Bài giảng: Đánh giá và Điều trị bệnh glôcôm ở trẻ em

Xin chào và chào mừng đến với chuỗi hội thảo trực tuyến Orbis của chúng tôi. Tôi là Bác sĩ Daniel Neely, thành viên giảng dạy lâu năm của Orbis và giáo sư nhãn khoa tại Trường đại học Y, Đại học Indiana Hôm nay chúng ta sẽ thảo luận về các khía cạnh kỹ thuật trong đánh giá và điều trị bệnh glôcôm ở trẻ em. Đây là chủ đề thứ tư trong chuỗi hội thảo của chúng tôi. Chúng tôi đã đề cập đến đục thể thủy tinh và lác trong một số chuyên đề khác.

Và bây giờ chúng ta sẽ tiếp tục với chủ đề này. Đây là hội thảo trực tuyến toàn cầu thứ năm của chúng tôi, và tôi nói toàn cầu vì hôm nay có 269 người tham dự, đại diện cho hơn 75 quốc gia. Và trong suốt cuộc thảo luận hôm nay, chúng tôi sẽ lại mời các bạn đặt câu hỏi. Tôi thấy đã có một vài câu hỏi đang chờ.

Và tôi sẽ định kỳ dừng lại để giải đáp những câu hỏi đó. Chúng tôi cũng sẽ đưa ra một số câu hỏi. Chúng tôi muốn nhận phản hồi từ các bạn. Tôi không chỉ muốn nói cho các bạn biết những gì tôi làm, mà còn muốn nghe một số điều mà các bạn làm.

Bởi vì tôi nghĩ chúng ta luôn có thể học hỏi lẫn nhau, và thu nhận được nhiều kinh nghiệm quý báu. Tôi sẽ bắt đầu chia sẻ màn hình lúc này. Được rồi. Với tiếng nhạc.

Vậy, một lần nữa, đây là chủ đề về đánh giá và điều trị bệnh glôcôm ở trẻ em. Và chúng ta sẽ đi vào câu hỏi khảo sát đầu tiên ngay lập tức. Tôi muốn biết các bạn làm gì trong thực hành của mình. Về phẫu thuật glôcôm ở trẻ em, điều nào sau đây đúng với các bạn?

Tôi sẽ đọc qua các lựa chọn này, và sau đó chúng ta sẽ bắt đầu mở khảo sát. Một, tôi chưa bao giờ thực hiện phẫu thuật glôcôm ở trẻ em và sẽ không bao giờ làm. Hoặc tôi hiện không thực hiện, nhưng tôi muốn làm, hoặc ba, tôi thỉnh thoảng thực hiện nó nhưng muốn cải thiện kỹ thuật của mình, và bốn, tôi đã thực hiện nó thường xuyên và khá thoải mái với nó. Vậy chúng ta bắt đầu câu hỏi khảo sát đầu tiên ở đây.

Và một lần nữa, các bạn làm gì? Một, tôi không bao giờ thực hiện phẫu thuật này và sẽ không bao giờ làm. Hai, hiện tôi không thực hiện nhưng muốn làm. Và ba, tôi thỉnh thoảng thực hiện nhưng muốn cải thiện.

Hoặc bốn, tôi gần như đã là chuyên gia và chỉ ở đây để đảm bảo rằng Bác sĩ Neely đang nói với mọi người những điều đúng đắn. Được rồi. Rất tốt. Hầu hết chúng ta đều ở cùng một mức độ ở đây.

Và tôi sẽ chia sẻ kết quả này với các bạn. Hầu hết chúng ta đều quan tâm đến việc có thể thực hiện phẫu thuật glôcôm ở trẻ em, và một số người thỉnh thoảng thực hiện. và một số người sẽ không bao giờ làm. Và một vài người khá thoải mái với phẫu thuật này.

Nhưng điều này thực sự quan trọng, bởi vì khi tôi đi khắp thế giới, glôcôm trẻ em có lẽ là bệnh lý gây mù lòa nghiêm trọng bị bỏ qua nhiều nhất. Và tôi nghĩ khi kết thúc buổi hội thảo này, các bạn sẽ nhận được nhiều tài liệu để có thể thành thạo thực hiện các phẫu thuật đơn giản như mở bè. Mở bè sẽ phòng tránh mù lòa cho hàng trăm, hàng nghìn trẻ em nếu chúng ta đều thực hiện được. Vào bài giảng của chúng ta, khi chúng ta nói về glôcôm ở trẻ em, hầu hết chúng ta nghĩ đến điều này.

Glôcôm bẩm sinh nguyên phát, bệnh lý có quá trình loạn sản của góc tiền phòng. Nhưng thực tế là, bệnh lý này chỉ chiếm dưới 25% những gì chúng ta thấy. Đây là những trẻ chỉ có loạn sản đơn độc và không có bất thường nào khác. Đây là một trường hợp glôcôm bẩm sinh nguyên phát điển hình.

Các bạn có thể thấy rằng góc tiền phòng bám cao phía trước. Góc tiền phòng có đường viền gợn sóng rất không đều này.

Và đôi khi, các bạn có thể thấy một màng sợi mỏng, phía trước đó. Cấu trúc này trước đây được gọi là màng Barkan. Tuy nhiên, có lẽ hầu hết các trường hợp glôcôm mà chúng ta thấy trong thực hành là glôcôm thứ phát.

Và đây là những trường hợp glôcôm do đục thể thủy tinh, tật không mống mắt, viêm màng bồ đào, hội chứng Sturge-Weber, loạn sản bán phần trước. Vì vậy có những rối loạn khác của mắt mà chúng ta cần giải quyết. Bây giờ, bộ ba triệu chứng cổ điển là chảy nước mắt, nhạy cảm với ánh sáng và co thắt mi. Hầu hết chúng ta đều biết điều này.

Hãy nhớ rằng các bạn cần nhắc nhở các bác sĩ nhi khoa và bác sĩ chăm sóc ban đầu rằng tắc ống lệ mũi không nên gây ra chứng sợ ánh sáng. Vì vậy đó sẽ là một lý do để chuyển khám chuyên khoa bệnh nhân. Trước khi chúng ta đi vào các phẫu thuật, chúng ta sẽ nói rất ngắn gọn về việc khám dưới gây mê. Bởi vì điều này rất quan trọng để không chỉ chẩn đoán mà còn để theo dõi những đứa trẻ này.

Chúng ta cần tìm kiếm các vệt Haab bằng đèn khe, hoặc thậm chí chỉ cần cầm kính soi đáy mắt gián tiếp 20D, các bạn có thể thu được hình ảnh phóng đại. Và sau đó chúng ta cần đo đường kính giác mạc bằng compa. Chúng ta cần đo theo chiều ngang, vì nó ít thay đổi nhất qua các lần đo. Tại sao chúng ta cần phải đo đường kính giác mạc?

Bởi vì trẻ em có củng mạc rất mềm và dễ giãn. Trẻ sơ sinh bình thường nên có đường kính giác mạc từ 9,5 đến 10,5 mm. Nếu giác mạc lớn hơn thế, các bạn rất cần suy xét đến glôcôm. Mốc ở người lớn để so sánh là từ 12 đến 12,5.

Một số trẻ được phát hiện mắc bệnh khi đã trong giai đoạn rất nặng, và đường kính giác mạc đã 14 mm hoặc lớn hơn. Và điều đó dễ nhận thấy khi chỉ xuất hiện 1 ở bên mắt, như ở đứa trẻ này, các bạn có thể nhận thấy tình trạng bệnh ở một mắt rõ ràng khi so với mắt kia. Nhưng khi xảy ra ở cả hai mắt, tình trạng này trở nên khó nhận biết hơn một chút, bởi vì các bạn không có mắt bình thường để so sánh. Bây giờ, các vệt Haab, khi đường kính giác mạc bị kéo giãn hơn khoảng 13 mm, chúng ta sẽ có những vết rạn này, và đó là vùng mà nội mô đang bị gián đoạn.

Nó không thể kéo giãn thêm nữa khi xuất hiện dịch trong giác mạc và tạo ra vùng đục. Giác mạc giãn rộng, sẽ trở nên phù. Và một khi loại phù này xuất hiện, thì rất khó để giảm phù và cải thiện thị lực được một cách đáng kể. Bây giờ, một trong những điều tốt – chúng ta đã nói về tình trạng củng mạc có thể giãn ra này làm giãn rộng giác mạc.

Đồng thời nó cũng có tác dụng bảo vệ thần kinh thị giác. Vòng củng mạc quanh dây thần kinh thị giác có thể mở rộng, và mắt trở nên giãn lồi, và điều này giúp bảo vệ dây thần kinh thị giác khỏi một số tổn thương. Vì vậy chúng ta có thể thấy rằng lõm đĩa thị ở trẻ nhỏ – dưới 5 tuổi, chắc chắn là ở trẻ dưới 3 tuổi – các bạn có thể thấy rằng tình trạng này có thể hồi phục được. Vì vậy các bạn có thể thấy tình trạng lõm đĩa thị rất lớn như thế này, sau khi hạ nhãn áp sẽ trở nên nhỏ hơn.

Đây là một trong những ví dụ của tôi. Đây là hình ảnh trước phẫu thuật. Nó mờ vì giác mạc vẫn còn mờ, và trẻ chưa được điều trị. Tỷ lệ lõm đĩa khoảng 0,6.

Và sau phẫu thuật, các bạn đã giảm được nhãn áp. Giác mạc trở nên trong hơn giúp chúng ta có thể quan sát tốt hơn. Và bây giờ tỷ lệ lõm đĩa đã giảm xuống còn khoảng 0,3 hoặc 0,4. Điều đó không thể hiện rằng liệu các sợi trục thần kinh có mất hay không, nhưng các bạn có thể thấy rằng kích thước lõm đĩa thị chắc chắn có thể hồi phục, và đó là điều nên được theo dõi bằng hình ảnh, bằng máy RetCam hoặc thiết bị khác, nếu có thể.

Nhãn áp chỉ là một trong số nhiều yếu tố mà chúng ta cần xem xét. Đôi khi đây là yếu tố ít quan trọng nhất khi các bạn quyết định có nên phẫu thuật hay không. Nhãn áp có thể tăng cao đáng kể, lên đến 40 hoặc hơn, nhưng hãy nhớ rằng bình thường nhãn áp của trẻ sơ sinh có thể ở mức thấp hơn 20. Vì vậy có những lúc chúng ta phẫu thuật trên một mắt, và nhãn áp có thể là 20.

Tuy nhiên, nếu các bạn khám mắt còn lại thì nhãn áp là 10. Vì vậy sự chênh lệch giữa hai mắt là tương đối đáng kể. Vì vậy kiểm tra tính đối xứng giữa hai mắt rất quan trọng, khi các bạn có các ca một mắt. Hãy ghi nhớ điều đó.

Đo nhãn áp — ngày nay có rất nhiều thiết bị tuyệt vời. Điều này khiến việc đo trở nên dễ dàng hơn nhiều. Và từ những gì tôi thấy, hầu hết chúng ta giờ đây đều có thể tiếp cận với một trong những máy đo nhãn áp cầm tay này. Tono-Pen là máy đo nhãn áp cầm tay kinh điển.

Gần đây, chúng ta có iCare. Một số mẫu của thiết bị này chỉ có thể được sử dụng theo chiều dọc. Có một mẫu có thể được sử dụng theo chiều ngang. Và các bạn cần ghi nhớ điều đó khi xem xét các thiết bị này.

Bây giờ, một trong những vấn đề được đặt ra là: Liệu những thiết bị này có chính xác không? Chúng tôi đã nghiên cứu vấn đề này. Chúng tôi đã so sánh iCare, Tono-Pen, và sau đó là tiêu chuẩn vàng với nhãn áp kế Goldman. Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên khoảng 59 đứa trẻ.

Độ tuổi trung bình là 10. Và chúng tôi đã nghiên cứu trên cả mắt bình thường và bất thường. Và rất đơn giản, những gì chúng tôi phát hiện là — đây là Goldman ở bên phải ngoài cùng. Đây là mắt phải, mắt trái.

Tiêu chuẩn vàng. Và sau đó ở cột giữa, chúng ta có Tono-Pen. Rất giống nhau. Không có nhiều sự khác biệt giữa Tono-Pen và Goldman, và sau đó ở cột thứ ba, chúng ta có máy đo nhãn áp iCare.

Các bạn thấy gì với iCare? Trung bình, nhãn áp kế này cho kết quả cao hơn khoảng 3mm thủy ngân. Điều đó thực sự không đủ để thay đổi những gì các bạn sẽ làm với bệnh nhân, nhưng đó là điều cần lưu ý. Nhiều lần trong phòng khám của chúng tôi, vì iCare dễ sử dụng hơn và không cần gây tê tại chỗ, chúng tôi sẽ sử dụng nó để sàng lọc mọi người, nhưng nếu tôi nhận thấy nhãn áp cao, tôi sẽ xác nhận lại bằng Tono-Pen.

Vì vậy, hãy ghi nhớ điều này. Được rồi. Vậy trước khi chúng ta chuyển sang phần điều trị nội khoa và phẫu thuật, tôi sẽ xem nhanh các câu hỏi của chúng ta ở đây.

Câu hỏi đầu tiên là: Nên thực hiện những biện pháp phòng ngừa nào khi thực hiện phẫu thuật lấy thể thủy tinh để tránh bệnh glôcôm do không có thể thủy tinh? Vậy đây là một trong những bệnh glôcôm thứ phát của chúng ta. Ngoài việc chỉ thực hiện kỹ lưỡng trong việc làm sạch vỏ thể thủy tinh còn sót lại, tôi không biết có nhiều điều khác các bạn có thể làm. Tôi nghĩ rằng nguy cơ glôcôm ở trẻ em thực sự phụ thuộc vào kích thước của mắt.

Mắt nhỏ hơn, chắc chắn ở những ca tồn lưu dịch kính nguyên thủy tăng sinh (PHPV), những mắt đó có khả năng bị Glôcôm cao hơn. Nghiên cứu điều trị tình trạng không có thể thủy tinh ở trẻ sơ sinh phát hiện ra rằng thực sự không có sự khác biệt ở trẻ sơ sinh, nếu chúng được đặt kính nội nhãn, so với việc không đặt kính nội nhãn. Vì vậy, dường như không có yếu tố bảo vệ nào liên quan tới việc được đặt kính nội nhãn. Tôi nghĩ đơn giản là kích thước của mắt quyết định liệu trẻ có bị glôcôm hay là nghi ngờ glôcôm hay không.

Và điều đó xảy ra, một lần nữa, ở khoảng 1/3 số bệnh nhân từ cả hai nhóm. Chúng ta có một câu hỏi khác. Có nên khám tất cả các trường hợp glôcôm bẩm sinh dưới gây mê toàn thân không? Rõ ràng là nó có ích.

Các bạn không phải làm theo cách đó. Nhưng thông thường những gì tôi sẽ làm là tôi sẽ gặp bệnh nhân tại phòng khám, để xem xét về những gì đang diễn ra một cách tổng thể. Lên lịch cho phẫu thuật, không phải để khám mê. Tôi sẽ đặt lịch, khoảng một giờ, để thực hiện phẫu thuật, và sau đó chúng tôi thực hiện khám nhanh chóng trước khi chuyển sang phẫu thuật trong phòng mổ.

Vì vậy, tất cả quy trình đều được thực hiện cùng một lúc. Tương tự với các lần tái khám để theo dõi. Chúng tôi thường dành thêm một chút thời gian cho những lần khám theo dõi này, bởi vì các bạn không bao giờ biết được khi nào một ca thăm khám sẽ chuyển thành một ca phẫu thuật. Tốt hơn là các bạn luôn dự trù trước thời gian, chỉ cần chuẩn bị tinh thần cho việc các bạn sẽ phải thực hiện một cuộc phẫu thuật.

Được rồi. Quay lại bài giảng của chúng ta ở đây. Các lựa chọn điều trị. À, điều này thực sự đã thay đổi.

Tuy nhiên, nói chung thì thuốc — ít nhất là đối với bệnh glôcôm bẩm sinh nguyên phát — thường chỉ có vai trò hỗ trợ. Với các bệnh glôcôm thứ phát, thuốc có thể là điều trị duy nhất mà các bạn cần. Lúc tôi còn đang học, chúng tôi chủ yếu có thuốc chẹn beta, pilocarpine và Diamox. Có thể có thêm một số thuốc iopidine.

Trong hai thập kỷ qua, chúng ta đã chứng kiến sự gia tăng đáng kể về số lượng các lựa chọn chúng ta có. Bây giờ chúng ta có brimonidine, chúng ta có acetazolamide dạng nhỏ mắt, dorzolamide, chúng ta có thuốc tương tự prostaglandin, và sau đó chúng ta có các thuốc kết hợp từ các nhóm thuốc này. Vì vậy, thực sự có một số lựa chọn tuyệt vời hiện nay. Nhưng có một vài điều cần ghi nhớ.

Một: Khi các bạn đang điều trị một đứa trẻ sơ sinh, một đứa trẻ nặng 10 pound, tương đương 4,5kg, đang nhận cùng liều lượng với một người lớn nặng 200 đến 300 pound, tương đương 90 đến 136 kg. Vì vậy, khi có thể, hãy sử dụng nồng độ thấp nhất có thể nếu có sẵn. Ví dụ, một thuốc chẹn beta. Betoptic, betaxolol, có nồng độ 0,25%.

Vì vậy hãy sử dụng nồng độ này thay vì là 0,5%. Ngoài ra, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, các bạn có thể cân nhắc bịt điểm lệ. Nhỏ thuốc vào. Yêu cầu người nhà bịt điểm lệ trong khoảng 5 phút, đồng thời lau sạch phần thuốc dư thừa, và các bạn có thể tránh sự hấp thu thuốc vào toàn thân.

Thuốc cần đặc biệt thận trọng, theo kinh nghiệm của tôi, là brimonidine. Thuốc này được có trên thị trường với tên Alphagan ở Hoa Kỳ. Brimonidine thì tuyệt vời. Tuy nhiên, brimonidine và có lẽ ở mức độ ít hơn đối với iopidine — những thuốc này thực sự có thể gây ra một số tác dụng phụ như buồn ngủ.

Cũng như hạ huyết áp, ngưng thở — tôi đã có một số phụ huynh gọi cho tôi. Trẻ 2 tuổi được nhỏ Alphagan, và sau đó họ không thể đánh thức chúng dậy trong vài giờ. Vì vậy tôi luôn tránh dùng nhóm thuốc này ở trẻ dưới 2 tuổi, và tôi cố gắng tránh nhóm thuốc này hầu như ở tất cả trẻ em dưới 5 tuổi, hoặc đối với những đứa trẻ nhỏ hơn so với tuổi thực. Đó là hai điểm lưu ý quan trọng của tôi.

Tôi có sử dụng Diamox uống. Tôi có xu hướng sử dụng thuốc này như một biện pháp tạm thời, cho đến khi tôi có thể thực hiện phẫu thuật. Nhưng có những lúc các bạn có thể tiếp tục sử dụng nhóm thuốc này trong một khoảng thời gian dài. Được rồi.

Bây giờ chúng ta chuyển sang phần thú vị. Hãy nói về phẫu thuật cho bệnh glôcôm. Bời vì đây là phương pháp điều trị thực sự cho bệnh nhân.

Điều tuyệt vời về việc điều trị bệnh glôcôm ở trẻ em: Nhiều lúc các bạn có thể thực hiện một ca phẫu thuật ở trẻ sơ sinh, và đứa trẻ đó được chữa khỏi bệnh glôcôm trong suốt phần đời còn lại của chúng. Và đó là một trải nghiệm rất đáng giá. Bởi vì nếu không, những đứa trẻ này sẽ phải đối mặt với nguy cơ mù lòa về sau. Và không đòi hỏi quá nhiều để tránh tình trạng này.

Đó là một ca phẫu thuật rất đơn giản. Các bạn chỉ cần biết cách thực hiện và các bạn cần một số vật tư rất cơ bản. Vì vậy, bây giờ chúng ta sẽ đi thẳng vào vấn đề. Chúng ta sẽ nói về phẫu thuật mở góc tiền phòng, phẫu thuật mở bè, một vài hình thức, và nói ngắn gọn về phẫu thuật cắt bè củng mạc, mặc dù tôi không phải là một người yêu thích thực hiện phẫu thuật này đối với trẻ em, sau đó đề cập đến đặt thiết bị dẫn lưu, và các các phẫu thuật phá hủy thể mi.

Bây giờ, bệnh glôcôm bẩm sinh. Nếu các bạn sinh ra với một tình trạng loạn sản của góc tiền phòng, nơi thủy dịch được dẫn lưu khỏi mắt, việc tiến hành sửa chữa cấu trúc này là hoàn toàn hợp lý. Phẫu thuật mở góc tiền phòng và phẫu thuật mở bè là những phương pháp chính vì những lý do đó. Chúng có thể thay thế cho nhau.

Một số nghiên cứu cho rằng chúng có hiệu quả như nhau, nhưng rất khó để so sánh. Các bạn không thể thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng và phẫu thuật mở bè trên cùng một quần thể. Tại sao vậy? Chúng ta sẽ đề cập đến điều đó trong giây lát.

Nhưng cả hai đều nhằm mục đích giúp làm mở góc tiền phòng, tác động tại góc tiền phòng bị loạn sản, và khôi phục dòng dẫn lưu thủy dịch. Vấn đề là, trước đây mỗi lần thực hiện phẫu thuật này, chúng ta có thể mở khoảng 1/3 tôi nghĩ rằng có thể đến 1/2, nhưng 1/3 góc. Vì vậy, có thể cần đến ba lần phẫu thuật với phẫu thuật mở góc tiền phòng và phẫu thuật mở bè để mở toàn bộ góc tiền phòng. Tuy nhiên, trước khi chúng ta bắt đầu nói về điều đó, chúng ta sẽ quay lại câu hỏi khảo sát tiếp theo của chúng ta.

Và để tôi mở nó ra trong khi chúng ta nói về nó. Được rồi. Và tôi sẽ mở nó ra cho các bạn ở đây. Nếu hiện tại các bạn thực hiện phẫu thuật cho bệnh glôcôm bẩm sinh, các bạn thường làm gì?

Một, các bạn chỉ thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng? Hai, các bạn chỉ thực hiện phẫu thuật mở bè? Không phải phẫu thuật cắt bè củng mạc, mà là phẫu thuật mở bè. Hoặc ba, các bạn thực hiện cả hai, tùy thuộc vào tình trạng từng bệnh nhân?

Hoặc bốn, chủ yếu thực hiện phẫu thuật cắt bè củng mạc kiểu người lớn, hoặc năm, các bạn thực hiện đặt thiết bị dẫn lưu? Tất cả những phẫu thuật này đều có thể hiệu quả. Không có câu trả lời đúng hay sai. Nhưng đây là những gì đồng nghiệp của các bạn đang làm.

Một nhóm nhỏ chỉ thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng. Chỉ có phẫu thuật mở bè, và sau đó chúng ta có nhóm cả hai hoặc tùy chọn, nhiều người hơn một chút có lựa chọn này và sau đó không quá ngạc nhiên, chúng ta có một số lượng rất lớn thực hiện phẫu thuật cắt bè củng mạc. Tại sao điều đó không làm tôi ngạc nhiên? Bởi vì đó là phẫu thuật chúng ta làm ở người lớn, và rất nhiều người đã có sự thoải mái nhất định cho phẫu thuật đó.

Thiết bị dẫn lưu. Lý do cho tỷ lệ lựa chọn thấp này, tôi chắc chắn là do khả năng tiếp cận thiết bị. Và chúng ta sẽ nói về điều đó sau đây. Và một lần nữa, đây là kết quả.

Phẫu thuật mở góc tiền phòng, phẫu thuật mở bè, khá ngang nhau. Phẫu thuật mở góc tiền phòng và phẫu thuật mở bè, tùy thuộc, và sau đó chỉ có phẫu thuật cắt bè củng mạc, hoặc một tỷ lệ nhỏ thực hiện đặt thiết bị dẫn lưu. Vậy tối có thể nói rằng hầu hết chúng ta đều đồng thuận với nhau về vấn đề này. Thật yên tâm khi biết rằng chúng ta không đơn độc.

Vì không ai trong chúng ta đơn độc cả. Tất cả chúng ta đều đối mặt với những thách thức giống nhau, những khó khăn giống nhau, và chúng ta luôn có thể học hỏi lẫn nhau. Phẫu thuật mở góc tiền phòng — điều tuyệt vời của phẫu thuật này chính là đường rạch trực tiếp vào lưới bè. Gọn gàng và sạch sẽ.

Các bạn có thể thực hiện những đường rạch này rất nhanh chóng. Chỉ mất khoảng 5, 10 phút để thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng. Có thể chỉ đơn giản như vậy. Nhưng các bạn cần có một giác mạc trong.

Chỉ cần giác mạc có một chút mờ đục, ngay khi bạn đặt kính soi mở góc này lên, nó trở nên rất mờ dưới kính sinh hiển vi. Thực sự rất khó để quan sát. Vì vậy các bạn cần một giác mạc trong. Đó là lý do tại sao so sánh nó với phẫu thuật mở bè — có thể là không công bằng.

Hầu hết các bệnh nhân mà tất cả chúng ta điều trị, đặc biệt là ở các quốc gia nơi hầu hết các bạn đang ở, họ không đến với giác mạc trong như thế này. Vì vậy phẫu thuật mở góc tiền phòng là một phẫu thuật thứ phát hơn là một phẫu thuật đầu tiên. Nhưng lợi thế là phẫu thuật mở góc để lại kết mạc hoàn toàn nguyên vẹn. Vì vậy, nếu các bạn cần phải thực hiện các phẫu thuật cắt bè củng mạc hay đặt thiết bị dẫn lưu sau này như một phẫu thuật lần hai, các bạn có kết mạc toàn vẹn và chưa bị can thiệp.

Đó là một điểm cộng. Khi chúng ta thực hiện phẫu thuật này, về cơ bản là sử dụng một dao phẫu thuật mở góc tiền phòng chuyên dụng — một số dao này là loại tưới nước. Những loại khác, các bạn chỉ cần — những gì tôi làm bây giờ — tôi đã từng sử dụng dao phẫu thuật mở góc tiền phòng dạng tưới nước này. Và có người phụ mổ bơm dịch vào.

Bây giờ tôi chỉ cần thao tác đơn giản. Tự mình làm tất cả với một kim 25G. Đương nhiên là nó cần phải dài hơn một chút. Nó cần phải đi qua tiền phòng tới được vị trí góc để rạch vùng lưới bè Và sau đó tôi có 1 ống tiêm chứa chất nhầy.

Và tôi không luôn bơm nhầy vào, nhưng tôi luôn có sẵn để sử dụng trong trường hợp tiền phòng nông. Và tôi sẽ minh họa điều đó cho các bạn. Tôi thường dùng kẹp cố định trên mắt, để người phụ mổ có thể giúp xoay nhãn cầu. Tôi sẽ cố gắng mở rộng vùng góc được rạch càng nhiều càng tốt.

Bởi vì khó đi từ phía mũi, thường chúng tôi thực hiện từ phía 12 giờ ở đầu bàn mổ, và sau đó là từ phía thái dương. Đôi khi các bạn có thể thực hiện từ phía mũi, nhưng đây là những vị trí dễ tiếp cận nhất, và do đó chúng tôi thường rạch các góc phía dưới hoặc phía mũi. Rất khó để tiếp cận góc thái dương trên bằng phẫu thuật mở góc tiền phòng. Trong khi giữ kính soi góc, chúng ta cố gắng rạch ngay phía trước chỗ vòng lên của mạch máu từ chân mống mắt.

Và chúng ta đang duy trì độ sâu tiền phòng. Chúng ta cần tránh thể thủy tinh. Vì vậy các bạn không nên để đồng tử giãn ra. Đó là một nhược điểm khi chuyển từ khám mê sang phẫu thuật mở góc tiền phòng trong cùng một lần gây mê.

Các bạn cần đồng tử co, và nói chung, tôi cố gắng không nhỏ giãn đồng tử cho những bệnh nhân này. Bởi vì nếu các bạn tiếp xúc với bao thể thủy tinh bằng kim hoặc dao, rõ ràng có thể không mang lại kết quả tốt, và bệnh nhân sẽ bị đục thể thủy tinh. Hãy xem video nhé. Đây là kỹ thuật với kim 25G.

Một lần nữa, đây là những gì tôi sử dụng bây giờ. Và chúng ta có kính Swan-Ganz, mà tôi đang thực hiện bên trái và phải — và giờ chúng ta có thể nhìn thấy mống mắt gợn lên khi đặt kính soi góc vào, bây giờ kính đã được đặt vào. Vượt qua một phần ba đầu tiên khá khó khăn. Các bạn có thể thấy tôi hướng về xung quanh mống mắt.

Tôi không hướng về phía đồng tử. Tôi nghĩ đó là một thao tác thông minh. Đi đến phía chu biên. Một khi các bạn đến chu biên, chúng ta thực hiện các thao tác “quét” thế này.

Ngay trước nơi mống mắt bám vào. Các bạn không muốn rạch vào chân mống mắt. Điều đó sẽ gây chảy máu. ` 396 00:21:03.089

–> 00:21:05.096 Đôi khi có một chút chảy máu. Nhưng đây là lý do tại sao chúng ta muốn rạch ngay phía trước. Và các bạn thấy rằng khi chúng ta rạch, toàn bộ cấu trúc này hạ xuống phía sau một chút.

Tôi thường bắt đầu ở giữa. Quét sang phải. Và sau đó đi xa nhất có thể, các bạn bắt đầu mất trường nhìn. Chỉ có thể đi xa được một mức nhất định.

Sau đó thì nó trở nên không an toàn để đi xa được thêm nữa. Các bạn không thể nhìn thấy. Vì vậy, tôi sẽ quay lại và chúng ta sẽ bắt đầu lại ở đây. Nhưng các bạn có thể thấy các câu trúc đã mở ra như thế nào cho đến lúc này.

Hạ về phía sau. Thường có rất ít lực cản khi các bạn làm như thế này Nếu các bạn cảm thấy kim cọ xát vào củng mạc, có lẽ là các bạn đã đi quá sâu. Độ sâu trên mặt vát thường khoảng 1/2 chiều rộng của mặt vát. Có lẽ 2/3.

Rất ít lực cản. Và ở đây – tiền phòng đã trở nên nông. Tôi lấy kính ra, và tôi sẽ bơm chất nhầy vào. Các bạn sẽ thấy mống mắt di chuyển bây giờ.

Vậy nên tôi phải bơm nhầy vào, mặc dù lúc bắt đầu tôi không cần sử dụng chất nhầy. Cố gắng bơm chất nhầy càng ít càng tốt, vì các bạn sẽ để nhầy trong mắt. Rất khó để rửa sạch nhầy vào cuối cuộc phẫu thuật. Vì vậy tôi có xu hướng để nhầy ở đó và tiếp tục “quét” xung quanh.

Và sau đó điểm quan trọng cuối cùng là.. Khi các bạn rút kim ra.. Gần đến giai đoạn cuối.. Cố gắng làm điều này một cách tương đối nhanh chóng, và và giữ ở trên mống mắt.

Một lần nữa, hãy tránh khu vực đồng tử. Và chúng ta đã có chất nhầy ở đây, vì vậy tiền phòng sẽ không bị xẹp, nhưng tại đây – một khi các bạn đã ra khỏi nội nhãn – tiền phòng có thể xẹp. Vì vậy hãy tránh xa đồng tử. Kỹ thuật rất đơn giản, rất gọn gàng.

Và tôi nghĩ tương đối dễ cho mọi người học. Nhưng hãy nhìn xem chúng ta đang thực hiện trên một ca có giác mạc trong. Nếu các bạn cần học một loại phẫu thuật, thì nên học loại phẫu thuật này, đó là phẫu thuật mở bè truyền thống. Các bạn có thể thực hiện phẫu thuật này trên bất kỳ mắt nào.

Giác mạc có thể trong, có thể đục. Phẫu thuật này tương tự như phẫu thuật mở góc tiền phòng, hầu như không đòi hỏi nhiều dụng cụ. Những dụng cụ mở bè này có cả trái và phải. Chúng chỉ có giá khoảng dưới $300 Mỹ.

Chúng có thể dùng được mãi mãi. Và các bạn có thể điều trị bất kỳ đứa trẻ nào bị glôcôm bẩm sinh với dụng cụ này Vì vậy nếu các bạn cần học một loại phẫu thuật, hãy học loại phẫu thuật này. Video này được làm theo kiểu chuyển động dừng, nhưng giống như phẫu thuật cắt bè củng mạc, tạo một vạt củng mạc dày khoảng 1/2 củng mạc. Có đáy ở rìa giác mạc.

Và sau đó thực hiện một vết rạch hướng tâm khoảng 2 mm tại nơi chuyển tiếp vùng xanh-trắng ở đây. Đó là mốc chúng ta đang tìm. Nơi chuyển tiếp vùng xanh-trắng. Đó là một lý do tại sao tôi thực hiện dưới một củng mạc.

Tôi nghĩ việc tìm kiếm mốc giải phẫu này dễ dàng hơn khi bạn đã phẫu tích một phần chiều dày củng mạc. Và bây giờ chúng ta đang rạch một đường hướng tâm. Chỉ tạo một vết rạch nông nhỏ cho mỗi lần rạch. Bởi vì chúng ta đang tìm một cấu trúc.

Chúng ta đang tìm cấu trúc này để giống như là mở nó ra, ngay phía trước vùng chuyển tiếp này. Đó là ống Schlemm. Chúng ta sẽ xác định cấu trúc này bằng chỉ prolene 6-0. Đầu sợi chỉ này đã được làm cùn.

Nó không sắc. Các bạn sẽ luồn chỉ vào, và các bạn có thể gảy sợi chỉ, và các bạn có thể đưa chỉ vào đến khoảng đây, và sợi chỉ cho phép các bạn xác nhận rằng các bạn thực sự đang ở trong ống Schlemm, và các bạn không ở trong tiền phòng. Bởi vì đôi khi các bạn có thể ở phía trước lưới bè. Tôi thích có những sợi chỉ này ở đây, bởi vì khi bạn đã đi được 1 nửa phẫu thuật mở bè, đôi khi tiền phòng bị xẹp, và các sợi chỉ sẽ giúp các bạn tìm thấy đường đi ở bên còn lại.

Tôi thường bắt đầu với dao phẫu thuật mở bè đi sang trái. Đi xa nhất có thể, theo đường cong, và sau đó các bạn từ từ xoay vào tiền phòng. Thường sẽ không có quá nhiều lực cản. Nếu có lực cản, các bạn có thể đang đi vào mống mắt, hoặc các bạn có thể đang đi vào giác mạc.

Thanh trên chỉ đơn giản là để giúp cho các bạn biết thanh dưới ở đâu. Nó chỉ là một cấu trúc để tham chiếu. Nó không làm gì khác ngoài việc hướng dẫn các bạn và thực hiện chức năng tham chiếu. Thường có hiện tượng chảy máu một chút sau khi thực hiện.

Nhưng không nhiều. Bây giờ chúng ta có sợi chỉ prolene ở đúng vị trí, vì vậy chúng ta biết chính xác đường đi bên phải ở đâu. Và, một lần nữa, dụng cụ cong sang phải. Chúng có cả phải và trái.

Luồn dụng cụ mở bè vào. Nếu các bạn đi vào quá xa và dụng cụ không xoay được, các bạn chỉ cần lùi lại một chút. Tôi thấy thường điều đó là cần thiết, đặc biệt là khi các bạn thực hiện ở bên thứ hai. Các bạn không thể đẩy hết dụng cụ và xoáy nó vào.

Ở bên thứ hai, tiền phòng bắt đầu nông. Đôi khi tôi sẽ bơm một ít dung dịch BSS vào để giữ tiền phòng. Những lần khác các bạn có thể thực hiện mà không cần bơm. Và sau đó rút ra.

Và bây giờ các bạn đã làm khoảng từ đây đến đây, có lẽ hơn 120 độ. Các bạn có thể để mở hoặc đóng vết rạch hướng tâm này. Tôi thường đóng nó lại. và đặt thêm một mũi khâu đóng vạt hình tam giác.

Sau đó tôi sẽ khâu đính kết mạc. Một số người kết hợp hai phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bè củng mạc, kết hợp với phẫu thuật mở bè. Điều đó rất tốt để giảm nhãn áp trong ngắn hạn.

Có lẽ không duy trì điều chỉnh được nhãn áp kéo dài trong dài hạn. Chúng ta hãy tiếp tục. Sau khi tôi nói về phẫu thuật mở bè 360 độ, tôi sẽ dừng lại và trả lời câu hỏi của các bạn về hai kỹ thuật này. Cách đây khoảng 20 năm, thậm chí lâu hơn nữa – 30 năm trước – người ta đã mô tả việc sử dụng cùng loại chỉ prolene, chỉ đơn giản là luồn nó quanh ống Schlemm, hoặc là nửa đường rồi lấy ra, hoặc là toàn bộ đường đi và để chỉ quay trở lại đây.

Sau đó kéo hai đầu, và các bạn đã sử dụng sợi chỉ đó để rạch ống Schlemm theo kiểu dây cắt pho mát một cách hiệu quả. Điều đó rất tốt, và nó có thể rất hiệu quả. Khi tôi mới bắt đầu thực hiện phẫu thuật này, tôi khá phấn khích về nó. Và tôi đã thực hiện phẫu thuật này trong một thời gian.

Nhưng sau đó tôi gặp một vài trường hợp đi sai đường, và điều này làm tôi bận tâm. Rất khó để theo dõi vị trí của sợi chỉ đó khi các bạn luồn nó vào. Nếu có lực cản, các bạn biết mình đang ở sai vị trí. Nhưng nếu không có lực cản, có thể rất khó để xác định.

Các bạn có thể cố gắng theo dõi bằng kính mở góc. Kính Koeppe hoặc các kính khác. Nhưng có thể rất khó để nhìn thấy sợi prolene đó trong ống. Đây là một ví dụ của một trong những bệnh nhân của tôi.

Tôi đã khám trước phẫu thuật. Và các bạn có thể thấy đáy mắt trông bình thường ngoại trừ lõm đĩa thị. Tôi đã cố gắng thực hiện phẫu thuật mở bè 360 độ. Phẫu thuật không thành công.

Tôi không thể – tôi tiếp tục đẩy prolene vào, và đến điểm mà tôi nghĩ chỉ sẽ ra ngoài, nhưng chỉ không đi ra. Vì vậy tôi rút chỉ ra. Và tôi đã thực hiện một phẫu thuật mở bè truyền thống. Và khi tôi quay lại để khám mê khoảng 3 tháng sau, đây là những gì tôi thấy.

Tôi nhìn vào, và có một vết sẹo dưới võng mạc, gần như hướng thẳng về hoàng điểm. Vậy có nghĩa là sợi chỉ đã rời ống Schlemm, đi vào khoang hắc mạc, và khi ở trong hắc mạc, cào qua lớp biểu mô sắc tố. Và bạn phải tự hỏi rằng liệu điều đó có đồng nghĩa với việc sợi chỉ đã cào qua lớp tế bào cảm thụ ánh sáng trên đường đi của nó hay không. Vì vậy khi tôi thấy điều đó, tôi nói – được rồi.

Rõ ràng tôi không thể biết nó sẽ đi đâu. Và chỉ tính toán đơn giản, sợi chỉ đó có thể đến hoàng điểm trước khi nó đi được hết xung quanh chu vi vùng rìa. Vì vậy.. Tôi đã ngừng làm phẫu thuật này vì lý do đó.

Nếu các bạn chọn làm phẫu thuật này, hãy rất cẩn thận và cố gắng theo dõi nó. Bởi vì đây là một biến chứng tiềm ẩn. Các bạn cũng có thể thấy chỉ xuất hiện trong dịch kính. Tôi đã thấy những sợi chỉ cuộn lại phía sau thể thủy tinh.

Nhưng.. Khoảng một thập kỷ trước đây, họ đã phát triển hệ thống vi ống, mà tôi nghĩ đã thực sự cách mạng hóa phẫu thuật mở bè 360 độ. Ống thông này được dùng một lần. Được cho là dùng một lần.

Nó có các sợi quang học. Một trong số đó có thể phát sáng. Và nó có cấu trúc ống này để bạn có thể bơm nhầy vào. Và về cơ bản đầu này đã được làm cùn đi.

Các bạn có thể thấy vi ống được bo tròn, vì vậy ít có khả năng rời khỏi ống Schlemm. Và nó phát sáng. Đây là ống thông phát sáng iCath. Vì vậy bây giờ – nhìn xem.

Nó có đèn nhấp nháy tuyệt vời này. Tôi biết được chính xác ống này đang đi tới đâu. Và nó có đường kính xấp xỉ sợi chỉ prolene 6-0. Hầu như không lớn hơn chút nào.

Nó được dùng cho phẫu thuật mở ống Schlemm bằng chất nhầy ở người lớn, nhưng nó có thể thích ứng một cách tuyệt vời cho phẫu thuật glôcôm trẻ em. Tôi thực sự thích việc các bạn có thể giảm ánh sáng kính sinh hiển vi, nhìn thấy chính xác nơi thứ này đang đi, và không phải mọi lúc, nhưng trong hơn một nửa thời gian đây là những gì xảy ra. Nó trượt ngay vòng quanh một cách dễ dàng, và bạn lấy lại được nó ở điểm ban đầu. Và sau đó phần khó khăn nhất chỉ là lấy dụng cụ ra khỏi ống Schlemm, một khi các bạn đã đưa được nó trở lại.

Nhưng một trong những thứ tốt nhất mà tôi thích sử dụng bây giờ, mà tôi đã học được từ một trong những đồng nghiệp của tôi, Kathryn Haider, là sử dụng móc Sinskey, chỉ để móc dưới đầu kia. Vì vậy chúng ta sẽ lấy phần này ra bây giờ. Vậy là chúng ta đã có vi ống này đi vòng quanh, và giờ thì chúng ta lấy nó ra khỏi vết rạch ban đầu. Một khi chúng ta đã kéo được ống, chúng ta sẽ cầm vào 2 đầu của nó ở đây.

Và giờ thì tôi đã nắm được đầu bên kia. Và khi chúng ta tạo áp lực lên hai đầu này, ống sẽ thắt chặt lại, như thế này đây. và đây rồi, nó đang đi ngang qua tiền phòng ngay lúc này Nó đã được kéo ra khỏi vùng góc. Đây chính là vi ống đó.

Và chúng ta đã thực hiện được trên một nửa ở đây. Chúng ta vẫn cần phải làm trên nửa bên còn lại. Bạn phải xem chừng điều này – ống có bị kéo trên mống mắt, vì bạn nhìn thấy tiền phòng đã trở nên nông ở đây. Nhưng ống thường đi ra rất dễ dàng.

Và ngay đây là nơi bạn có thể bị vướng vào mống mắt. Nếu bạn bị vướng quá nhiều, chỉ cần thả một đầu của ống và nó sẽ trượt ra ngoài. Và thế là xong. Các bạn đã mở 360 độ rồi.

Tôi nghĩ đây là một phẫu thuật tuyệt vời. Và có một hình ảnh tĩnh của vi ống khi đi qua tiền phòng. Điều đó thật tuyệt vời. Nó có tạo ra sự khác biệt không?

Chúng tôi đã nghiên cứu trên một cỡ mẫu nhỏ. Ở đây chúng tôi đã xem xét các phẫu thuật mở bè truyền thống 360 độ sử dụng dụng cụ mở bè. Dụng cụ mở bè bằng kim loại. Chúng tôi xét trên 78 bệnh nhân, và một số lượng nhỏ hơn chúng tôi đã thực hiện được 360 độ.

Và chúng tôi đã tìm thấy điều gì? Đây là mức nền. Cả 2 nhóm đều tương tự nhau. Đây là mở bè truyền thống với màu xanh da trời.

Đây là mở bè 360 với màu đỏ. Mức nhãn áp nền cao, đúng như bạn dự đoán. Trên 30. Và đây là mốc sau 1 tháng, nhóm mở bè 360 có nhãn áp thấp hơn tương đối so với nhóm mở bè ít hơn, 120 độ, mà bạn có thể mở được với dụng cụ mở bè bằng kim loại.

Và điều đó đã được duy trì. Đây là kết quả ở 3 đến 4 tháng sau. Vì vậy các bạn có thể thấy nhãn áp đã giảm từ 30, với dụng cụ mở bè truyền thống giảm xuống còn 20, với mở bè 360 độ giảm xuống còn 13. Vì vậy đó là một sự khác biệt khá lớn.

Tôi nghĩ phẫu thuật này đáng để làm. Không chỉ làm giảm nhãn áp xuống thấp hơn với một phẫu thuật, mà còn không cần thực hiện phẫu thuật thứ hai nữa. Các bạn không cần phải phẫu thuật và mở thêm góc. Phẫu thuật này chỉ có thành công hoặc thất bại.

Bạn không cần phải để bệnh nhi đó quay lại để khám theo dõi dưới gây mê hay phẫu thuật bổ sung. Bạn đã mở toàn bộ góc rồi. Nếu điều này không hiệu quả, các bạn cần chuyển sang phương pháp khác. Những thứ mà chúng ta sẽ nói đến tiếp theo.

Nếu các bạn có được dụng cụ này thì thật tuyệt vời. Còn nếu không, có thể thử với chỉ prolene, nhưng phải rất cẩn thận. Phải làm cùn đầu đi, và chỉ thực hiện trên những mắt chưa từng phẫu thuật trước đó. Nếu trẻ đã từng phẫu thuật góc rồi, góc sẽ bị sẹo, khiến sợi chỉ đi lệch hướng.

Vậy nên phẫu thuật này chỉ là phẫu thuật đầu tiên mà thôi. Một điều nữa là đầu của sợi chỉ – nếu bạn dùng chỉ prolene – có lẽ nên dùng một đầu đốt làm nóng nó lên và để nó nguội một chút rồi chạm vào vùng đầu. Điều này sẽ làm cùn đầu chỉ. Được rồi.

Vậy bây giờ chúng ta hãy đặt một số câu hỏi. Tôi đang mở phần câu hỏi. Quay lại ở đây. Được rồi.

Chúng ta có một câu hỏi về phẫu thuật mở bè. Và thiết bị dẫn lưu sau khi thất bại. Chắc chắn rồi. Tôi luôn luôn, trong trường hợp bệnh glôcôm bẩm sinh nguyên phát, tôi luôn bắt đầu với phẫu thuật mở bè hoặc phẫu thuật mở góc tiền phòng.

Sau đó tôi chuyển sang thiết bị dẫn lưu. Bây giờ, trường hợp duy nhất không làm theo thứ tự đó là nếu các bạn là không biết cách thực hiện phẫu thuật mở bè hoặc phẫu thuật mở góc tiền phòng, hoặc các bạn không có dụng cụ. Nhưng trong những trường hợp đó, tôi nghĩ thiết bị dẫn lưu như một phẫu thuật ban đầu có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý. Và chúng ta sẽ nói về điều đó.

Vậy nên, đó có thể là một cách thực hiện.

Câu hỏi tiếp theo: Khi cố gắng thực hiện phẫu thuật mở bè, bác sĩ có bao giờ gặp phải tình trạng loạn sản ống Schlemm, không có ống Schlemm, đặc biệt là ở những mắt rất to không? Chắc chắn rồi. Đây có thể là một điều đáng ngại. Khi tôi mới bắt đầu hành nghề, tôi thích phẫu thuật mở góc tiền phòng hơn, vì tôi nghĩ chúng dễ hơn, và có rất nhiều lần tôi cắt xuống ống Schlemm để thực hiện phẫu thuật mở bè, và tôi không thể tìm thấy nó.

Theo thời gian, và tôi trở nên thành thục hơn, các ca phẫu thuật mở bè trở nên dễ dàng hơn. Nhưng các bạn vẫn gặp những trường hợp khi mắt bị bị giãn ra quá mức và loạn sản hoặc không có ống Schlemm, hoặc khi ống Schlemm bất thường, đến mức các bạn không thể đi vào được. Và trong những trường hợp đó, các bạn có thể thử ở một vị trí khác. Nhiều lần, tôi sẽ làm cho vạt phẫu thuật mở bè rộng hơn.

Vì vậy thay vì làm một tam giác nhỏ, tôi sẽ làm một hình chữ nhật rộng hơn. Bằng cách đó, nếu tôi cắt xuống ở đây và nó không hiệu quả, tôi chỉ cần đi xa hơn trong vạt tam giác và làm nó ở đó. Vì vậy điều đó cho các bạn một chút linh hoạt để đi đến hai vị trí. Tôi có một câu hỏi về – các bạn có thực hiện phẫu thuật mở bè 360 độ trên cả hai mắt cùng một ngày không?

Câu trả lời là có, tôi sẽ làm. Trong bệnh viện của tôi, tôi có làm không? Không. Trừ khi đứa trẻ có nguy cơ gây mê cao.

Nhưng ở những khu vực mà gây mê nhi khoa bị hạn chế hoặc các bạn lo lắng rằng bệnh nhân có thể không quay trở lại được cho lần phẫu thuật thứ hai. Tôi nghĩ việc phẫu thuật cả hai mắt là khá hợp lý. Và các bạn phải đưa ra quyết định này tùy từng trường hợp. Nhưng tôi nghĩ vì những phẫu thuật này rất quan trọng, và chúng phải được thực hiện ở trẻ nhỏ, nên việc phẫu thuật hai bên là một lựa chọn hợp lý.

Nhưng tôi sẽ đảm bảo rằng các bạn thực hiện nó như hai ca phẫu thuật hoàn chỉnh. Các bạn mổ xong một mắt. Và sau đó các bạn chuẩn bị lại, thay khăn phủ, và sử dụng bộ dụng cụ thứ hai, các thao tác đó nhằm hạn chế tối đa nguy cơ viêm mủ nội nhãn hai mắt. Chúng ta có một câu hỏi về góc nghiêng của kính sinh hiển vi trong phẫu thuật mở góc tiền phòng.

Và đó là một câu hỏi hay, bởi vì khi các bạn thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng, chúng ta đang để đầu nghiêng, vì vậy đầu không thẳng lên như thế này. Chúng ta đang cố gắng quan sát cấu trúc góc. Vì vậy chúng ta đang nghiêng đầu sang một bên, và khi các bạn làm điều đó, các bạn cũng muốn xoay độ nghiêng trên kính sinh hiển vi. Vì vậy kính sinh hiển vi, thay vì thẳng theo chiều dọc, sẽ được đặt theo một góc như thế này, để nó nhìn vào nơi vị trí góc tiền phòng.

Và các bạn phải làm quen với điều đó. Nhưng các bạn có thể thấy rằng điều đó rất hữu ích. Câu hỏi hay đấy.

Câu hỏi tiếp theo là: Các bạn làm gì nếu phẫu thuật mở góc tiền phòng thất bại? Các bạn có chuyển sang phẫu thuật mở bè sau đó không? Thực tế, có lẽ ngược lại. Phương pháp tôi chọn là phẫu thuật mở bè bởi vì nhiều trường hợp giác mạc mờ đục, nên sẽ khó thực hiện mở góc tiền phòng.

Và sau đó phẫu thuật mở bè có thể có hiệu quả một phần, nhưng tôi cần giảm nhãn áp thêm. Còn giác mạc bây giờ đã trong hơn. thì các bạn có thể thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng. Các bạn có thể chuyển từ phẫu thuật này sang phẫu thuật khác.

Và hãy để tôi chỉ cho các bạn cách thực hiện. Hãy chuyển sang phần chia sẻ mới, và Bảng trắng thật đẹp. Hãy đưa phần này lên. Vậy khi làm những phẫu thuật này.

Những phương pháp phẫu thuật này hỗ trợ nhau như thế nào? Chà…

Hãy xem nhé. Quá nhiều thứ cản trở ở đây. Được rồi. Một mắt. Hai mắt.

Và… mũi ở ngay đây. Nếu các bạn đang làm…

Giả sử các bạn bắt đầu làm…

Giả sử bạn bắt đầu như câu hỏi của bạn. Tôi sẽ làm phẫu thuật mở góc tiền phòng trước. Với phẫu thuật mở góc tiền phòng, tôi có thể đưa dụng cụ vào đây, và tôi có thể đi từ trên xuống. Nhưng một khi tôi đã làm xong phẫu thuật này, tôi đã mở cái gì?

Được rồi. Chà, tôi đã mở…

Nếu tôi may mắn, tôi đã mở phần góc này. Phần này. Và sau đó dao phẫu thuật mở góc tiền phòng ở đây mở phần góc đó. Tuy nhiên, rất khó để đi qua đây.

Vì vậy sau đó tôi nói…

Được rồi. Chà…

Tôi đã mở được 2/3 góc tiền phòng. Bây giờ tôi sẽ thực hiện phẫu thuật mở bè. Tôi sẽ thực hiện và tôi sẽ tạo một vết rạch phẫu thuật mở bè ngay đây. dưới một vạt củng nhỏ.

Và điều đó sẽ cho phép tôi mở phần góc này. Được chứ? Vì vậy, từ đây, tôi có thể mở bè bên này và bên này. Và kể cả khi bạn đã làm hết điều đó rồi, đôi khi vẫn cần nhãn áp thấp hơn – tôi sẽ quay lại, kiểm tra lại với kính soi mở góc, và nếu góc tiền phòng trông như vẫn chưa mở, bạn có thể mở lại một số vùng.

Vậy nên 3 là con số tối thiểu để mở được góc tiền phòng, nhưng nếu sau khi kiểm tra và thấy góc vẫn đóng, hãy thực hiện phương pháp khác. Thực hiện một phẫu thuật mở bè khác. Thực hiện một phẫu thuật mở góc tiền phòng khác để mở toàn bộ góc. Đặc biệt nếu đó là phương pháp duy nhất các bạn có thể sử dụng.

Được rồi. Được rồi. Hãy tiếp tục một chút ở đây. Tôi tạm thời đóng các câu hỏi này lại.

Phẫu thuật cắt bè củng mạc. Tôi đã đề cập rằng tôi không thích phẫu thuật này lắm, bởi vì kinh nghiệm của tôi không khả quan lắm. Các bạn có thể có nhiều kinh nghiệm tốt hơn và nếu các bạn có, tôi rất muốn nghe. Nhưng phẫu thuật cắt bè củng mạc, về cơ bản chúng ta đang – như các bạn biết, chúng ta đang cắt bỏ một phần của lưới bè để cho phép tiếp cận trực tiếp với ống Schlemm và khoang dưới kết mạc.

Cắt mống chu biên ở đây. Và chúng ta đang để thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu theo con đường này. Bọng thấm có thể vô mạch hoặc dạng nang, hoặc có thể rất rộng và nhiều mạch máu và tưới máu. Nhưng…

Câu hỏi thực sự của tôi dành cho các bạn là: Chất chống chuyển hóa. Trải nghiệm của tôi đến giờ không được tốt lắm. Hay hơn là nó chưa được tốt nhất. Nhưng còn các bạn thì sao?

Các bạn đã thành công với sử dụng chất chống chuyển hóa chưa? Vậy chúng ta sẽ đưa ra câu hỏi khảo sát ở đây. Các bạn có đang thực hiện phẫu thuật cắt bè củng mạc với chất chống chuyển hóa không? Một, không, tôi không bao giờ làm.

Hoặc hai, không, tôi đã từng làm, nhưng tôi đã ngừng sử dụng vì các biến chứng. Đó sẽ là tôi. Ba, có, nhưng tôi không nghĩ phẫu thuật này có hiệu quả tốt ở trẻ em. Hoặc bốn, có, tôi sử dụng nó mọi lúc.

Tôi nghĩ nó hoạt động rất tốt ở trẻ em. Và tôi chỉ cần làm nó theo một cách nhất định. Và nếu các bạn có một cách nhất định mà nó có hiệu quả, tôi rất muốn các bạn chia sẻ điều đó với chúng tôi. Đây là kết quả.

Chúng ta có…

Không, tôi không bao giờ sử dụng chúng. Không ai trong chúng ta. Đã ngừng sử dụng chúng. Đó sẽ là một, tôi.

Tôi chọn lựa chọn này. Một số người trong chúng ta làm, nhưng kết quả không thực sự ấn tượng. Và một số người nghĩ phẫu thuật có hiệu quả rất tốt. Vậy là chúng ta có nhiều luồng ý kiến về vấn đề này.

Và bất cứ khi nào các bạn nhận được nhiều câu trả lời như vậy, nó cho các bạn biết rằng không có câu trả lời hoàn hảo. Ai biết được? Quay lại các slide của chúng ta. Đây là những gì xảy ra với tôi.

Đây là điều tôi sợ. Tôi sử dụng quá nhiều chất chống chuyển hóa đến mức nhận được bọng kết mạc rất mỏng, không có mạch máu như thế này. Chúng bị rò rỉ. Các bạn có thể thấy sự rò của fluorescein.

Và chúng bắt đầu rò, và sau đó là nguy cơ bị viêm mủ nội nhãn kéo dài đến suốt đời. Và đối với tôi, bệnh nhân có thể dễ dàng quay lại gặp tôi, nhưng đó vẫn là một vấn đề. Nếu bạn ở một khu vực xa xôi, và bạn có bệnh nhi ở nơi mà cách bạn tới 1 ngày lái xe như thế này, đó là thảm họa khi viêm mủ nội nhãn. Và vì vậy nhiều năm qua, tôi thực sự đã ngừng làm phẫu thuật này.

Bọng kết mạc mỏng, rò. Trong y văn, khoảng 1/3 đến 2/3 trường hợp sau 18 tháng cũng gặp phải vấn đề này. Vì vậy đó là một vấn đề khá phổ biến. Được rồi.

Trước khi chúng ta chuyển sang thiết bị dẫn lưu, hãy để tôi chỉ xem liệu chúng ta có bất kỳ lời khuyên kỳ diệu nào về phẫu thuật cắt bè củng mạc, về việc phải làm gì với chất chống chuyển hóa. Có một người bình luận về việc kết hợp phẫu thuật mở bè và phẫu thuật cắt bè củng mạc cùng nhau. Chắc chắn rồi. Tôi nghĩ đó là một điều hợp lý để làm.

Tôi nghĩ rằng phẫu thuật cắt bè củng mạc làm cho giác mạc trở nên trong hơn, và ngay cả khi phẫu thuật mở bè của các bạn không hiệu quả, có lẽ bây giờ giác mạc của các bạn đã trong hơn, và các bạn có thể quay lại và thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc phẫu thuật mở bè khác sau đó. Ý kiến của tôi về việc đó là gì? Đó là một câu hỏi khác. Tôi nghĩ nó ổn.

Một đồng nghiệp của tôi thường làm phẫu thuật đó. Tôi không thường xuyên kết hợp phẫu thuật cắt bè củng mạc và mở bè. Khi nào tôi làm phẫu thuật kết hợp này? Tôi làm trong những trường hợp khi tôi thực hiện và có thể chỉ làm được một nửa phẫu thuật cắt bè củng mạc, hoặc một nửa mở bè.

Tôi chỉ làm được theo một hướng mà không phải hướng kia, hoặc tôi không thể tìm thấy ống Schlemm, hoặc khi mọi thứ có vẻ không ổn. Vì vậy, nếu tôi thực hiện một phẫu thuật mở bè mà không diễn tiến như theo dự định của tôi, thì tôi sẽ chuyển nó thành phẫu thuật mở bè/cắt bè củng mạc kết hợp. Đối với tôi, đó là khi tôi thực hiện phẫu thuật kết hợp. Được rồi.

Tiếp tục nào. Và chúng ta sẽ đi đến. Ồ, để tôi quay lại một chút. Thiết bị dẫn lưu.

Đây là một chủ đề quan trọng, vì tôi nghĩ chúng có thể là công cụ hữu ích. Và tôi nghĩ chúng có thể là một công cụ thực sự hữu ích. Và đây là câu hỏi khảo sát ý kiến thứ tư của chúng ta. Hãy bắt đầu để các bạn có thể thấy nó.

Thiết bị dẫn lưu. Về thiết bị dẫn lưu ở trẻ em. Một, các bạn không thể có được chúng, vì vậy hiện tại các bạn thậm chí không thể thực hiện một cuộc phẫu thuật như vậy. Hoặc hai, tôi thỉnh thoảng có thể có được thiết bị dẫn lưu.

Nhưng việc tiếp cận của tôi bị hạn chế. Hoặc ba, tôi có thể dễ dàng có được chúng, nhưng chúng quá đắt. Hầu hết bệnh nhân của tôi không thể chi trả được. Chỉ một số ít có thể chi trả được.

Bốn, tôi có thể dễ dàng có được chúng và chi phí không phải là vấn đề. Được rồi, đối với tôi thì chúng là như vậy. Chúng dễ để kiếm được, vậy nên tôi có thể dễ dàng dùng chúng nếu tôi muốn. Vì vậy tôi khá linh hoạt với điều này.

Đây là những gì tất cả các bạn đã nói. Được rồi. Đây là những gì tôi đã thấy trên khắp thế giới. Nhiều nơi các bạn không thể có được chúng, hoặc việc có được chúng cũng không thường xuyên.

Vì vậy đó là một công cụ tuyệt vời, nhưng nó đắt tiền. Ở đây, câu trả lời được nhiều người lựa chọn nhất là câu trả lời số một. Đắt tiền. Và chúng thực sự đắt.

Tôi có thể dễ dàng có được chúng, và chi phí không phải là vấn đề. Đây là một vài người may mắn. Vậy hãy nói một chút về thiết bị dẫn lưu. Các bạn biết đấy, đó là những ca khó khăn.

Đối với tôi, nếu một trẻ bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát – nếu trẻ đó thất bại với phẫu thuật góc, và tôi đã phẫu thuật đi hết cấu trúc góc và mở góc, thì đây là bước thứ hai đối với tôi. Tôi dùng các thiết bị dẫn lưu này trong glôcôm không có thể thủy tinh và glôcôm đã đặt kính nội nhãn. Hoặc phương pháp này hoặc laser nội nhãn mà chúng ta sẽ bàn đến sau. Tôi nghĩ nó tuyệt vời cho các trường hợp đó.

Glôcôm do viêm. Tốt cho trường hợp này. Bởi vì các góc có xu hướng đóng. Trên khắp thế giới, một lần nữa, các bạn biết đấy, tôi nghĩ nếu các bạn không thể hoặc không thoải mái thực hiện mở góc tiền phòng hoặc mở bè, thì đây là một phương pháp hợp lý để làm.

Hầu hết chúng ta là các bác sĩ phẫu thuật bán phần trước nhãn cầu và có thể đặt những thiết bị này vào mắt. Tôi thích van Ahmed, vì van kiểm soát nhãn áp đóng lại khi nhãn áp khoảng dưới 6. Đối với tôi, tôi thích tránh hạ nhãn áp, và đó là lý do tôi sử dụng thiết bị này. Một số người cho rằng van và khu vực thân van Ahmed ít hiệu quả hơn so với những gì các bạn có thể thấy đối với thiết bị dẫn lưu Baerveldt, và rằng kết quả lâu dài của Baerveldt tốt hơn.

Điều đó đúng. Nếu tôi sử dụng Baerveldt, tôi sẽ buộc thiết bị lại. Vì vậy các bạn phải quyết định về thời gian. Các bạn có buộc nó lại hay không, vì hạ nhãn áp ở trẻ em – vấn đề với hạ nhãn áp ở trẻ em là đứa trẻ đó phải quay lại phòng mổ để tái tạo tiền phòng, nếu tiền phòng không được tái lập khi băng ép trong vài ngày.

Và điều đó khác với người lớn. Với người lớn, bạn có thể tái tạo được tiền phòng ngay ở kính sinh hiển vi đèn khe. Vì vậy sẽ có một sự đánh đổi ở đây. Từ góc độ kỹ thuật phẫu thuật, các bạn cần đặt bờ trước của thân thiết bị cách vùng rìa giác mạc khoảng 8 mm.

Nếu nó quá gần, nó sẽ gây ra một số vấn đề. Tôi thường đưa dụng cụ vào khoảng 1 hoặc 2 mm sau vùng rìa với kim 23G. Các bạn cần giữ kim thẳng. Các bạn cần giữ đầu ống dài khoảng 2 đến 3 mm.

Các bạn không nên để đầu ống đi qua bờ mống mắt. Các bạn không nên để đầu ống quá ngả về phía trước, để nó chạm vào giác mạc. Vì vậy các bạn thực sự phải đi vào song song với mặt phẳng mống mắt. Đây là một vấn đề lớn ở đây.

Mảnh ghép. Tôi luôn dùng một mảnh màng ngoài tim để phủ lên phía trước ống. Tôi từng sử dụng củng mạc. Củng mạc dày hơn.

Nó làm cho vùng này đầy hơn. Nếu các bạn không có sẵn, vì tôi biết rằng nhiều người không tiếp cận được với mảnh ghép từ màng ngoài tim hay củng mạc, bạn có thể làm kỹ thuật tạo đường hầm bằng một nửa độ dày củng mạc, và nếu các bạn thoải mái làm điều đó thì đó cũng là một sự lựa chọn. Nhưng sự cọ xát trong khu vực này luôn là một vấn đề. Các biến chứng nói chung là một vấn đề.

Ưu điểm: Phẫu thuật đơn giản. Đúng không? Nhược điểm – nếu thiết bị chạm vào giác mạc, bệnh nhân sẽ bị đục giác mạc. Nếu thiết bị chạm vào thể thủy tinh, bệnh nhân các bạn sẽ bị đục thể thủy tinh.

Nếu trẻ dụi mắt hoặc vật lộn với anh em, ống dẫn lưu có thể bị sai vị trí. Đôi khi chúng di chuyển về phía trước, đôi khi chúng di chuyển về phía sau, và nhiều thứ có thể xảy ra với chúng. Thiết bị dẫn lưu hoạt động tốt. Chúng tôi đã quay lại và xem xét kết quả của chính mình.

Các thiết bị dẫn lưu hoạt động khá tốt. Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu, trên 36 trẻ. Những đứa trẻ này khoảng 7 tuổi, hầu hết là vậy. Và phẫu thuật này là phẫu thuật thứ phát của chúng.

Hầu hết chúng đã trải qua hai hoặc ba phẫu thuật trước đó. Tại đây chia ra giữa glôcôm không thể thủy tinh và glôcôm bẩm sinh.

Nhưng điều tôi muốn chỉ ra là: A, thành công. Vậy là nhãn áp nền là khoảng 35. Và nhãn áp hạ xuống khoảng 20 điểm. Vậy là chúng ta hạ nhãn áp từ 35 xuống nhãn áp trung bình tại lần thăm khám cuối là 15.

Điều đó rất tuyệt vời. Tôi thực sự thích điều này có thể làm giảm nhãn áp. Nhưng nó có duy trì được theo thời gian không? Chà…

Đây là mức nền. 35. Đây là một năm. Hai năm. Bốn năm. Sáu năm. Bắt đầu tăng lên một chút theo thời gian.

Và đây chính là câu hỏi dài hạn đó. Nhãn áp có duy trì được trong thời gian dài không? Phần cuối này – tại đây hầu như đều là van Ahmed. Phần cuối của đường cong này, nhiều năm sau đó, đây chính là mốc một số người lập luận sự ủng hộ của họ cho các thiết bị dẫn lưu với đĩa ống lớn không có van, như Baerveldt Những biến chứng mà chúng tôi thấy là như thế này.

Khoảng 25% bệnh nhân của chúng tôi có biến chứng. Tiền phòng nông, di lệch ống, hạ nhãn áp, bong võng mạc, lộ thiết bị dẫn lưu, tràn dịch hắc mạc. Mọi thứ đều có thể xảy ra. Điều này khó kiểm soát, một khi thiết bị đã được đặt.

Được chứ? Vậy là nhìn chung thì tỷ lệ thành công cao, 75% hạ được nhãn áp nhưng chúng ta cũng có 25% tỷ lệ biến chứng. Và tôi sẽ tiếp tục bàn luận về điều này. Hãy trả lời một số câu hỏi trước khi chúng ta đi đến phần hủy thể mi.

Những câu hỏi chúng ta có…

Bạn đã bao giờ gặp trường hợp ống van bị co rút lại vào khoang dưới tenon chưa? Vâng. Thực tế tôi thấy điều này xảy ra theo cả hai hướng. Các bạn có thể nghĩ rằng khi mắt đang phát triển, ống van đó sẽ co rút lại, và đôi khi đúng là như vậy.

Và các bạn thấy nó – các bạn không thể tìm thấy thiết bị trong tiền phòng nữa. Thường thì nó ở ngay đó tại góc tiền phòng. Khi điều đó xảy ra, tôi có một bộ nối dài ống, và tôi không thay thế thân thiết bị dẫn lưu. Tôi chỉ đơn giản là kéo dài thiết bị bằng bộ nối dài này để đưa nó trở lại vào tiền phòng.

Tuy nhiên, đôi khi tôi lại gặp vấn đề ngược lại. Thiết bị lệch về phía trước, và bây giờ, thay vì ống nằm 2 hoặc 3 mm trong nhãn cầu, các bạn thấy có 4 hoặc 5 mm của ống trong nhãn cầu, và nó chạm vào giác mạc. Và tôi phải vào và cắt bớt hoặc tái định vị lại mọi thứ. Thường thì, nếu thiết bị dẫn lưu này thất bại, tôi thường không thử đặt cái mới ở cùng một góc phần tư.

Tôi thường sẽ chuyển sang một góc phần tư khác. Tôi thường làm ở phía thái dương trên. Nếu góc đó không hiệu quả, thì phía mũi trên là vị trí khá tốt cho thiết bị tiếp theo. Tôi không gặp bất kỳ vấn đề gì khi đặt thiết bị dẫn lưu lên phía mũi trên.

Và sau đó các bạn luôn có thể đi xuống phía thái dương dưới. Đây là một câu hỏi hay về kích thước thiết bị dẫn lưu, chính xác hơn là kích thước của thân thiết bị dẫn lưu, ở các nhóm tuổi khác nhau. Và đây là một câu hỏi tuyệt vời, bởi vì, khi họ cho ra mắt thiết bị với kích thước dành cho trẻ em, tôi đã nói – tuyệt. Tôi sẽ thử những thiết bị đó.

Thường thì tôi nhận thấy rằng chúng quá nhỏ. Thân thiết bị thì, tôi không biết nữa, chúng khoảng bằng 1/3 kích thước của người lớn, và tôi nhận thấy rằng thường chúng không hiệu quả. Ngay cả ở một đứa trẻ sơ sinh, đặc biệt là khi các bạn đã thực hiện phẫu thuật góc, có đủ chỗ trong hốc mắt để đặt một thiết bị dẫn lưu kích thước người lớn vào. Vì vậy tôi không nhớ lần cuối cùng tôi đặt một thiết bị dẫn lưu kích thước trẻ em là khi nào.

Tôi hầu như luôn sử dụng thiết bị dẫn lưu kích thước người lớn. Và tôi đang nhìn ở đây thì – ai đó có một câu hỏi hay về thiết bị dẫn lưu ExPRESS. Các thiết bị dẫn lưu nhỏ, thiết bị dẫn lưu ExPRESS. Và đó là một câu hỏi tuyệt vời.

Cá nhân tôi chưa từng thử chúng. Nhưng tôi đoán rất nhiều người trong số các bạn đã thử, và nếu các bạn đã có trải nghiệm tốt với nó, thì tôi cũng muốn được tìm hiểu. Có vẻ như điều này hợp lý. Nhưng tôi nghĩ các bạn gặp phải cùng một vấn đề về việc thất bại.

Nếu các bạn có thể thông nối qua ống Schlemm, thì có vẻ như thiết bị sẽ hoạt động. Nếu ống Schlemm bất thường, thiết bị sẽ không đưa các bạn đến đâu cả. Được rồi. Quay lại với – hãy nói về phá hủy thể mi.

Bởi vì chúng ta còn ít thời gian còn lại, và tôi muốn chỉ cho các bạn một vài thủ thuật. Thủ thuật phá hủy thể mi. Chúng ta sẽ hủy một phần của thể mi. Thủy dịch được tạo ra ở phía sau đây.

Biểu mô sắc tố với các tua thể mi – chúng ta muốn làm chậm quá trình đó lại. Vậy là điều này tương tự với việc tắt nước ở vòi đi, so với việc làm nước thoát nhanh hơn. Phá hủy thể mi – nó nhanh chóng, dễ dàng nhưng lại đi kèm với nhiều thứ mà tôi gọi là tổn thương đi kèm. Nhìn vào mắt này.

Mắt này đã được điều trị bằng lạnh đông. Mắt bị đục thể thủy tinh. Mắt có tình trạng dính mống mắt vào thể thủy tinh. Hiện tượng viêm xảy ra rất nhiều khi các bạn làm thủ thuật này với lạnh đông nói chung.

Hơn nữa, khi các bạn phá hủy quá nhiều biểu mô sắc tố, bệnh nhân bị nhãn áp thấp. Các bạn đã giảm cho nhãn áp từ quá cao xuống quá thấp. Đôi khi rất khó để chuẩn độ nhãn áp. Vì vậy nói chung, tôi cố gắng tránh lạnh đông.

Nhưng nếu các bạn làm, các bạn nên làm ở phía dưới. Đặt đầu dò lạnh đông xuống phía dưới tại 6 điểm. Giữ lạnh đông cách xa giác mạc. Cách 2 hoặc 3 mm.

Và giữ ở mức -70 độ và giữ ở đó trong khoảng 30 giây. Tôi thỉnh thoảng sẽ thực hiện thủ thuật này trên một số mắt giai đoạn cuối. Nhưng đây không thực sự là lựa chọn đầu tiên của tôi. Nếu bạn tiếp cận được với dụng cụ này thì đây là một cách tốt hơn để thực hiện từ ngoai nhãn.

Đây là G-Probe. G-Probe có một tay cầm được thiết kế riêng giúp các bạn định vị đúng khoảng cách từ vùng rìa giác mạc. Nó sử dụng bước sóng 810 nm. Laser diode.

Laser diode không làm gì cho đến khi nó chạm vào sắc tố, vì vậy laser đi thẳng qua củng mạc, và sau đó laser đến vùng thể mi có sắc tố, các tua thể mi, và laser làm nóng các cấu trúc ở đây. Và vì vậy không có gì xảy ra với củng mạc. Tất cả quá trình nhiệt xảy ra ở đây. Chà, nhược điểm duy nhất ở đây là những mắt mà chúng ta gặp, nhiều khi chúng bị giãn mỏng.

Khó để chắc chắn được rằng mình đang ở chính xác vị trí mình cần thực hiện? Trong những mắt có tình trạng lồi mắt trâu này – bởi vì tay cầm này được thiết kế cho một mắt người lớn có kích thước bình thường. Nhưng tôi vẫn dùng nó. Tôi nghĩ rằng nó tốt và giúp kiểm soát.

Và một số người sẽ nói rằng kết quả tương tự khi dùng, và đó cũng là cái tôi thích nhất. Tôi đã làm rất nhiều thủ thuật này trong 15 năm qua. 20 năm. Đây là thủ thuật phá hủy thể mi sử dụng đầu quang đông nội nhãn cầm tay.

Một lần nữa, nó là laser diode. Bạn có dụng cụ cầm tay này giúp bạn đi vào nội nhãn, và bạn có thể nhìn thấy các tua thể mi trên màn hình, và bạn có thể laser vào chúng, chỉ tác động vào những vị trí mà bạn muốn. Tôi thường làm khoảng 270 độ. Và điều đó sẽ có hiệu quả khoảng 50% thời gian.

Cho tôi mức nhãn áp tôi cần. Nhưng nó kiểm soát được. Đó là một thủ thuật được kiểm soát, và được thực hiện thông qua giác mạc. Hầu hết chúng ta đều thoải mái làm.

Chỉ cần đưa qua mống mắt. Đây là một bệnh nhân đã đặt kính nội nhãn. Đối với bệnh nhân còn thể thủy tinh, tôi muốn chỉ ra rằng tôi không thích làm điều này ở bệnh nhân còn thể thủy tinh. Bởi vì thể thủy tinh ở đây.

Dụng cụ thì ở đây. Đôi khi những cạnh này hơi thô cứng. Và tôi đã từng làm rách bao trước rồi. Và trước đây tôi đã từng làm rách bao trước .

Ngay cả khi sử dụng chất nhầy. Vì vậy bây giờ tôi hầu như chỉ dành điều này cho bệnh nhân không có thể thủy tinh và đã đặt kính nội nhãn. Tôi sẽ cho các bạn xem một video nhanh, và sau đó chúng ta sẽ dành phần thời gian còn lại để trả lời câu hỏi của các bạn. Đây là trường nhìn khi vào bên trong, qua camera.

Những vị trí này đã được đốt. Đây là chùm tia đích. Đây là tua thể mi. Đây là vị trí mong muốn thực hiện của chúng ta.

Bắt đầu từ trên cùng. Và giữ laser ở đó trong 2 đến 3 giây, cho đến khi nó co lại. Các bạn không bị hạ nhãn áp, bởi vì các bạn đang để lại tát cả các phần biểu mô thể mi có sắc tố khác. Đó là một bọt khí từ chất nhầy.

Và thao tác từng vị trí một, các bạn đi vòng và làm khoảng 180 độ đến 270 độ tại các tua thể mi. Và tôi thích thủ thuật này, hoặc trước hoặc sau khi đặt thiết bị dẫn lưu, cho glôcôm không thể thủy tinh hoặc đã đặt kính nội nhãn. Đây hầu như là lựa chọn đầu tiên của tôi cho các bệnh nhân đó. Được rồi.

Thoát ra khỏi phần này. Và tôi sẽ đi nhanh qua phần còn lại của các phần này, bởi vì đây chỉ là các kết quả. Kết quả cá nhân của tôi với thủ thuật này. Tất cả thông tin đều đã được công bố.

Và tôi sẽ trả lời một số câu hỏi từ mọi người, nhưng trong khi chúng ta nói về các câu hỏi, tôi muốn chỉ ra nguồn tài liệu này, có trên Cybersight. cybersight.org Nếu các bạn truy cập vào liên kết này, các bạn sẽ tìm thấy cuốn sách hướng dẫn này. Tôi và một vài chuyên gia giỏi về glôcôm trẻ em như đã viết.

Bác sĩ Gordon Douglas, Bác sĩ Alex Levin, và David Walton. Những người này có rất nhiều kinh nghiệm với glôcôm ở trẻ em. Cuốn sách này chủ yếu tập trung vào những kỹ thuật phẫu thuật mà chúng ta vừa nói đến. Và nó hướng dẫn các bạn từng bước cách thực hiện những kỹ thuật này.

Vì vậy nếu các bạn muốn – nếu các bạn không thoải mái với những gì các bạn đang làm, hoặc các bạn muốn học, hãy đọc tài liệu này. Các bạn có thể đọc trực tuyến, hoặc các bạn có thể tải xuống dưới dạng PDF, có hoặc không có hình minh họa. Và các bạn sẽ thấy tất cả các tài nguyên tuyệt vời khác có trên cybersight.org. Vì vậy hãy xem qua.

Tôi nghĩ bất kỳ ai cũng có thể học cách thực hiện mở góc tiền phòng và mở bè. Các bạn chỉ cần tiến hành và tập luyện một chút trước. Quay lại với các câu hỏi của chúng ta, vì chúng ta đến cuối buổi học,

chúng ta có một câu hỏi ở đây về: Bác sĩ có thấy nhãn viêm giao cảm ở mắt bên kia sau khi thực hiện thủ thuật phá hủy thể mi không? Tôi chưa gặp điều đó, nhưng chắc chắn đó là một trong những mối lo ngại. Tình trạng đó đã được báo cáo. Và nó có thể xảy ra.

Vì vậy, một lần nữa, có lẽ có nhiều khả năng xảy ra hơn ở những trường hợp gây viêm nhiều, như lạnh đông.

Câu hỏi tiếp theo: Khi tôi sử dụng van Ahmed, tôi thấy biến chứng hay gặp nhất là bao xơ hóa thân thiết bị, đòi hỏi việc rạch liên tục bao đó để kiểm soát được nhãn áp. Làm thế nào để các bạn tránh điều này? Người này cũng đề cập rằng họ đã thử Mitomycin C. Tôi chưa thử điều đó, nhưng tôi đã thấy một số người thích nó, và họ đã có kết quả tốt với nó.

Nhìn chung thì, nếu tôi gặp bao xơ hóa, tôi sẽ mở vết mổ ra và cố gắng sửa nó. Nếu vẫn không thành công, thì tôi sẽ chỉ đơn giản là mở vết mổ ra và đặt thiết bị dẫn lưu thứ hai hoặc thứ 3. Một lần nữa, thiết bị dẫn lưu có thể vừa vào bất kỳ vị trí nào. Đây là một câu hỏi về quang đông thể mi qua củng mạc.

Liệu có thể hiệu chỉnh để đạt được kết quả mong muốn hay không? Có chứ. Bạn không quang đông hết 1 vòng. Một lần nữa, bạn quang đông hoặc 180 độ, có lẽ như một phẫu thuật ban đầu.

Công suất các bạn hiệu chỉnh – bắt đầu với khoảng 200 milliwatt, 200 mili giây, và nếu tôi nghe thấy tiếng nổ lách tách, thì có lẽ là năng lượng quá cao. Vì vậy tôi sẽ giảm laser xuống. Và thực hiện trong thời gian ngắn hơn. Câu hỏi tiếp theo là về laser nội nhãn.

Quang đông thể mi nội nhãn có phải là một phẫu thuật ban đầu khả thi cho glôcôm bẩm sinh không? Câu trả lời của tôi cho điều đó là không. Tôi nghĩ đó là một phẫu thuật thứ phát tuyệt vời, nếu bạn đã phẫu thuật trên góc rồi. Quan điểm của tôi đối với glôcôm bẩm sinh nguyên phát là – nhìn này, các bạn có một cấu trúc góc bất thường.

Các đường ống thoát lưu bất thường. Các bạn muốn sửa chữa điều đó, các bạn cần rạch mở những cấu trúc ống thoát lưu đó hoặc xé mở chúng ra hoặc tạo đường thông qua chúng bằng một thiết bị dẫn lưu. Vì vậy hãy giải quyết tại nơi có vấn đề. Và đó sẽ là giải pháp tốt nhất của các bạn.

Được rồi. Đây là những câu hỏi tuyệt vời. Và tôi trân trọng thời gian và sự quan tâm của mọi người hôm nay. Bài giảng này sẽ được tải lên trực tuyến, nếu các bạn muốn quay lại và xem các slide, nghe lại hội thảo trực tuyến này.

Nếu các bạn có bất kỳ câu hỏi nào thêm, vui lòng gửi cho tôi tại Cybersight. Ngoài ra, đừng quên các bạn có thể hội chẩn glôcôm ở trẻ em tại Cybersight.org, thông qua hệ thống hội chẩn. Và các bạn cũng có thể đặt câu hỏi chung thông qua đó.

Chỉ cần chọn câu hỏi chung thay vì hội chẩn người bệnh. Và câu hỏi của các bạn sẽ đến với tôi hoặc một chuyên gia khác, và chúng tôi có thể cho các bạn lời khuyên về kỹ thuật, giống như chúng ta đã thảo luận với các câu hỏi của chúng ta hôm nay. Cảm ơn. Và tôi hy vọng mọi người có một ngày tốt lành, và tôi sẽ kết thúc buổi hội thảo tại đây.