度。然后抽吸是——负压被限制在300左右。我决定回到后节，从而将视轴清得更干净，清除一些晶状体组织，这不是很容易。但现在的视轴清理范围已经够大了。因此，我们将用9-0尼龙线关闭巩膜切口。这些患儿的眼睛往往非常有弹性。我将常规关闭切口，无论是巩膜切口还是透明角膜切口，除非它非常小，因为这些孩子有术后伤口渗漏的风险。特别是当他们做揉眼睛一类的动作时。这里的角膜上使用的是10-0 vicryl缝线，这确实是一种很好的缝合方法。