Cirurgia: Facoemulsificação para Iniciantes

Este é o Dr. Wyche Coleman. Este vídeo pretende ser um vídeo fundamental sobre a catarata. Existem muitos vídeos na web que mostram técnicas avançadas, mas este é direcionado especificamente para residentes e bolsistas que estão aperfeiçoando suas técnicas e precisam aprender o básico. Não foi editado, queremos conversar sobre cada etapa, se possível. Faremos nossa paracentese com uma faca de 15 graus. Olho para a base da lâmina onde ela se conecta ao plástico para ter certeza de que não está girada. E quero estar cerca de 0,5 a 1 milímetro anterior ao limbo na córnea clara. Tente não roubar o conj, pois isso causará um inchaço mais tarde no caso.

Esta é Shugarcaína. Cerca de 1 cc está bom, você não precisa encher demais a câmara anterior para obter anestesia adequada e dilatação da pupila. Usamos Shugarcaína em todos os nossos casos. Quando comecei, não consegui encontrar uma razão para não fazê-lo. Eu tenho um motivo agora: o myostat não funciona tão bem se você precisar dele. Mas acho que você precisará disso com menos frequência se conseguir uma dilatação adequada da pupila. Usamos Shugarcaína em todos os pacientes.

Aqui está Viscoat. Encontraremos o olho e depois expeliremos a lidocaína através da paracentese. Tente preencher completamente, mas o olho não precisa ser muito duro, apenas firme. Procure não causar muito desconforto ao paciente. Mas se ficar firme o suficiente, podemos fazer um bom ferimento principal. A ferida principal começa 0,5 milímetros anterior ao limbo. Queremos ter certeza de não empurrá-lo para baixo quando estivermos fazendo nosso ferimento principal, porque isso pode voltar para a conjuntiva.

Gosto de perfurar a cápsula anterior com o ceratomo. Acho que isso me dá um melhor ponto de partida e mais controle no início da minha capsulorrexis. Vou entrar com a pinça Utrata, com as pontas fechadas, e levantá-la para fazer a rexis ir na direção que desejo, e então agarrá-la.

Gostamos de minimizar o número de repetições. Em outras palavras, obtenha o máximo possível de horas de relógio por compreensão, porque isso melhora seu tempo e elimina o risco de ter problemas para recomeçar no meio da rexis.
Na hidrodissecção eu uso uma cânula de Chang, a cânula de traço está bem, Chang é um pouco melhor para entrar sob a ferida. Queremos ter certeza de que a ponta está entre o folheto intracapsular e o córtex e não entre o núcleo e o córtex. Não creio que a hidrodelineação tenha muito valor. Queremos ter certeza de que é uma verdadeira hidrodissecção entre a cápsula e o cristalino.

A hidrodissecção envolve alta pressão e baixo volume. Queremos pulsos de alta pressão. Alto volume é o que arrota o cristalino na câmara anterior e prolapsa a íris através da ferida. Alta pressão e baixo volume são a chave em pulsos pequenos.

Eu uso uma técnica de dividir e conquistar em provavelmente 95% dos meus casos. Funciona em quase todas as densidades de lentes. Vou usar um método groove and crack. O cristalino tem, em média, digamos 3,5 a 5 milímetros de espessura, provavelmente mais próximo de cinco na maioria das pessoas que têm catarata densa. A ponta tem cerca de 1,2 milímetros, então temos três passagens quando fazemos o sulco antes de termos que nos preocupar com a possibilidade de sulcar a cápsula posterior. Você não precisa ser tímido nas três primeiras passagens, elas podem realmente ser passagens de espessura total. E então queremos desacelerar e ter cuidado com os últimos.

A chave para a rachadura é posicionar o Connor profundamente no sulco. O Connor deve ser ligeiramente mais posterior que a ponta faco. Vou levantar o núcleo pesado e vou ter certeza de quebrar um quarto completo. Não queremos pegar uma oitava ou uma sexta porque a outra peça será muito grande e será difícil levantá-la para a câmara anterior.

Vamos trazer o outro quarto para cima e podemos lembrar agora que o heminúcleo que ainda está presente na bolsa está segurando a cápsula posterior, o que realmente diminui o risco de tocar a cápsula posterior neste ponto. Esse risco aumenta à medida que retiramos mais núcleo.

Vamos atacar o núcleo, levantá-lo, esgueirar-nos por trás com o Connor, e então queremos quebrá-lo da forma mais perfeita possível. Nem um pedaço pequeno, novamente, nem um sexto ou um oitavo, queremos um quarto puro, se isso for possível. Acho que é a maneira mais eficiente de retirar o núcleo. Agora estamos sendo um pouco mais cuidadosos na proteção profunda com nosso Connor. E no último quarto precisamos desacelerar, colocar o Connor bem no centro e ter certeza de que a cápsula posterior não avança. O último trimestre é quando precisamos desacelerar e ter mais cuidado para evitar uma ruptura capsular posterior.
E agora, para a remoção cortical, é importante lembrar de mover-se em arco. Não queremos apenas puxar centralmente porque isso coloca mais pressão nas zônulas individuais. Se você se move em arco e tem alguém com pseudoexfoliação ou zônulas fracas por outros motivos, é menos provável que eles se rompam e prolapsem o vítreo ao redor da cápsula. Eu também gosto de fazer isso, depois de me envolver no córtex, é difícil ver aqui, mas gosto de empurrar levemente para baixo ou para trás, para criar quase um movimento em forma de U. Queremos envolvê-lo movendo-nos em um arco, depois queremos adicionar um pé à medida que descemos e retirá-lo da cápsula anterior antes de puxá-lo centralmente. Acho que esse pequeno movimento sutil torna muito mais fácil obter o córtex com eficiência e puxá-lo na direção para obter a vantagem mais mecânica.

Podemos polir um pouco se precisarmos. E o polimento tem mais a ver com contato e fricção da superfície da cápsula posterior do que com irrigação/aspiração. Queremos ser muito gentis com os pés.

Quando injetamos Provisc, ou viscoelástico coesivo, queremos encher o saco primeiro. Lembre-se de que você não pode atingir a cápsula posterior com a cânula enquanto houver viscoelástico sendo injetado ativamente no olho. Cria uma onda fluida que protege a cápsula. Enchemos primeiro o saco e depois a câmara anterior. Enchemos primeiro a câmara anterior, corremos o risco de empurrar o folheto da cápsula posterior para trás e não conseguir um saco capsular cheio com espaço para o cristalino. Vou em bisel para cima, acho que isso me dá um pouco mais de controle do olho sem precisar usar um segundo instrumento para estabilizar.
Certifique-se de que o háptico principal esteja no saco capsular. Quero empurrar essa lente direto para baixo com o Connor. Faça com que o háptico saia em direção ao equador, certifique-se de que esteja na bolsa capsular. Normalmente removo primeiro o viscoelástico da câmara anterior e depois deslizo a lente empurrando-a para baixo enquanto toco suavemente. E então, quando eu conseguir contornar a borda, levante. E sempre que usamos a ponta I/A, se estivermos olhando para o furo da porta, é muito improvável que agarre a cápsula. É quando o inclinamos para o lado onde não podemos olhar diretamente para ele que corremos o risco de agarrar a cápsula posterior ou a íris. Normalmente, se olharmos diretamente para o fundo, é improvável que seja capaz de causar muito dano.

Estamos hidratando nossas feridas. Sempre escolho um ponto 50% entre a borda interna e externa da ferida. Estou quase perpendicular à ponta da minha cânula. Fique em uma boa posição e depois faça uma hidratação. Um pequeno arroto reverso para pegar o folheto interno e ter certeza de que ele está bem colocado na córnea e não permite que o fluido continue vazando. Podemos hidratar apenas metade da nossa paracentese em quase todos os casos. Certifique-se de que a hidratação chegue até o outro lado e geralmente isso nos poupa de hidratar os dois lados, desde que esteja bem selado. Verifique com um Weck-Cel, a pressão parece boa, a lente parece bem centralizada. Esta cefuroxima cameral central, thigomox, também é excelente. Eu uso em todos os casos.

Espero que ajude vocês que estão nos estágios iniciais da cirurgia de catarata. Obrigado.