Cirugía: Conceptos Básicos de las Incisiones de Facoemulsificación (Parte 1/6)

Hola, soy el Dr. Wyche Coleman dictando los conceptos básicos de cirugía de cataratas. Este es el video uno de seis sobre incisiones. Así que básicamente tengo 10 videos de un día aleatorio de cirugías, todos estos son casos estándares sin laser,— recorta solo las incisiones y la paracentesis en la parte principal para brindarte una serie de 10 solo enfocándose en una parte y la dividiremos en los seis pasos de la cirugía de cataratas. Cuando hablo con ustedes esto no está en un orden en particular, esto esta sucediendo en la pantalla si ven eso por su cuenta, paso a paso a medida que ocurre. Entonces el primer paso es la paracentesis.

Número uno, estabilizo la salida con punto uno dos, esos son buenos, porque siempre puedes agarrar la conjuntiva, el limbo, si es necesario utilice una cuchilla de 15 grados que para mi es un poquito más versátil que la MVR, porque puedes hacer una incisión ligeramente más amplia si es necesario. Me gusta aproximadamente un milímetro, pero siempre puedes hacerlo un poco mas grande o un poco mas pequeño para cosas como ganchos de iris.

Entonces cuando este usando un cuchillo de 15 grados es importante que no rote. Lo deseas realmente plano, mientras entra al plano del iris de manera rotacional y en el eje Z. Entonces miro en la base de la cuchilla en donde la hoja se engancha al plástico para ver si la tengo girada. Entonces la mejor manera de verlo porque si te enfocas en la punta la cual es típicamente en donde estas mirando cuando la estás insertando dentro de la córnea, no te puedes dar cuenta realmente si hay rotación presente.

Entonces, entro entre la mitad y dos tercios del camino hacia adentro, y eso es aproximadamente una herida de un milímetro, tal vez un poco más, salgo directamente. Estamos usando “shugarcaína” en todos los casos. Nuestro argumento es que, si pudieras conseguir una pupila mejor dilatada, necesitarás mucho menos miostato en ese momento y el único argumento que podemos encontrar en contra de la shugarcaina en todos los casos es que el miostato no funciona muy bien, pero mientras que uses mucho menos y tengas una buena dilatación de pupila, creo que es una buena compensación.

Entonces, después de que se ha hecho la paracentesis, se inyecta lidocaína, seguido de viscoelástico. Queremos asegurarnos que la punta de la cánula este completamente dentro del ojo, no queremos disecar el endotelio corneal con lidocaína o especialmente viscoelástico, llegará hasta todo el ojo. De esa manera, si hay burbujas, las sacaremos de la paracentesis a brotes dejando el ojo bastante firme. Y voy a estabilizar con mi punta uno dos, creo que en uno de estos casos el paciente está BELZING, no está cooperando y está fijo. Y en ese caso, puedo agarrar la conjuntiva en el limbo. Y así no tengo que cambiar de instrumentos para poder completar mi herida.

Si estuvieran usando un Connard o un segundo instrumento para hacer la paracentesis, tendrían que cambiar a algo si quisieran agarrar la conjuntiva y tampoco les gustaría apretar 90 grados desde donde están haciendo las incisiones. Para mi en un nivel de comodidad, es óptimo hacer las incisiones con una separación de 90 grados. Esto también me ayuda mecánicamente para tener una ventaja de romper, dividir y vencer el núcleo, cuya técnica veremos en el siguiente video, o tal vez dos videos más adelante.

Entonces esta era una pupila pequeña y yo inyecté más centralmente el viscoelástico, para tratar de darle más dilatación a la pupila. Me di cuenta del hecho de una técnica sutil que estoy aprendiendo recién al ver mis propios videos, creo que lo hago subconscientemente. Ahora pincho la cápsula con el microqueratomo, que es un queratomo de bisel único de 2.4 hecho por Alcon. Si tienen una hoja que tiene biseles en el borde lateral, no es seguro hacerlo. Creo que es importante tener en cuenta que, para las heridas de paracentesis, siempre es necesario que el bisel mire hacia arriba, hacia la parte superior de la cabeza del paciente. De esa manera si tienen el reflejo del Bell, no harán una incisión grande en la cornea que dure varias horas.

Como verás en estos videos, tendrán un bisel alternado hacia arriba, un bisel hacia la derecha y un bisel hacia la izquierda. Esa es solo una función del ojo en que estamos. Entonces si estamos en el ojo izquierdo, el bisel va a mirar hacia la derecha y si estamos en el ojo izquierdo, el bisel va a dar a la izquierda y eso es para mantenerlo mirando siempre hacia arriba con dirección a la parte superior de la cabeza del paciente.

Ahora hagan una incisión principal de dos pasos, yo solía hacer tres pasos, pero creo que dos pasos es adecuado, así que básicamente estoy en el plano de la córnea, después en el plano del iris y empujando ligeramente hacia abajo mientras entro en el ojo, así voy controlando la longitud de la incisión. Básicamente, una incisión paracentesis debe ser plana en el plano del iris y ustedes podrán ver que estoy agarrando la conjuntiva aquí. Tengo el punto uno-dos listo para funcionar, así que tengo que cambiar de instrumento para hacerlo. Paciente algo no cooperativo, ven que la luz se apaga y luego como que vuelve a encenderse. A veces cuando las personas no pueden fijarse en la luz, puedes apagarla, después prenderla de nuevo y eso les ayudará a encontrarla y fijarla. En este caso, no ayuda mucho y vamos a tener que sufrir mientras hacemos esto. Creo que si sedamos un poquito más al paciente será mejor.

Tenemos lidocaína, seguido de viscoelástico. Pienso que es importante anotar la ubicación de las heridas, donde se inician las heridas, deberían estar aproximadamente a cinco milímetros de la córnea transparente, creo que ese es el lugar ideal para comenzar. Entonces, si te aproximas demasiado al anterior eso genera realmente un problema con la herida principal, aun mas que la paracentesis. Así que voy a iniciar aproximadamente medio milímetro dentro de la cornea transparente para ambas incisiones. Verán que soy bastante consistente en esta ubicación, y en la profundidad básicamente, toda la técnica parecer ser bastante consistente de un paciente al otro aun con diferentes niveles de cooperación del paciente.

Ahora, en la incisión principal, si lo haces demasiado anterior, te torturará todo el caso y podría acercarse al eje visual. No quieres que sea anterior porque se inició demasiado anterior o porque es demasiado largo. Y creo que aproximadamente 2.5 milímetros de longitud es la medida adecuada. Entonces veras la longitud aquí, hay una marca en la cuchilla. Me gusta el dos cuatro queratomo porque te dan una guía sobre cuando deberías seguir hacia adelante y penetrar dentro de la cámara anterior. Si lo haces demasiado posterior, regresara a la conjuntiva, es importante no empujar hacia abajo ya que inicialmente estas haciendo el corte, puedes empujar hacia abajo para ingresar a la cámara anterior, pero no empujes hacia abajo cuando inicias la herida porque eso va a causar que los filos de la cuchilla se desplacen posteriormente hacia la conjuntiva. Puede hacer que la conjuntiva burbujee debido a que el BSS queda atrapado debajo de este, y eso puede causar un gran problema para su vista y algunas molestias para el paciente después.

Para mantener el ojo firme, he visto a personas utilizando muchos métodos para estabilizar el ojo, dedos, Connords en la herida de la paracentesis, es decir cada vez que intento algo nuevo siempre termino con una punta uno-dos, me gusta tener menos instrumentos en mi set. Me gusta menos paso de instrumentos y eso me ayuda a ser bastante versátil y hacer cualquier cosa que necesite hacer.

Así que hablaremos de estos últimos, medio milímetro anterior, de la mitad a dos tercios del camino hacia adentro. Voy a introducir la punta de la cánula dentro de la cámara anterior antes de empezar una inyección mayor. Pueden inyectar un poco, pero quieren asegurarse que sus extremos no se disequen el endotelio. Un poco de dolor con lidocaína, estén listos para ese movimiento. Estoy inyectando un poco de viscoelástico porque eso fue un poco más de shugarcaina para asegurarnos de que conseguimos un buen adormecimiento.

Okay, aquí viene el viscoelástico, vamos a inyectar un poquito y luego volveremos a través del ojo y traeremos el fluido hacia atrás de regreso a la paracentesis y de esa manera si tenemos burbujas, que salen por fuera del ojo sin obstruir nuestra visión, cuando vayamos al siguiente paso, el cual es la capsulorrexis.

90 grados de separación de las heridas nuevamente. Y comenzaré con un medio milímetro anterior de aproximadamente 2.5 milímetros de largo, pincharé la cápsula anterior. Esa punción será nuestro punto de partida para nuestra capsulorexis. Realmente me gusta esa técnica. Hablaremos más sobre eso en el próximo video. Así que espero que esta serie les ayude a todos. Me gusta dividirlo en tiempo y eficacia para aquellos que están interesados, la parte de la incisión, si tomas este video de ocho minutos y 17 segundos y lo divides entre diez, eso te da en promedio 48 segundos para completar una paracentesis.

Inyecto shugarcaína, inyecto viscoelástico y completo una herida principal y pincho la cápsula anterior. Y eso me da un punto de partida y en vez de arrastrar un instrumento algo contundente a través de la superficie de la cápsula, puedo seguir adelante y simplemente entrar con las puntas cerradas juntas en las utratas, levantar y comenzar la capsulorrexis. Bien, asegúrate de mirar el siguiente video. Gracias por ver este video.