Conferencia: Perfecciona Tu Técnica de Esclerectomía Profunda

>> Hola, buenos días a todos, muy buenas tardes en el viejo continente, antes que nada, agradecerles a todos los asistentes su asistencia y tiempo para estar con nosotros.
Es un placer que entren a este Webinar, que es de cómo perfeccionar tu técnica de esclerectomía profunda, con grandes profesionales que nos van a ilustrar.
El formato, unos 30, 45 minutos de presentación, al final una ronda de preguntas donde intentaremos responder a todas sus dudas.
Si llegan a tener preguntas en la presentación, en la sección preguntas y respuestas pueden escribir y nosotros intentaremos responderlas.
Es para mí un orgullo estar y agradecerle al Dr. Hugo Acosta, médico oftalmólogo, Director Médico del Centro de ojos de Santa Lucía en Argentina, fundador de Glaucoma fórum. Bueno.

>> Buenos días a quienes están escuchándonos, presento primero al doctor Javier González, un placer presentarlo, el doctor Javier González es director médico quirúrgico en Vigo España, realmente es alguien de quien yo aprendí mucho de Esclerectomía profunda no perforante, un placer tenerlo aquí con nosotros.
Javier habla de su técnica de Esclerectomía profunda no perforante.

También presento a la doctora Rosario Varallo, oftalmóloga profesora adjunta de la cátedra de Oftalmología en Uruguay, Expresidente de la asociación uruguaya de Glaucoma. Un placer tenerte con nosotros Rosario, una de las pioneras de la esclerectomía profunda no perforante en el Río de la Plata, nos hablará del abordaje y las complicaciones.
Sin más te dejo, Javier, para que nos ilustres con tus videos siempre geniales.

>> Muchas gracias, Hugo.
Quiero agradecer antes de nada la invitación a participar en este evento, como no disponemos de demasiado tiempo, voy a compartir bien, no sé si se ve la presentación, ahí está, bien, de acuerdo.
Bueno, me han pedido que haga, bueno, que intente describir en el tiempo que me dan los entresijos de la técnica quirúrgica que yo empleo, es una evolución de 30 años empleando esta técnica, y luego hablaré de las técnicas que a partir de ella se desarrollaron.
Hoy nos vamos a centrar en las características más importantes y novedades que fuimos introduciendo en esta técnica quirúrgica, la calidad instrumental que al final no es tanto, realmente no dependemos tanto de instrumentos sofisticados como quizá de habilidades que hemos aprendido en el manejo de lo antimitóticos y los cambios que hemos introducido, sobre todo en los últimos años, en las técnicas de tallado escleral, el conocimiento práctico de la anatomía que creo que esto es un ítem de grandísima importancia y ayuda sobre todo cuando se inicia en la técnica quirúrgica.

Las nuevas estrategias de disección profunda uno ve bueno, bonito y barato como decimos en España, ustedes verán que son técnicas que dan resultados geniales con muy poca inversión puesto que van a ver que el material del que vamos a disponer es muy sencillo.
Los implantes, las nuevas variantes quirúrgicas que vamos a adentrar puesto que la charla va a ser esclerectomía profunda no perforante.

Vamos a intentar explicar por qué hacemos lo que hacemos.
Vamos a poner un video de la técnica actual que empleamos en este momento.

Lo primero es hacer buena sujeción de Globo ocular para lo que utilizamos una sutura de nylon de 5-0 con dos anclajes, obtenemos una inmovilización del Globo ocular y estabilización del mismo para poder trabajar y hacer los tallados.

Esto también es muy importante porque lo que introducimos es mitomicina a la manera de implante C o el implante preserflo, y luego explicaremos por qué lo hacemos ahora en este momento de esta forma.

Dejamos siempre un margen en el limbo, que no llegue la mitomicina al limbo, por eso procuramos introducirla en el seno del ateno o por debajo de la misma, parar abrir hacemos un pequeño (?) con lidocaína a 5 %. Aquí estamos utilizando una anestesia retrobulbar.

Yo, mi técnica preferida de anestesia es la retrobulbar, con lo cual tenemos mucha experiencia, la utilizamos con total seguridad.

Abrimos la conjuntiva procurando tirar de la inserción para despegar las partes posteriores de la misma sin introducir instrumental de manera violenta, puesto que la …(ininteligible)… es muy especial, y como alguien dijo, rencorosa, suele guardarnos rencor en el postoperatorio.

Esa es la técnica detallada en el tapete superficial que yo empleo, es una variante de …(ininteligible)…, como pueden ver, siempre manteniendo la misma transparencia a lo largo del recorrido.
Una vez que llegamos a las arcadas ampliamos hacia atrás y laterales para crear bolsillo y después abrir los laterales.
De esa manera obtenemos un tapete muy regular, de igual grosor en todo su recorrido, y lo más importante que va a proporcionar una interfase escleral que facilita localización de estructuras angulares en profundidad.
Vamos a ver, después hablaremos los diferentes patrones anatómicos que se puede presentar, aquí tenemos un patrón tipo uno, vemos fundamentalmente es la línea gris.
Lo que hacemos es delimitamos la línea gris desde donde empieza a opacificarse hasta donde termina de hacerlo.
Esta misma distancia la llevamos hacia atrás, ahí va a coincidir con el espolón escleral. Esto es una regla que se cumple siempre, más o menos mide medio mm entre cada línea, en total sería 1 mm. Es el mm de oro de la anatomía quirúrgica del limbo que luego explicaremos más en detalle.

Colocamos mitomicina, auqneu pone 0.2, utilizamos 0.1 miligramo mililitro durante un minuto.
Procuramos también deshidratar un poco el trocito de mosteta, la esponja, para que la mitomicina quede, no difunda y quede localizada solamente en la zona donde nos interesa.
Lavamos profusamente, colocamos el tapete superficial por debajo de ese asa que nos queda entre los dos anclajes, y de esta manera tenemos despejado el siguiente terreno donde vamos a actuar.

Estamos delimitando el tapete profundo, hacemos dos catas de profundidad, es muy importante porque va a ser las referencias que vamos a tomar para trabajar en la profundidad adecuada que tiene que ser aproximadamente del 90% del espesor …(ininteligible)…
Justo por encima de catas de profundidad que hemos creado, en cuanto tenemos un poquito de espacio, cambiamos a cuchillete de frente redondo porque va a facilitar mucho más la tarea de no salirnos de ese plano, hasta que llegamos, fíjense, tenemos las marcas laterales donde habíamos predicho que nos íbamos a encontrar con el espolón escleral en el canal de Schlemm de que es la estructura que nos interesa en esta técnica quirúrgica.

Una vez que llegamos aquí, lo primero que hacemos es soltar la tracción, esto es importantísimo, si no, fíjese que aquí tiramos de tapete profundo, si tenemos además otra atracción que no controlamos, es fácil poder romper la ventana trabéculum de la …(ininteligible)…

Aquí utilizamos la viscodisección que luego explicaremos en detalle para disecar bien las adherencias que se presentan entre la capa de Dua que forma parte de la ventana trabéculum descemética, es la parte más superior desde la vista que tenemos actualmente, tenemos unas adherencias. Esas adherencias son peligrosas porque a veces pueden ser más fuerte que la propia membrana.
Ahí tienen estos filamentos que tenemos aquí que estamos señalando, son las adherencias entre la capa de dua que es esto que vemos aquí y el estroma superficial, estroma corneal suprayacente.
Ese estroma es lo que levantamos con el tapete profundo, creando nuestra ventana trabéculum descemética. Antes y después de despegarlas mediante la viscodisección.

La viscodisección se trata de introducir una pequeña cantidad de viscoelástico, pero nunca la punta de la cánula. Una vez que hemos disecado partes centrales, cortamos los laterales siempre con un cuchillete de frente redondo, luego explicaremos por qué redondo y nunca puntiagudo. Si queremos avanzar más, repetimos por completo toda la operación.
Donde sí podemos introducir un poco la cánula es en los laterales para crear un colchón de viscoelástico que nos proteja la ventana trabéculum descemética cuando cortamos los laterales.

Cortamos la bisagra del tapete profundo, comprobamos siempre, inspeccionamos la cara inferior, vamos a ver que tenemos varias estructuras que se puede diferenciar.

Después lo detallaremos.
La ventana trabéculum descemética está funcionando, vemos cómo filtra y estamos levantando el suelo del canal. Siempre, levantando el suelo del canal, si es posible es la verificación de que el tallado ha sido correcto.
Colocamos un implante que utilizamos normalmente siempre el Snoper V, snoper Clip, o el V Clip, ahí lo están viendo, de la casa JL.
Venimos trabajando desde hace tiempo, que nos da resultados que son satisfactorios.
Finalmente suturamos, no dejamos el tapete nunca sin suturar, aunque la sutura después en postoperatorio se pueda liberar mediante suturólisis.
Esta es la técnica quirúrgica que nosotros empleamos ahora.
Habíamos comentado el tema de manejo de mitomicina.
Frente a lo que hacíamos antes de manejo con estos trozos de mosteta colocados por debajo del …(ininteligible)…, están viendo ustedes y debajo del tapete, esta es la manera de trabajar que empleábamos anteriormente, protegemos el limbo y tras uno o dos minutos, retirábamos las esponjas y luego lavábamos profusamente.
Ese es el procedimiento que utilizábamos habitualmente antes de cambiar de técnica.
Porque nos encontrábamos con este tipo de problema, y es que se crea con esta técnica quirúrgica, se crea un fondo de saco en la …(ininteligible)… que hace que haya una separación neta entre conjuntiva tratada o …(ininteligible)… tratada y no tratada, de esta manera tiende a producirle ampollas quísticas y hay consabido …(ininteligible)…
En lugar de eso lo que hacemos es pinchamos la mitomicina, una concentración de o.1 miligramo/mililitro, 0.1 centímetro cúbico, siempre procurando que sea el pinchazo en el seno de la tenon o por debajo de la misma.
Como la tenon se inserta unos dos o tres mm. por delante de limbo, no va a llegar la mitomicina al limbo. Si lo hace, procuramos retirar hacía atrás.
También colocamos la mitomicina debajo del tapete, un miligramo/mililitro un minuto y después lavamos profusamente.

Este es el cambio que hemos utilizado actualmente y que con eso no tenemos o tenemos mucho menos ampollas quísticas, no se produce el fenómeno …(ininteligible)… tan conocido en este tipo de cirugía.

Importante también el conocimiento de la anatomía. En los cursos de Valladolid el doctor …(ininteligible)…, a la manera de antiguos anatomistas, resumía con un trazo en la pizarra la estructura o la anatomía de limbo, esto realmente es subterfugio, una regla nemotécnica para acordarse de las estructuras.
Aquí tenemos, esto sería la córnea, esta parte sería la esclera, aquí tenemos el espolón escleral y aquí el canal de schlemm.
Tenemos una serie de estructuras el limbo esclerocorneal, el septum escleral, el espolón escleral, y la línea de …(ininteligible)…
Son las estructuras anatómicas más importantes que tenemos en principio.
Vamos a ver que tenemos, si lo podemos dividir, estructuras anteriores dentro de anatomía de limbo y estructuras posteriores.
Si trazamos una línea perpendicular a la línea de …(ininteligible)…, y trazamos otra línea perpendicular y tangente a la imbricación de la córnea en la esclera, vamos ver que delimitamos es la línea gris anatómica.
Esta línea gris anatómica que tiene grosos de medio mm., si ese medio mm lo trasladamos hacia atrás y trazamos una tercera línea, esta tercera línea queda junto en el espolón escleral.
Esto es una regla que se cumple siempre, salvo que sea un ojo anómalo, que haya tenido disgenesia angular o cualquier otro tipo de problema, un glaucoma por ejemplo, glaucoma congénito que hay estiramiento de las estructuras, pero si se trata de ojo normal esto se cumple siempre.

Esto es un esquema que sirve para recordar, hacernos una idea de las estructura, si nos damos cuenta el canal de Schlemm va a estar un poco más externo y va a ser un poco más grande, vamos a corregir esto para cuando expliquemos la anatomía, por ejemplo en este dibujo es más fiel, entonces vamos a corregir esto.
A partir de ahora vamos a explicar los tres tipos de patrón que podemos encontrar al levantar el tapete superficial.

Tenemos 4 estructuras fundamentales que son las que van a dar los patrones.
De la misma manera que hemos descrito estructuras anteriores y posteriores, vamos a tener estructuras superficiales y estructuras profundas.
Y las estructuras superficiales tenemos por una parte el tejido translúcido, corneal residual, digo residual porque cuando levantemos el tapete es lo que queda debajo, entonces este tejido traslúcido corneal es el que hace que veamos la línea gris.
Luego después por dentro, ya por profundo lo que tenemos es una pequeña lámina de tejido escleral que llega hasta la línea de …(ininteligible)…, y esta lámina se llama septum escleral, queda detrás de trabéculum no pigmentado.

Esto es muy importante porque luego veremos que va a ser crucial en la formación de patrones profundos.

A continuación tenemos el tejido opaco escleral residual, insisto en lo residual porque es lo que queda debajo del tapete y el canal de schlemm.
Estas 4 estructuras: tejido traslúcido corneal residual, septum escleral, tejido opaco escleral residual y canal de schlemm es con lo que nosotros vamos a jugar a la hora de reconocer los patrones.

Fíjese cómo esto no se parece en nada a esto, aquí lo que vemos claramente es la línea gris, vemos la zona traslúcida de la córnea, la zona opaca de la esclera, y vemos una zona de transición más o menos oscura, o azulada que es la línea gris.

Fíjense por contraposición, vemos otras cosas, vemos la zona traslúcida que vemos aquí, vemos la zona opaca de la esclera, aquí en vez de tener solamente una zona de transición, tenemos dos zonas, una zona blanquecina y una más oscura.
Podríamos pensar que esta zona oscura corresponde a esta que vemos aquí, pero ese es el error que podemos cometer, puesto que la zona oscura corresponde a canal de Schlemm y la zona más blanquecina sería la que corresponde donde estaría localizada la línea gris.

Esto lo pongo de manifiesto, porque no se fien ustedes de los colores, los colores nos puede llevar a confusión, hay que fiarse de los tres tipos de patrones que vamos a encontrar, esto sería un patrón tipo uno y esto un patrón tipo tres, este sería el patrón más superficial y este el patrón más profundo.

Los patrones profundos que más fácilmente nos ayudan a localizar las estructuras que nos interesa que es el canal de Schlemm.
Para hacer cirugía no perforante es más fácil hacerlo cuando nos encontramos con este tipo de patrón y no tanto en este caso que tenemos que deducir dónde va a estar el espolón escleral porque aquí no le vemos directamente.

Bien, vamos a ver el patrón tipo uno, el tipo uno se da en la circunstancia en que hemos tallado un tapete relativamente fino, o bien las características intrínsecas de la anatomía del paciente hace que tengamos cuando levantamos el tapete, vemos solamente línea gris que sería la situación que mostramos anteriormente.

Lo cual tenemos mucho tejido translúcido, tenemos mucho tejido opaco que va a ocultar las estructuras profundas y da este tipo de patrón.

Aquí lo que nos interesa es saber dónde está el espolón escleral, aquí no los vemos directamente, tenemos que deducir dónde está. Entonces lo que hacemos es delimitar primero la línea gris, lo ven ustedes, nos llevamos la distancia hacia atrás y decimos, ahí va a estar el espolón escleral.
Vamos a ver si realmente eso se cumple.
Estamos tallando ahora el tapete profundo.
Dejamos un margen de medio mm., es importante dejarlo porque después va a cerrar en el caso que necesitemos.
Vean cómo donde hicimos la marca es donde estamos entrando en el canal de schlemm. Aquí hemos entrado y está justo donde habíamos predicho.
Esa es la forma de trabajar con el patrón tipo uno.
La situación contraria sería el patrón tipo tres que hemos visto anteriormente, y o bien hemos hecho un tapete muy grueso o el paciente tiene una córnea relativamente fina, o bien por características intrínsecas del tejido del paciente tiene, encontramos que tenemos mucho menos tejido traslúcido corneal, de tal manera que se transparenta el septum escleral, la estructura que decía yo que era finita y muy importante, y en lugar de verlo gris lo vemos blanco porque vemos esclera. Y esta esclera entra en una zona traslúcida y zona oscura por detrás que es el canal de schlemm, y nos da el patrón tipo tres que invierte el patrón tipo uno.
Si antes veíamos aquí una gris, ahora aquí vemos una zona blanquecina, importante tener en cuenta eso para que no nos quede, fíjense en la diferencia de nueve entre un patrón tres y un patrón uno.

Esta seria, una vez retirado el tapete profundo, aquí estamos viendo las estructuras, esto es córnea clara, esto es septum escleral, esto es techo de canal y esto es espolón escleral.

Bien, aquí vamos a ver un ejemplo, es un patrón tipo tres muy claro, vemos las estructuras como lo hemos descrito, y vemos el canal de Schlemm directamente. Vamos directamente hasta ahí, ya sabemos hasta dónde tenemos que tallar.

Después estaría digamos, la situación digamos menos frecuente que sería un intermedio entre patrón uno y dos.

Sería una situación intermedia en la que tenemos menos tejido translúcido, con lo cual empieza a transparentarse el septun escleral, menos tejido opaco, empieza a transparentarse el canal de schlemm, y los dos parecen tener el mismo tono, mismo color. Sin embargo, la línea gris que antes veíamos clara y más delgada de medio mm., resulta que ahora ha crecido, aumentado de tamaño al doble, mide exactamente un mm., cosa que podemos medir con el cuchillete que estamos empleando, mide aproximadamente lo mismo que el cuchillete de 1.2.

Lo delimitamos, para que se vea más claro y ahí lo ven ustedes.

De cualquiera de las maneras, tanto en patrón tipo uno y tipo tres, vemos directamente la estructura que nos interesa que es el espolón escleral, luego tanto el patrón dos y tres, serían patrones favorables para la esclerectomía profunda no perforante.

Vamos directamente, y ahí estaríamos ya tallando.

Toda esa explicación a veces es difícil de entender a la primera, los remito a ustedes a lo que puede ser la biblia de la cirugía no perforante en español, que es este libro del Dr. Sergio Pinaar Sueiro, en el que he tenido el honor de participar en varios capítulos, concretamente uno completo relativo a la anatomía del limbo, donde está explicado todo lo que acabo de decir.
Es un libro magníficamente editado, con una ilustración muy profusa, ilustraciones de una calidad excepcional. Por lo tanto, todo aquel cirujano o persona interesada en este tipo de cirugía, le recomiendo que lo adquiera.

¿Todo esto para qué sirve? Bueno, sirve por una razón sencilla, porque mientras no hay variación en el tamaño de la línea gris y en el tamaño del canal de Schlemm y por lo tanto en la anchura de las estructuras angulares que somos capaces de disernir desde nuestra posición, nuestra de vista de cirujano, lo que sí hay mucha variabilidad es entre la primer referencia que nosotros tomamos que es el limbo corneo conjuntival que es donde normalmente ponemos el límite del tallado superficial, y donde va a estar localizado el canal de Schlemm y el espolón escleral.

Esta distancia limbo esclerocorneal, esclero conjuntival, perdón, y espolón escleral es muy variable dependiendo de cada individuo.

Esto a la hora de enfrentarse, sobre todo cuando uno está empezando en este tipo de cirugía, aquí tendremos que tallar el tapete profundo con un recorrido mucho mayor, que en este otro caso que encontramos que el espolón escleral va a estar aproximadamente aquí, justo esto que señalo es un colector, justo aquí estará el canal de schlemm.

La diferencia de trayecto que tenemos que hace entre uno y otro, a veces puede confundir a cirujanos nóveles.
Vamos a poner un ejemplo.

Ejemplo en el cual tenemos poca distancia entre el espolón escleral y el limbo.

Y fíjense ustedes, cómo tenemos que tallar mucho hasta llegar ahí.
Ahí tenemos el canal de Schlemm abierto.

Podemos levantar el tapete y colocarlo también debajo del asa porque es largo, habida cuenta que tuvimos que tallar mucho tapete para llegar al canal. Y vean la diferencia con este otro caso, aquí tenemos una distancia limbo-espolón extremadamente larga, por lo tanto, vamos a llegar a canal de Schlemm mucho antes.
Es importante que esto lo tengamos en cuenta, también es un patrón tipo uno, por eso utilizamos la regla de las tres líneas.

Ahí encontramos en espolón escleral y ahí estaría el canal de schlemm.

Ahí nos estamos encontrando con las fibras transversales del espolón.
Y nada más, superar esas líneas, hacemos las marcas, ahí se pueden ver, las fibras transversales, ahí entramos ya en el canal de schlemm.

Fíjense la diferencia entre un caso y otro, esto hay que tenerlo en cuenta, y tener clara la anatomía a este nivel, supone gran ventaja a la hora de trabajar, no tener dudas de lo que estamos haciendo.
Si nos hemos metido accidentalmente en el espacio …(ininteligible)…, puesto esto nos ayuda a tener una referencia, y evitar errores y complicaciones.
Bien.
Bueno.
Estos son, sería lo que hemos levantado que es el tapete profundo, las estructuras que tenemos y con qué se corresponde cada una.
Tendríamos aquí el techo de canal se correspondería con el trabéculum pigmentado, el septum escleral se correspondería con el trabéculum no pigmentado que es la zona que más filtra una vez retirado, este espécimen va a ser la zona de mayor filtración de toda la membrana trabéculum descemética y la parte anterior que es la parte descemética de la membrana trabéculum descemética.

Esto es lo mismo más o menos, aquí se ve un poquito más claro el septum escleral.
Ahí estaría localizada la línea de …(ininteligible)… que sería esta zona verde que estamos viendo ahí.

Bien.
Cuando nosotros estamos ya viendo el tapete profundo, tallamos hasta llegar al canal de Schlemm, una vez llegamos al canal lo que tenemos que hacer es parar, parar y soltar la tracción que habíamos puesto para sujetar el globo ocular, porque esa tracción mientras tallamos el tapete profundo y concretamente la membrana trabéculum descemética, no tenemos control sobre ella, tiramos del tapete que estamos levantando y la tracción que no estamos controlando puede hacer que se rompa la ventana trabéculum descemética.

Entonces lo primero que tenemos que hacer es soltar o aflojar la tracción, muy importante.

Aquí tenemos otro caso, pongo casos de patrón tipo uno, porque el tipo dos y tres es tan evidente que lo vemos directamente, para que veamos cómo con el patrón tipo uno, que es donde tenemos que deducir dónde están las estructuras, lo veamos varias veces para que nos quede claro.

Bien.

Solemos utilizar un cuchillete de 30 para hacer la delimitación del tapete profundo, dejando siempre medio mm., entre el límite del tapete profundo y el superficial para dejar la cornisa que va a ser la zona de contacto entre el tapete superficial y el tapete profundo.

En tanto tenemos un poco de espacio cambiamos al cuchillete de frente redondo de 1 o 1.2, perdón, y como si estuviéramos untando mantequilla al pan, procedemos a tallar. Estamos llegando al canal de schlemm, vemos cómo se abre solo, simplemente cuando llegamos a ese nivel, nosotros al tirar del tapete profundo, tiende a abrirse.

Esas son algunas adherencias que hay en el seno del canal de las que luego hablaremos.

Luego aquí algo muy importante, creo lo más importante de lo que hablamos hoy, es la viscodisección, es la innovación que yo creo que más nos ha ayudado a perfeccionar esta técnica quirúrgica.

…(ininteligible)…
La integridad de la ventana trabéculum descemética con ausencia de perforaciones o microperforaciones es un objetivo a lograr en toda cirugía filtrante no perforante, muy importante porque va a mantener el tono el globo ocular durante toda la cirugía, va a mantener la forma del globo ocular y del polo anterior evitando la producción de astigmatismo.
Tengan en cuenta que cuando tienen una rotura o micro rotura de la ventana trabéculum descemética, ese ojo queda hipotónico.
Y cuando el ojo está hipotónico, la propia fuerza que hace el espéculo con el que mantenemos abierto el globo ocular, deforma el globo ocular. Si por ejemplo hiciéramos una canaloplastia en ese momento y pusiéramos un cerclaje o ponemos suturas en ese momento sin tener en cuenta la deformidad que creamos por la simple hipotomía, vamos a fijar esa deformidad que tiene el globo ocular y generar un astigmatismo.

Es importante tratar de conseguir que tengamos membranas completamente íntegras, va a facilitar maniobras quirúrgicas posteriores porque no vamos a trabajar con un ojo hipotónico, va a proporcionar una estabilidad de la cámara anterior que es tremendamente importante en toda cirugía de glaucoma, asegura un postoperatorio tranquilo y facilita el manejo postquirúrgico y proporciona mejores resultados a largo plazo.
Es el paso culmen de la cirugía y es la maniobra más delicada y estresante para el cirujano.

Vamos a encontrar una serie de adherencias que vamos a llamar adherencias posteriores entre el suelo y el techo del canal de schlemm, y adherencias anteriores que van a estar a partir de la línea de …(ininteligible)… y la porción descemética entre la capa de dua y el estroma suprayacente.

A pesar de usar instrumental específico, a veces se producen roturas o micro roturas, porque a veces esas adherencias anteriores son más fuertes que la membrana que intentamos disecar y se produce la perforación. Y cuando introducimos una espátula de …(ininteligible)…, debajo, vamos a ciegas, no vemos lo que está pasando y eso complica el resto de la cirugía.

Aquí lo pueden ver, esto era una esclerectomía profunda no perforante, creo que era una canaloplastia, esto es una espátula de …(ininteligible)… y aquí ven ustedes cometer una micro perforación porque una de esas adherencias ha arrancado parte de la membrana …(ininteligible)…

La viscodisección nos proporciona una separación atraumática entre la capa de dua y el estroma suprayacente a partir de la línea de …(ininteligible)…
Proporciona un efecto lupa porque la mayor parte del viscoelástico que utilizamos va a rebotar y crear una burbuja, y esa burbuja, por las características del viscoelástico va a actuar como una lupa, una lente de …(ininteligible)…, y eso va a facilitar la visualización del surco de avance que tenemos aquí y vamos a localizar las adherencias que vamos encontrando, por eso podremos actuar en la zona donde queremos liberar esas adherencias.

Es barata, porque lo único que necesitamos es viscoelástico, preferiblemente dispersivo y una cánula de 30 g.

Digo preferiblemente dispersivo y no cohesivo tiende a formar chorizo y aunque al final forma una burbuja también, pero esa burbuja va a tener radio mayor y menos magnificación, mientras que como ven aquí la magnificación que se produce es bastante importante con poco viscoelástico, lleva su tiempo, nos podemos correr.

Aquí estamos viendo adherencias posteriores que se producen, no es frecuente encontrarlas en los 4 mm. que abrimos de canal de …(ininteligible)…, pero a veces se encuentra.
Estas son estructuras que están descritas por …(ininteligible)…, que son los microtúbulos transcanaliculares que luego después veremos, no van a plantear demasiados problemas.

Son estas estructuras que vemos aquí, pequeños microtúbulos, o estas estructuras que luego veremos que son un poco mayores que no son sino canales preferenciales de drenaje que tiene el sistema de drenaje trabéculum canalicular y que son las estructuras cilíndricas de anclaje que también está descritas por …(ininteligible)…

Aquí vemos una de ellas, están entre el suelo del canal y desembocan en la entrada de un colector, ven ustedes que tiene pigmento, se forma ese pigmento porque el humor acuoso sale por aquí y sale por aquí.
Eso son estas estructuras que vemos aquí, son más gruesas, más elásticas, y va a ser más difícil de retirar simplemente pasando un gancho de …(ininteligible)…

Estas son las estructuras anteriores, son realmente las peligrosas con las que tenemos que trabajar mediante viscodisección.
La viscodisección nos permite ver esto, si no utilizamos viscodisección realmente no podemos ver los detalles de este surco y es la gran ventaja de esta técnica.

Esto está lleno de viscoelástico, tenemos una burbuja que nos permite ver los detalles de esta zona. Ahí lo estamos viendo.

Más ejemplo, es esto, lo que hemos visto anteriormente, son estos pequeños filamentos que se introducen en el estroma suprayacente, esto es la capa de dua. La capa de dua forma parte de la ventana …(ininteligible)…, más la parte más superior desde nuestro punto de vista de cirujano, luego estaría de descemet y por último, lo más profundo sería el endotelio. Estas son las tres capas que tiene la ventana trabéculum descemética.

Esta sería la capa de dua vista por un cirujano de córnea al realizar un …(ininteligible)…

Fíjese este aspecto rugoso que vemos aquí, característico, y que a
veces podemos encontrar también en la ventana trabéculum descemética y es que hay variabilidad en cuanto a cómo de gruesa es en la periferia. Normalmente en la capa de dua se adelgaza en la periferia, la capa de dua además es impermeable, por lo tanto, cuando encontramos una capa de dua más gruesa, vamos a tener una menor permeabilidad.

La capa de dua se continúa con el trabéculum cornoescleral como vemos aquí y como explica con propio Dua con su símil de la bufanda,
La bufanda del doctor Dua, como lo ven ahí.

Estas adherencias son las que realmente nos pueden traer problemas.
Estamos viendo ahí, vamos a ver ejemplos, esto ya es final de mi presentación, este video, se ve el homenaje al profesor …(ininteligible)… que me cedió sus imágenes, y al doctor Dua que también hizo lo mismo.

Esta es la capa de Dua, el trabéculum en su símil de la bufanda.

Y esa capa de Dua se continua con el trabéculum como ven aquí, y va a formar parte de la ventana trabéculum descemética.
Esto sería endotelio, esto es descemet y esto es capa de Dua.
Está el asterisco solo, esto sería una capa de dua.
Ahí lo ven ustedes.
Y esos filamentos que ya he enseñado, así introducen el estoma.
Fíjense ustedes, ahí utilizamos la espátula de …(ininteligible)…, vamos despacito, pero como no vemos lo que estamos haciendo, ahí se ha roto la ventana del trabéculum descemética porque hemos tenido una adherencia que ha tenido más fuerza que la propia ventana.

Aquí estamos haciendo una viscodisección, esas son adherencias anteriores, perdón el error, son adherencia completamente posteriores, son microtúbulos transcanaliculares.

Vamos a ver dónde sí aparece las adherencias anteriores.
Fíjense cómo se pone de manifiesto en cuando creamos esa burbuja, antes no las veíamos, ahora sí que aparece, ahí las tenemos, son más cortitas, son anacaradas, suele ser muy blanquecinas, y a veces tienen una fuerza importante y cuando tratamos de arrancarla rompemos la ventana.

No cometamos este tipo de errores, y pasemos a viscodisección, que todos tenemos posibilidad de utilizar porque lo único que necesitamos es viscoelástico y una cánula de 30.

Importante no introducir la punta entre la capa de Dua y el estroma que estamos levantando, podemos como mucho empujar un poquito para ayudar, pero nunca introducir porque sería igual que meter una espátula.
Lo que queremos hacer es que el viscoelástico, él mismo vaya disecando suavemente esas adherencias.
Aquí levantamos el suelo de canal.
Vemos otro caso donde sí podemos introducir un poco la punta de la cánula en laterales para crear un colchón para luego cortar con el cuchillete, que va a ser siempre de frente redonda, nunca cuchillete puntiagudo.
Hay que tener cuidado de no introducirlo, solamente empujamos un poquito al tiempo que inyectamos, y poco a poco se va separando.

Requiere su tiempo y paciencia, pero el tiempo que vamos a emplear aquí, lo vamos a recuperar con creces después.
Además es que cuanto más viscoelástico tengamos por ahí, mejor vemos todo.
Fíjense la magnificación cómo produce esa deformidad en la imagen, y ahora cortamos, siempre con el minicrecen de frente redondo.
No utilizamos cuchillete puntiagudo, fíjense lo que pasa cuando introducimos un pajita en un líquido, que la imagen que vemos no es la real, y aquí tampoco, estamos en un medio líquido, realmente la punta del cuchillete no está aquí, no está arriba, está más abajo, tengan cuidado cuando utilicen cuchilletes que no sean de frente redondo y sean puntiagudos porque es muy fácil romper la ventana …(ininteligible)…
Ahí tienen las estructuras aparentemente extrañas que se quitan muy bien con un microtúbulos transcaniculares de …(ininteligible)….
Eso sería las estructuras cilíndricas de anclar.

Se retira muy bien con un gancho de Lester, no hay mayor problema.
Eso, eso no son adherencias, sino es fibras del espolón porque no hemos entrado claramente, aquí tampoco en el canal de schlemm, también se retira muy bien con el gancho de lester.

Y aquí ya tenemos como decía estructuras cilíndricas de anclaje más resistentes, más elásticas, y aquí el gancho de Lester pues no nos sirve de nada, tenemos que coger una pinza y ser más expeditivos.
Fíjese que esto se parece mucho al suelo de canal, cuando lo retiramos se deshidrata también, se pone tieso igual que el suelo del canal, y va a desembocar siempre a un colector, ese era el colector que teníamos antes de sacar el tapete profundo.

Estas son las estructuras cilíndricas de anclaje, puede confundirse con el suelo del canal a veces que puede estar …(ininteligible)…

Bueno, no dan demasiado problema, conviene saber que están ahí para cuando las encontremos pues no alarmarnos.

Otra cosa importante, fíjense, cuando tenemos una ventana trabéculum descemética, ahí está el colector que les decía, ahí está, esas son, vamos tratar de retirarlas, fíjense cómo son resistentes, hay que emplear fuerza para poderlas sacar.

Siempre lo realizamos las estructuras en la cara interna como hemos descrito anteriormente.
…(inaudible)…

Y es importante comprobar la filtración de la ventana, porque contra lo que nos han dicho desde siempre, la capacidad de filtración de la ventana, no depende sólo de un tallado correcto.

O sea, aun teniendo un tallado perfectamente hecho del tapete profundo, nos encontramos que no todas las ventanas filtran igual, debido a lo que comentaba en cuanto al grosor y extensión de la capa de Dua.

Fíjense cómo hay cierto grado de convexidad de esa membrana trabéculum descemética, eso indica que hay …(inaudible)… de presión entre la cámara anterior y la exterior que indica que está íntegra.
Puede ver cómo tras retirar el canal se pone tieso al deshidratarse, es la forma también de reconocerlo.

Creemos que no tenemos buena filtración, si lo comparamos con otra, suele ser habitual que cuando comprobamos nuestra filtración, en mayor o menor medida vemos que hay flujo acuoso que filtra a través de esa membrana, manteniendo esa convexidad que vemos desde nuestro punto de vista, nos indica la integridad de la membrana.

Fíjense, ya no digamos esta, qué manera de filtrar tan estupenda.
Vamos a ver la que no filtraba tanto, y a ver cómo lo solucionamos.
La explicación como he dicho, el grosor y características de la capa de dua a este nivel van a determinar la permeabilidad de todo el conjunto y lo que hacemos con un cuchillete de 15 grados, con cuidadito, vamos a hacer que esa membrana trabéculum descemética tenga la filtración que nos apetece.
Ahí lo hemos conseguido ya.
Se podría hacer después en el postoperatorio, pero se puede emplear o bien un cuchillete de 15, una aguja de …(inaudible)…, una aguja recta.
Lo estamos viendo ahí.
Esto se puede hacer perfectamente, cuando tenemos una ventana trabéculum descemética que no filtra, tiene que no son suficiente y resistente como para que podamos hacer esta maniobra sin peligro, sin pensar que vamos a tener estallido de la membrana ni mucho menos. Colocamos el implante, …(inaudible)… de la casa JL, y terminamos nuestra cirugía.

Siempre colocamos puntos, no somos partidarios de dejar la cirugía el tapete superficial sin poner puntos, porque va a configurar la compuerta externa del sistema.
Y esto es todo lo que quería comentarles.
No sé si ahora pasamos a las preguntas.

>> Brillante como siempre, Javier, muy buenas tus imágenes, tus video.
Te hago una pregunta, que no lo mencionaste, ¿paracentesis antes de disecar la membrana trabéculum descemética o no?

>> Yo paracentesis siempre, en todo lugar, en toda condición, toda cirugía filtrante que yo utilizo, utilizo una paracentesis, porque va a ser siempre. Una de las cosas a tener en cuenta es que para cualquier tipo de cirugía filtrante que hagamos, tenemos que manejar la presión intraocular, trabajar con un ojo firme si realmente queremos trabajar y hacer con precisión los tallados de los tapetes, y cualquier maniobra pues habrá momentos en que nos interese tener más o menos presión, pero yo huyo siempre de la hipotonía y siempre hago una paracentesis porque a veces manejo la presión intraocular introduciendo un …(inaudible)… o lo que necesite.

>> Excelente, comparto tu opinión.
Otra pregunta. En tu experiencia, que tenés mucha, los implantes intraesclerales, como estos que producen un flujo uveoescleral, a largo plazo le encontrás diferencia con respecto a una EPNP sin implante?

>> Si hacemos cirugía EPNP sin implante, no, recomendaría hacer una cirugía con una ventana no tan grande, con menos superficie de ventana trabéculum descemética.
Se puede hacer evidentemente, lo que ocurre que si suturamos el tapete superficial, al haber retirado tejido escleral al retirar el tapete profundo lo que va a hacer ese tapete es hundirse, y al hundirse muchas veces colapsa el lado escleral.
Por otra parte, el implante contribuye a proporcionar estabilidad a esa zona. Nosotros retiramos cierta cantidad de tejido en una zona en la que el ojo puede quedar con el tiempo tendiendo a una cierta inestabilidad del polo anterior.
Eso puede facilitar con el tiempo astigmatismo, sobre todo si morimos de éxito, morir de éxito en cirugía filtrante es tener demasiada infiltración o demasiada hipotonía, y eso a veces ocurre.
Cuando tenemos hipotonía también vamos a tener astigmatismo, a veces es difícil luchar contra astigmatismos, es triste que intentemos solucionar un problema de presión intraocular y metamos al paciente un astigmatismo elevado o hipotomía que después va a dar problemas.

>> Podés dejar de compartir pantalla.
Te hago otra preguntita.
Bueno, enfoco EPNP en lo que es cirugía combinada contanos cómo es tu secuencia, tallas primero la EPNP?

>> Yo hago primero la faco, y después hago la EPNP. Si es trabeculectomía también lo mismo, termino primero la cirugía de la catarata por una razón muy sencilla, llevo ya muchos años haciéndolo así, yo opero siempre desde las doce, o sea, desde la cabeza del paciente, no me voy a lateral.

Si operase en un lateral, tendría que hacer la cirugía con lateral, luego tendría que cambiarme en medio de la cirugía arriba para poder hacer la cirugía …(inaudible)…, yo no, no me cambio, estoy siempre sentado a la cabecera del paciente, hago primero la cirugía de la catarata, luego la cirugía filtrante. Si es un ojo derecho, utilizo el faco con la mano derecha, si es izquierdo utilizo el faco con la mano izquierda, las incisiones son temporales siempre.

>> Bien. Yo en mi caso, generalmente hago la EPNP en hora doce, tallo con buen tono, hago la faco temporal en el ojo derecho con la mano derecha, en ojo izquierdo nasal, y en segundo tiempo después de terminar el faco con el implante del lente, ahí termino de disecar la membrana trabéculum descemética, es como me acostumbré a hacerlo.

>> Eso si te va bien, adelante.

>> Claro, lo que quiero remarcar, sé que hay mucha gente unida al Webinar, es la importancia de la viscodisección, creo que a mí me aportó muchísimo aprender la viscodisección con tus videos, me llevó a tener ventanas trabéculum desceméticas más amplias, grandes y con menor tasa de perforación.

>> Claro, es que es así.

>> Es mi experiencia personal. Bueno, si no hay más preguntas, Gabriel vamos a pasar por razones de tiempo.

>> Capaz que estaría bueno que Javier ponga las preguntas para el auditorio que tenía preparadas.

>> Comparto de nuevo, no sé si se ve.

>> Está perfecto.

>> Bueno, la primera pregunta es…

(en pantalla)

Bueno, veo que hay alguno que ha puesto uno o ninguno.
Bueno, supongo, ¿se puede ya dar la solución o lo vamos dando sobre la marcha o cómo va esto?

>> Dalo ahora, así continuamos.

>> La respuesta correcta son tres, evidentemente, de acuerdo.
Vamos a la siguiente pregunta.

¿Cuál de estos tipos de patrón anatómico es favorable para la esclerectomía profunda no perforante?

(En pantalla)

Bien, bueno, veo que la mayor parte de la gente ha estado atenta a la explicación, la respuesta correcta es patrones dos y tres.

La siguiente pregunta ¿Cuál es la principal razón por la que el conocimiento de los patrones anatómicos del limbo es importante en la práctica?

(en pantalla)

Bien, veo que también la mayor parte de la audiencia ha contestado adecuadamente, menos mal que nadie ha puesto por elegancia quirúrgica.
Vamos al siguiente.

(en pantalla)

Bien, soltar la tracción corneal.

La del tema de viscoelástico, coincido además, acuérdense que nosotros normalmente el que recomendamos es el dispersivo, de cualquiera de las maneras aquí la contestación correcta es la b, soltar la tracción corneal, porque si no se transforma en tracción fatal. ¿Se acuerdan de la película? Quédense con esta idea.

Bien.

(en pantalla)

Pues aquí veo que la mayor parte de la audiencia ha errado, ¿eh?
La estructura que no forma parte de la membrana trabéculum descemética es el canal de Schlemm.
Es la D, el endotelio corneal es la parte más profunda o más cercana a la cámara anterior de la ventana trabéculum descemética.
De dentro afuera sería, endotelio corneal, membrana descemet y capa de Dua, capa de Dua es la más externa donde se va a localizar las adherencias descritas.

La siguiente.

(en pantalla)

Bien, veo que también la audiencia ha acertado, que son los filamentos dua estromales que habíamos mostrado repretidamente.

Vamos con las dos últimas preguntas.
¿Cuál de las siguientes afirmación es falsa?

(en pantalla)

¿Cuál de ellas es falsa?

Bueno, bueno, la porción más permeable de la membrana trabéculum descemética es el parénculo no pigmentado. Fíjense que el trabeculum pigmentado tiene pigmento y está degenerado del funcionamiento porque es la zona que filtra en condiciones normales en un ojo normal no operado, y el trabeculum no pigmentado no filtra porque detrás hay una estructura que es el septum escleral, ahí no puede filtrar porque no tiene a dónde ir.

En el momento que tallamos y eliminamos el septum escleral y dejamos libre la zona de Trabeculum, esa zona de trabéculum está completamente virgen, entonces es la zona que más filtra.
No lo digo yo, lo escribió en su día …(inaudible)… en su famoso libro.

La falta es que la permeabilidad de la membrana trabéculum descemética esté garantizada si la disección quirúrgica es adecuada.

Como hemos puesto de manifiesto en el último video, habéis visto que a pesar de tener, hacer una disección correcta, no siempre todas las membranas filtran igual, es uno de los mitos de la cirugía no perforante, una de las cosas que siempre nos contamos, pero que es falsa.
Bien, ¿cuál de las siguientes afirmación es correcta?

(en pantalla)

¿Cuál de ellas es correcta?

Bien, en el patrón anatómico es el menos frecuente, casi casi no diría que excepcional, pero es relativamente poco frecuente. Lo más normal es que salga un uno o un tres, depende también de lo grueso que hagamos nuestro tapete superficial.
El menos frecuente es el tipo dos, porque tienen que darse unas circunstancias muy particulares para que se dé.
Lo pongo porque a veces se da, a veces puede aparecer y nos puede llevar a confusión si no lo tenemos en cuenta.

Es la D, el caso de membrana trabéculum descemética íntegra con filtración escasa la podemos micro perforar tranquilamente como hemos visto.

>> Perfecto, perfecto, vamos a seguir con Rosario porque estamos un poquito excedidos de tiempo.

>> Bien.

>> Te agradecemos muchísimo.
Siempre se aprende muchísimo con vos.
Vamos a pasar a la doctora Rosario Varallo que nos va a hablar del abordaje postoperatorio.
Adelante, Rosario.

>> Muchas gracias, Hugo.
Bueno, yo voy a empezar con pregunta de pretest.

(en pantalla)

Marcá la opción correcta.

Bien, entonces tenemos la mayoría contestó la D que era la correcta.
Pero vamos a ir en el correo de la presentación se van contestando las otras.
Continuamos.

Por qué pasar por esta curva de aprendizaje, porque llegar a la perfección técnica que mostró el profesor González no es fácil, es una curva dolorosa. Hoy en día el 100% de mis cirugías filtrantes, si no hay contraindicaciones son una EPNP, y esto es porque sabemos que vamos a lograr la misma efectividad en cuanto a la reducción de la presión ocular, pero con mayor seguridad.

Esa seguridad implica, que al día después aunque tengo una presión de 3 mm. de mercurio, una presión muy bajita, el ojo va a estar tranquilo, el paciente viendo bien, con una cámara formada y con una ampolla saludable, la presión va subiendo lentamente hasta situarse en 10 mm. de mercurio, y no vamos a tener complicaciones. Eso es lo que podemos esperar en una EPNP sin complicaciones.

Pero las malas decisiones en el post operatorio nos puede llevar a perder toda esta eficacia y seguridad.
Sabemos que el éxito de una cirugía filtrante implica tener una ampolla saludable porque es la que nos va a permitir a largo plazo tener la presión target que es la que nos va a permitir preservar la función visual y la calidad de vida del paciente, que por eso hicimos la cirugía.
Entonces, para tener una ampolla saludable necesito flujo de humor acuoso, desde la cámara anterior al espacio subconjuntival y este flujo de humor acuoso se va a poder presentar con cuatro posibles resistencias en su camino.
En primer lugar el iris, la ventana trabéculum descemética, a nivel del tapete escleral y la propia conjuntiva.
El objetivo de la presentación va a ser reconocer estos signos de falla precoz para localizar el origen del fallo y actuar directamente sobre la causa. Y además vamos a establecer algunas pautas de manejo en el postoperatorio de la EPNP que nos ha dado la experiencia.

Entonces, en primer lugar, en cuanto al iris, lo que puede suceder es la sinequia o el enclavamiento del iris a la ventana trabéculum descemética. El paciente se presenta en el postoperatorio con un aumento de la presión ocular puede ser mínimo, por ejemplo en esa sinequia puntiforme en un sitio de micro perforación, hasta un ascenso tensional muy alto, con dolor, pupila discórica, en un paciente que tiene enclavamiento del iris en la ventana.

El tratamiento, le agradecemos al doctor González este video que tiene calidad de filmación excepcional, nos muestra que podemos nosotros trabajar la sinequia, reduciéndola con una sinequiólisis de argón, haciendo una plastia del iris a baja energía, y si esto no fuera suficiente en el borde de la sinequia lo podemos terminar de cortar con la …(inaudible)…
En general con esto resolvemos la complicación, a veces es necesario llevar al paciente a sala de operaciones cuando la sinequia lleva mucho tiempo o si es encarcelación muy importante y hacer una reducción quirúrgica.

Tan importante como tratar es saber prevenir, y para prevenir esta complicación en el postoperatorio hay que, y evitar la circunstancia que nos lleve a hipotalamia, porque nos acerca del iris a la membrana como podría ser maniobras que lleven a una hiperfiltración, o una descompresión brusca de la cámara anterior, por ejemplo cuando tenemos el ojo muy hipertenso y hacemos una …(inaudible)…, ese flujo de humor acuoso puede arrastrar el iris a través de la ventana.
También podemos prevenir, incluso desde el preoperatorio, si voy a operar a un paciente que tiene un ángulo abierto, por lo tanto le puedo hacer la EPNP, pero veo que el iris tiene un rodete periférico muy importante, que está muy cerca del endotelio, entonces yo puedo fijarme dónde voy a implantar la EPNP de acuerdo los vasos perforantes y preparar esa zona con una iridioplastia y una iridiotomía en el preoperatorio o en el postoperatorio inmediato.
El segundo punto de posible falla, va a ser la propia ventana trabéculum descemética, la cual es habitual que lo haga, fibrosar en el correr del tiempo. Entonces la presión empieza a aumentar y clínicamente la gonioscopia de que es una ventana que está cóncava, porque el humor acuoso que está a presión en la cámara anterior, la abomba, en este caso hacia arriba.
Esto más que la excepción es la regla, el 40, 80% de los pacientes lo hace, según las distintas estadísticas y creo que, no sé qué opina el resto del panel, pero si no contamos con la posibilidad de hacer laser Yag en el postoperatorio, quizá el paciente no debería operarse de EPNP.
Entonces, aproximadamente esto sucede a los nueve meses, pero puede suceder desde el día uno, hasta 10 años después, tengo pacientes que 10 años después le hecho su goniopuntura y vuelven a la presión de 10 mm. de mercurio que tenían inicialmente.

Cómo se va a tratar, con una goniopuntura, lo que tenemos que ver es cómo la ventana vuelve al lugar inicial, que se ve perfectamente en este video.
Yo lo utilizo la lente magna…, con un láser de yag, y a baja …(inaudible)…, 1, 1.5, baja energía y lo voy subiendo si es necesario. Con una micropunción alcanza hasta que la ventana vuelva a su lugar, va a ser más hacerlo si tuve la precaución de hacer una ventana grande, más de 2 mm. Y es mejor si puedo esperar un poco hacerlo después del mes cuando la conjuntiva ya emite algún poco de resistencia a la hiperfiltración.
Pero esto depende del número de sutura, si yo en el interoperatorio tengo una ventana que filtra poco y le saqué el conducto de schlemm, veo que filtra un poquito, si le tengo que poner más suturas porque yo sé que a ese paciente le voy a tener que hacer una goniopuntura precoz.
Y además durante la técnica, en el momento en que la estoy haciendo, todos mis esfuerzos tienen que estar dirigidos a evitar la sinequia del iris es la principal complicación de la goniopuntura.
Entonces voy a alejar el iris con una gotita de pilocarpina unos 30 minutos antes, si el iris no está muy lejos le hago una iridoplastia antes de puncionar. Si el paciente está hipertenso que en general lo está, voy a bajar la presión con un comprimido, un goteo de vibromidina, voy a elegir para perforar el sector anterior de la membrana más cerca de la …(inaudible)….
Y en cuanto a lo lateral prefiero los extremos de la ventana que en el centro, porque si se enclava el iris en el centro, la complicación de hipertensión va a ser mucho mayor.
El tercer punto donde podemos localizar la falla es a nivel de la esclera, el tapete escleral, que va complicarse distinto según la fase de postoperatorio. En un postoperatorio temprano, lo que puedo tener son suturas ajustadas, pero en un postoperatorio tardío voy a tener fibrosis en el bode el tapete.
En ambos casos la presión comienza a subir a la vez que tengo una ampolla que está plana. Cómo lo voy a tratar, si tengo laser de argón, hago la sutorólisis de láser de argón, pero también puedo en el intraoperatorio dejar prevista la complicación y realizar suturas extraíbles que refuercen las suturas permanentes que hacemos habitualmente.
La prevención está más dirigida a lo que es la fibrosis del borde del tapete, y la realizo en el intraoperatorio con el uso de implantes y aplicación de mitomicina c bajo el tapete.
El cuarto punto donde podemos tener falla va a ser a nivel de conjuntiva, de la propia ampolla, puede sufrir fibrosis epiescleral.

La fibrosis epiescleral también su manifestación va a ser diferente según en la etapa que yo esté del postoperatorio.
En el postoperatorio inmediato, en el primer mes, la presión puede empezar a subir, la ampolla está hiperémica y empieza a perder altura.
Su tratamiento va a depender de la fase del proceso cicatrizal que se encuentra en el paciente, la fase que lleva cualquier cicatriz quirúrgica.
Una primera fase que es inflamatoria dominada por los neutrófilos, entonces aquí los corticoides son fundamentales, van a ser fundamentales en todo paciente operado de EPNP, y además hay que prolongarlos en el tiempo.

Inmediatamente el paciente va a entrar en fase proliferativa donde las células dominantes van a ser los fibroblastos y va a haber angiogénesis, ahí es la misma paciente de la ampolla de la izquierda, donde se hizo inyección de avastín, tres inyecciones de …(inaudible)…, que son antimicóticos y antiangiogénicos, y con esto conseguimos que la presión baje, se mantenga la ampolla en aspecto saludable en el tiempo.

En una fase más avanzada aparece el colágeno, la contracción de la cicatriz por los mismos fibroblastos, y la ampolla cuando empieza a subir la presión tiene otro aspecto, bien diferente que está sobreelevada y firmemente debilitada que es el quiste de…

En este caso el tratamiento va a ser el…(inaudible)…, al cual aplicamos siempre Mitomicina, y lo hacemos con aguja 27G que es bastante gruesa, si ya tiene goniopuntura nos metemos abajo del tapete hasta lograr que el ojo esté otra vez hipotenso.

Es fundamental, y hay que hacerlo en el cien por cien de los casos prevenir esta complicación ya desde el preoperatorio, si tengo que operar este paciente vamos a tomar medidas, miren esa conjuntiva como está en el preoperatorio por los conservantes de las botas, pero en todo paciente tenemos que 15 días antes cambiarle el tratamiento si podemos a gotas PF, agregarle corticoides, en el intraoperatorio mandatorio siempre, en el 100% de los pacientes que hacemos EPNP le realizamos mitomicina c. Yo la hago inyectada, 0.2 utilizo yo en 0.1 mm., y se puede utilizar por ejemplo la matriz de colágeno de …

Ahora pasamos a la segunda parte de la presentación, establecemos pautas de manejo para postoperatorio de la EPNP.

Lo primero, en el postoperatorio inmediato, las primeras 24 horas, nos regimos igual que cualquier cirugía filtrante mirando la presión de la ampolla a la cámara, si tengo una presión baja, miro la ampolla, si la ampolla está plana y tengo fuga actúo en consecuencia.
Si se trata, tengo la presión baja, pero la ampolla está funcional, y fue una cirugía sin complicaciones, voy a observarla porque en general va a andar bien.

Si la presión está alta voy a realizar una gonioscopia, si tengo iris en la ventana ya vimos cómo lo vamos a resolver.
Si la ventana está libre y está cóncava, tengo que hacer goniopunción.
Esto puede pasar en ese paciente que en el intraoperatorio filtraba poco, nunca lo vi que un paciente que tenga buena filtración a través de la ventana trabéculum descemética haya que hacerle una buena función precoz.
En ese caso voy a haber deseado haber puesto más de una sutura, dos, tres, que es algo contraintuitivo. Es intuitivo poner muchas suturas si filtra mucho, pero contraintuitivo poner mucha sutura si filtra poco.
Si no se trata el problema a través de la ventana, entonces vamos a manejar las suturas como ya vimos.
Esto a las 24 horas.

Durante el primer mes, el actitud tiene que ser observar, observación intervencionista, no espero que aparezca la complicación.
Por ejemplo esta paciente tiene presión de 6.7, lleva una semana de operada, pero esta paciente tenía intolerancia a las gotas, había sido operada de cataratas, había tenido una complicación, era un ojo inflamado. Yo hago una serie de antiangiogénicos y de cinco fluoracilo, aunque la presión esté bajita, porque sé que después empieza a subir.

En el mismo mes, cuando hago la gonioscopia, si veo que el iris está muy cerca de la ventana, no espero a que se encarcele para actuar, ya voy a hacer una plastia de iris postoperatoria.

Otro ejemplo, esta paciente tiene una semana de operada, una presión de 20, tiene dos suturas flojitas. La ampolla está plana, no tiene fugas, tiene la ventana un poquito hipertensa, entonces le hice micro goniopunción, y modulé la conjuntiva con 5FU con avastín, logrando una presión de 8 que se mantuvo en el tiempo, a los tres meses de operada la ampolla está perfecta y la paciente muy bien.

El tercer tip, es la moderación en el posoperatorio. Lo ilustro con este caso, es un paciente que opere, que tenía una miopía elevada, la cirugía fue perfecta, filtraba tan lindo que puse una sola sutura, anduvo muy bien y a los 6 meses se presenta con presión de 38, como llevaba tanto tiempo de operado le hicimos una goniopuntura generosa y volvimos a tomar inmediatamente la presión, y tenía presión de 2, con maculopatía hipotónica y hemorragia descompresiva de nervio óptico.
La hemorragia se resolvió sola, el paciente veía muy mal, ya se imaginan, pero la maculopatía hipotónica no se resolvió sola, y requirió suturas transconjuntivales en el postoperatorio con una inyección de …(inaudible)…
Esta moderación nos lleva a sugerir que todas las maniobras en el postoperatorio siempre tienen que ser escalonadas, si hago una goniopuntura, hago una microgoniopunción, lo siento afuera, espero una hora, le tomo la presión, si lo necesito le hago más, y si no lo recito otro día.
Lo mismo para la liberación de suturas, no saco todas las suturas juntas, lo mismo si voy a hacer algo combinado, no hago goniopuntura y liberación de suturas todo en el mismo acto médico, lo puedo hacer en el mismo día, en distintos momentos a medida que voy viendo cómo se gradúa la filtración.
Y la moderación también nos lleva a dar este consejo de recordar poner más suturas en el intraoperatorio, en aquel paciente filtra mucho, el que filtra poco y en los pacientes miopes.
Y el último punto es que el seguimiento de la EPNP es a largo plazo, no sólo que los corticoides son seis meses, 12 meses, sino que ese paciente que vuelve con el oftalmólogo tratante que capaz que no es cirujano, hay que decirle al paciente que recuerde que él no está curado, que la presión está linda pero que la presión va a subir, probablemente va a subir.
Es muy importante en pacientes con glaucoma avanzado, porque los pacientes no tolera por mucho tiempo tener la presión elevada, y se han perdido ojos en el posoperatorio de la EPNP, cuando al paciente no se le realizó la goniopuntura a tiempo porque no sabía que tenía su presión elevada.
Entonces decirle que periódicamente se controle la presión y que cuando la presión le suba, en lugar de ponerse gotas hipotensoras, que seguramente le van a prescribir, que nos consulte a ver si se beneficia de alguna maniobra como un …(inaudible) o goniopunción, porque las gotas postoperatorias pueden ser el principio del fin de nuestra cirugía.

Esto es lo que quería compartir con ustedes del manejo postoperatorio.

>> Excelente Rosario, podés dejar de compartir pantalla.
Muy buena tu presentación.
Llegaron un montón de preguntas, no sé si da el tiempo para contestarlas a todas, pero vamos a tratar.
Vamos a empezar, buenas tardes, Drs., porcentaje de éxito y en quiénes se recomienda.

>> Bueno, porcentaje de éxito mejora a medida que mejora tu técnica, y te diría que en una técnica perfecta es exitosa siempre sabiendo manejar, recordando que no es sólo la técnica sino el posoperatorio. El postoperatorio es fundamental, es del 50% del éxito.
Yo la realizo en todos los pacientes que tengan una conjuntiva móvil, que tenga un ángulo abierto, y agregaría lo que dije de la posibilidad de hacer una goniopuntura. O sea, el acceso al láser, no en todos los lugares tenemos acceso nosotros a hacer la goniopuntura, o, eventualmente si tenemos que diferirlo, que sea alguien que esté entrenado en este procedimiento.

>> Excelente.
Bueno, ¿Cuándo realizar trabeculectomía y cuando EPNP, esta es sencilla, son cirugías filtrantes las dos, las indicamos en glaucoma de ángulo abierto como dijo la Dra. Varallo, la EPNP. Pero si uno puede hacer una EPNP, como en mi caso o el de ustedes, preferimos hacer como filtrante la EPNP.
Vamos con otra.
Es la ENPN una cirugía vigente en la era de uso de …(inaudible)…
Por supuesto.
Javier, querés contestar esa.

>> Bueno, yo quizá porque tengo mucha experiencia en cirugías tradicionales como puede ser la trabeculectomía y las cirugías no perforantes, creo que me siento más cómodo haciendo esto que en el tema de los mixs.
Yo, a mí el …(inaudible)…, no me gusta, es harto conocido, y porque veo que tiene en el postoperatorio, aunque es fácil la cirugía, pero el postoperatorio se me antoja enormemente complicado, creo que tiene un número de intervenciones de tipo …(inaudible)… que son excesivamente altas, no es lo que me encuentro normalmente con las cirugías que suelo hacer y por eso normalmente yo no hago eso.
La única cirugía que yo estoy haciendo ahora que podemos decir mix, es en aquellos pacientes en los cuales con un glaucoma un poco avanzado, o bien tengo alguna intolerancia medicamentosa, o mi ambición a bajar la tensión no es excesivamente alta, es el …(inaudible)…

Por qué, porque uno tiene que ver también que, no solamente qué es lo que hace en el ojo con vistas a lo que puede hacer después, sino preguntarse si falla qué pasa.

Entonces el …(inaudible)…, sí falla tú prácticamente no has tocado el ojo, o sea, el ojo está intacto para poder hacer una no perforante y una trabeculectomía o la técnica estándar o clásica que quieras.
Pero si le pongo un C, y a las dos semanas, me he encontrado que tengo un problema que se me está envainando y tengo que hacerle un …(inaudible)… o meterlo otra vez en quirófano, cuando al final se lo voy a pasar, o me lo paso a mí mismo y me tengo que plantear hacer una trabeculectomía, me encuentro un ojo que ya tiene una conjuntiva y una tenon envenenada de mitomicina, y en condiciones en las que muchas veces me encuentro con complicaciones, como es que después de hacer una trabeculectomía me pasa a ser una hipotonía o no, o sigue siendo un paciente con muchos problemas de fibrosis a nivel de la tenon, etcétera, etcétera.

Entonces, yo soy más fiel a las técnicas quirúrgicas tradicionales que a las temidas técnicas mix, salvo que sea aquellas técnicas en las cuales después de realizarlas, yo realmente si veo que no me funcionan, pues realmente el ojo está intacto, pues no me planteo hacer otros tipos de cirugía mix o seudomix.

Otra cosa que yo quería comentar al hilo del tema de las no perforantes, yo creo que no hay que tenerle tanta aversión a la trabeculectomía, pues es una técnica quirúrgica, realmente no es ni más ni menos que la madre de la no perforante, la no perforante es una técnica que lo que hace es añadir otra compuerta más, yo siempre hablo de la técnica de doble compuerta, que es las cirugías no perforantes, pero claro, vemos aquí, qué pasa, cuando todo va bien, pues muy bien, pero cuando nosotros tenemos complicación en la no perforante, realmente estamos bastante más vendidos que con una trabeculectomía, porque el trozo de esclera que hemos quitado es mayor, muchas veces tenemos una abertura en la ventana trabéculum descemética, una hernia ahí sintraoperatoria que a veces es un problema relativamente serio. Y ahí estamos un poquito más vendidos.
Entonces muchas veces cuando tengo la más mínima duda de que pueda tener un problema con una no perforante, me decido por una trabeculectomía, y sé que va a ser una cirugía en la que en vez de tener dos compuertas tengo una, tengo que manejar todo en el tapete, mientras que en la no perforante sé que puedo manejar la compuerta interna que es la ventana trabéculum decemética y la externa que es el tapete, siempre suturado, nunca sin suturar, si no lo suturo, los problemas que comenta la dra. Varallo, de cuando haces una goniopunción y encuentras hipotonías y todo ese tipo de cosas, hipotonías o que el paciente tosa, o estornude, reviente la ventana trabéculum decemética, tengas una hernia de iris.
Y nosotros tuvimos en una época en que nos dio por hacer cirugías sin implante y sin sutura en el tapete, pues pasamos de 10 % de hernias de iris, que era nuestra curva de aprendizaje todavía, a pasar a 25 % de hernia de iris, y eso no es admisible ni mucho menos.
Entonces siempre coloco suturas de manera que luego después las pueda cortar en el post operatorio, y nunca trabajo sobre la compuerta externa el mismo día que en la compuerta interna.
Es decir, nunca hago goniopunción y suturólisis, sino que un día me dedico a suturólisis, intento ser moderado, prudente, y le doy su tiempo para que la suturólisis que he hecho, no tratar de solucionar el problema en los cinco minutos siguientes, sino darle su tiempo, y si tengo que actuar sobre la compuerta interna, espero una semana o lo que haga falta.

>> Impecable.

>> Yo agregaría solo una última cosita, cuando hacemos suturólisis, siempre hacemos masaje, en este caso no hacer el masaje, porque nos podemos enclavar el iris en la ventana, nada más.

>> Yo no hago nunca masaje en una no perforante.

>> Por eso, en una no perforante no, porque en una traeculectomía cuando hacemos suturólisis, hacemos un masajito para moderar filtración, en este caso no.

>> No, yo no, yo lo que sí hago a ese respecto, y es un truco que implementé hace poquito, que es con la lente Blumenthal, no sé si han trabajado con ella, es una lente que tiene una lentecita pequeñita, además se ve muy bien, antes de hacer suturólisis, lo que hago es como si hiciera una falsa suturólisis. O sea, hago todo el recorrido por las diferentes suturas del tapete que he creado, y simplemente con eso espero cuál es la reacción del ojo. Muchas veces solamente con eso me baja la presión, y estoy tranquilo, sé que no voy a tener una hipotonía porque no he cortado ningún punto.
Si con esa maniobra veo que no ha respondido mucho, pues entonces me planteo soltar algún puntito, pero el masaje Blumenthal, como lo he bautizado, la verdad que me va muy bien.
Pero nunca hago masaje después de hacer suturólisis.

>> Gracias, Javier, la verdad hay un montón de preguntas súper interesantes, da para charlar tiempo largo sobre estos temas tan apasionantes, pero por razones de tiempo no podemos contestar el resto de las preguntas.

Yo personalmente les agradezco a Rosario y a Javier, muy buenas las charlas y doy paso a Gabriel que cierre el simposio.

>> Gracias, Hugo, bueno, antes que nada muchas gracias a los que acudieron por tomarse el tiempo de escucharnos, gracias Rosario, gracias Javier, gracias Hugo por tu magnífica coordinación.
Nada más recordarle a los asistentes que si tienen alguna duda o quieren regresar al webinar pueden entrar a la página de Cybersight, donde viene el link de la presentación y contactar a los ponentes para preguntas que quedaron por contestar.
Muchas gracias a Orbis, y a Cybersight por esta colaboración para hacer el webinar y les agradezco, espero verlos pronto, hay que organizar otros webinar sobre estos temas.
Muchas gracias a todos y que tengan muy buen día todos y buenas noches por allá.
>> Gracias a todos.
>> Nos vemos.
Gracias.
Bye.