Cirurgia: Fixação Escleral Yamane

Este vídeo demonstra a técnica de fixação escleral de Yamane ou pequena incisão, técnica de fixação escleral transconjuntival sem sutura descrita pelo Dr. Shin Yamane.

Cirurgião: Dr. Wyche T. Coleman, III, Willis-Knighton Eye Institute, Shreveport, EUA

Transcript

Este é o Dr. Waich Coleman , e esta é uma fixação escleral de Yamane . Fiz esse vídeo porque , quando comecei a fazer a técnica de Yamane , havia muitos vídeos bem editados na Web , mas não muitos que fossem sem edições do início ao fim . E acho que é bom ver isso para alguém que está começando . Essa cirurgia está entre os números cento e vinte e cento e quarenta para mim , e com certeza aprendi muito ao longo do caminho . Ficou mais fácil. Este é um paciente que está afácico devido a uma cirurgia de catarata . A catarata traumática com fraqueza grave da zônula o deixou afáquico , e isso ocorreu cerca de dois meses após a cirurgia de catarata original . Portanto , a vitrectomia já foi feita . A bolsa já foi retirada Tudo o que resta a fazer agora é colocar uma lente . E esse procedimento é bastante rápido porque é muito mais fácil se você não precisar remover a lente e fazer uma vitrectomia . Mas o procedimento é praticamente o mesmo quando se trata de um olho vitrectomizado e afácico . Então , eu começo com a paracentese nasal , e essa paracentese tinha cerca de 1,5 mm de diâmetro , e esse é o local para o mantenedor da câmara anterior . É difícil de acreditar , mas eu costumava fazer isso nos primeiros dias sem um mantenedor de CA Não sei como consegui . Foi muito difícil . Com o viscoelástico , você não consegue manter o suficiente no olho os mantenedores de CA representaram um marco importante e eu desaconselharia tentar sem estes.

Assim , optamos por 1,5 mm, sobretudo porque proporciona uma dimensão que possibilita a entrada do mantenedor de câmara anterior , porém é suficientemente justo para evitar que ele se desloque durante o caso. Eu aproximo o bisel em minha direção, em direção temporal. Acho importante sempre deixar um pouco de solução salina balanceada fluir antes de colocar no olho. às vezes há alguns resíduos metálicos e , se você não os remover , eles podem acabar dentro do olho Verifique também se há fluxo através dele . Já vi alguns que não tinham . Estavam ocluídos e não fluíam bem , e não mantiveram a CA durante o caso . Eu só percebi isso quando já estava indo e tive que trocar no meio do caminho . Portanto , agora eu me certifico de que há um bom fluxo quando a irrigação contínua é ligada . Depois de colocá-lo no AC , pego algumas tiras de esterilização e prendo-as com fita adesiva ao campo estéril Este paciente está adormecido , o que prefiro . Isso é possível com um bloqueio , caso não se possa anestesiá-lo completamente . Se for possível , é melhor , evitando movimentos ou um bloqueio inadequado . Porém , realizar com o bloqueio retrobulbar é aceitável . Ocasionalmente , opto por isso se a anestesia geral não for recomendada . Assim , o primeiro passo após ou mesmo antes de colocar o mantenedor de CA , pode-se dizer que ambas as abordagens são válidas , é Realizo marcas de torque , separadas por cento e oitenta graus , alinhadas ao eixo visual . Faço- as a noventa graus da incisão principal . Assim , ficam quase quarenta e cinco graus fora do eixo temporal . A incisão principal da cirurgia de catarata anterior foi feita com esse desvio de noventa graus , posicionando as marcas de torque no limbo corretamente Talvez não fossem tão escuros quanto eu desejava . Sabe , tendem a clarear durante o procedimento . E é útil ter esse ponto de referência visual quase o tempo todo . Porém , na verdade , o essencial é saber onde a agulha será inserida . Então , isso acaba não sendo tão crucial . Assim , eu fazia uma marcação de dois zero além do limbo . Atualmente , faço de dois cinco , pois isso acabou por esfregar a íris algumas vezes , levando a uma uveíte crônica Então , é o de dois ponto cinco milímetros com um desvio de

de 2 mm Isso parece funcionar muito bem . E eu normalmente uso os cálculos na
bolsa . E busco um alvo de menos um . geralmente acaba sendo um pouco menor que menos um Isso lhe dá um pouco de segurança para garantir que você não acabe com hipermetropia . Agora vou reduzir os calibradores para dois . Faremos um deslocamento em cada um deles Você sabe , para trabalhar fora do kit padrão , precisará de tesouras Van Ness para cortar os hápticos duas Pinças micro Ahmed de 23 gauge são eficazes . As de 25 gauge são ótimas para prender a íris , embora as de 23 gauge sejam superiores para manusear os hápticos e inseri-los no buraco da agulha . O melhor é empregar duas agulhas de 30 gauge de parede fina numa seringa de três cc Você precisa dobrá-los antes do caso . Isso economizará um pouco de tempo . Eu dobrei um a trinta graus e um a quarenta e cinco graus , e vou detalhar um pouco mais isso em um minuto . Eu uso o Zeiss CT Lucia . O háptico é basicamente indestrutível . Estamos explorando a possibilidade de fazer lentes ajustáveis à luz , o que eu acho que é uma opção viável se você quiser um resultado refrativo mais preciso Mas acho que o CT Lucia é a opção ideal . Especialmente se você estiver começando , o CT Lucia é com certeza a melhor opção , pois a háptica é muito mais fácil de manusear . Portanto , essas feridas ainda são fáceis de abrir . Essa foi feita apenas um ou dois meses antes da cirurgia de catarata original , portanto , ela será aberta com um connor e usarei um slade para abrir a incisão cirúrgica principal . Deve-se observar que é preciso fazer uma incisão um pouco maior do que dois quatro Meu ceratótomo é dois quatro ou dois seis , mas você precisa de um dois cinco ou um dois seis . Eu utilizo um cartucho Alcon tipo C  Você pode utilizar este cartucho, e tudo que acompanha . A Alcon informa que é necessário usar um cartucho b para inserir uma lente de três partes . Com os hápticos de PMMA, isso não é exato . É possível fazer isso através do cartucho a ao c em qualquer situação . Funciona perfeitamente . É só garantir que o háptico de arrasto esteja um pouco projetado para fora , evitando que se prenda entre o êmbolo do plug de punt na LIO . Assim , estou aplicando um pouco de lidocaína no CA , que me foi fornecida numa agulha Não sei por que trocar isso por uma cânula . Acho que você provavelmente não poderia usar nada , mas quero ter certeza de limitar a dor pós-operatória o máximo possível . Portanto , a lidocaína é aplicada no olho , Inicialmente , não tínhamos motivos para não fazer isso . Acho que o motivo para não fazer isso é que o miostat não funciona tão bem se você precisar usá-lo . E é importante , no final desses casos , ir em frente e contrair a pupila . Então , isso foi direto , uma lidocaína à 1% sem conservantes Então , esta é a minha primeira agulha . Coloquei-a à minha esquerda Independente do olho , ele fica à minha esquerda , onde pretendo posicioná-lo inicialmente . Este apresenta uma curvatura um tanto menor . Possui aproximadamente trinta graus de inclinação . A agulha à minha direita terá perto de quarenta e cinco graus de inclinação . Isso simplifica o manuseio . Assim , ao inserir essas agulhas , considero que o ângulo é crucial . O próprio Yamane mencionou isso em algumas ocasiões no ASCRS  Se traçar uma linha radial do centro da córnea até o ponto da inserção da agulha e depois uma tangente a ela , o desvio será de aproximadamente 30 graus . O deslocamento é de cerca de 30 graus dessa linha Então , desejo inclinar cerca de dez graus para baixo , em direção à parte traseira , rumo ao nervo óptico . Assim , ela deve estar trinta graus afastada dessa linha tangente e inclinada dez graus para baixo . Creio que isso previne o contato com a íris e mantém a lente bem centralizada . Isso era uma pinça hemostática . Inicialmente , a agulha deve estar na seringa , porém solta . Não deve ser apertada excessivamente , pois dificulta a remoção uma vez no olho Então , agora estou visualizando e você pode ver onde eu estive , onde os biséis apontaram para cima . Isso nos ajuda a inserir facilmente o háptico no orifício da agulha . Agora você realmente quer posicionar essas agulhas de forma que saiba para onde a agulha está apontada quando estiver esperando para colocar o háptico nela . E coloque a lente no olho Geralmente , eu a levo para fora do olho e para onde posso ver o o bisel . Dessa forma , tenho certeza da direção em que está apontada . E não deixo que ela balance e faça um grande buraco na retina Nunca sofri de descolamento de retina após cirurgia , mas a preocupação com o movimento das agulhas é constante , por isso faço questão de manejá-las com cuidado . Assim , dobro a segunda agulha em um ângulo de cerca de quarenta e cinco graus , o que ajuda no controle , mantendo o bisel voltado para cima , como observado , ajustando-a para um ângulo de trinta graus e depois dez graus para baixo . E fico atento ao comportamento da outra agulha ao inserir a segunda Então , eu seguro a agulha pela base , enrosco a seringa com cuidado e sou extremamente cauteloso ao inseri-la no olho . E essa tarefa se torna um tanto complicada quando você precisa retirá-la , pois é essencial obstruir a visão através do microscópio para conseguir fazer isso . E eu realizo esses procedimentos . Executo todos os meus procedimentos com engenhosidade . Eles são significativamente mais simples de serem feitos com engenhosidade , especialmente se forem procedimentos que exigem um tempo prolongado Adoro este sistema . Foi excelente para nós , melhorou nosso conforto , principalmente em procedimentos demorados , entende ? Inicialmente , eram bastante lentos . Levavam tempo . O primeiro durou uma hora , entende , um olho que já tinha passado por vitrectomia . Atualmente , na maioria das vezes , realizo em menos de uma hora , mesmo tendo que fazer um túnel escleral , cortar ou remover uma lente de PMMA inteira , inserida nos anos 80 Este caso dura aproximadamente dezesseis minutos e meio Não tenho certeza de quão mais rápido é possível ir ou se é necessário ir , mas há algumas lacunas aqui . Portanto , acho que ainda há um pouco de refinamento a ser feito . Mas , em geral , quinze ou dezesseis minutos é um tempo muito bom para isso . E também é um tempo mínimo sob anestesia geral , o que é bom , ampliando a ferida para dois cinco ou dois seis para um cartucho C. Mas tenho um vídeo de uma vitrectomia em meu canal do YouTube que mostra o carregamento dessa lente de três peças no cartucho C Assim , ao inseri-las , é crucial garantir várias rotações . Lentes de uma peça não exigem tantas rotações quanto as de três peças. Logo , prepare-se para rodar bastante . O háptico principal deve ser posicionado no ângulo da câmara anterior , nunca na posterior . Caso contrário , recuperá-lo será extremamente difícil . Então , assegure-se de que fique no ângulo correto da câmara anterior e , depois , efetue a rotação para evitar que a lente fique invertida E queremos ter certeza de que o háptico de arrasto não está preso no injetor da lente entre o êmbolo e o cartucho antes de começar a puxar para trás . Portanto , deixamos o segundo háptico pendurado fora do olho E essa é uma parte um pouco complicada da técnica , quando você estende a mão para agarrar o háptico . Portanto , vamos colocar um micrográsper através da paracentese e outro através da ferida principal . Gosto de passar por baixo da lente porque isso levanta um pouco o háptico da íris . Certifique-se de não agarrar a íris Meu colega deste ano fez seu primeiro

Yamane e o principal problema foi agarrar aquele háptico que atravessava e agarrava o háptico sem agarrar a íris Assim , buscamos um ângulo próximo de noventa graus . Desejamos que o dispositivo háptico seja mantido pelo micrográsper na mão direita a um ângulo de noventa graus , com um adicional de tempo e , possivelmente , como três milímetros, ele deve sobressair do micrográsper . Isso oferece controle e também extensão , permitindo que fique adequado abaixo na agulha . Logo , o desafio é evitar distorcer a córnea , o que pode afetar a visão Depois de inseri-la , você deve colocá-la bem para dentro , provavelmente quase até o. Em seguida , a agulha pode ser inserida um pouco mais no olho . Você não deve exteriorizar essa agulha ainda . É tentador fazer isso . Depois de inseri-la , você não quer perdê-la . Mas acredite em mim , ele não cairá se você enfiar a linha até o furo da agulha . E a última coisa que você quer fazer agora é puxar a agulha para fora e exteriorizá-la Porque isso tornará o carregamento do segundo háptico muito mais difícil . Confie em mim , eu tentei dessa forma quando comecei a fazer isso . E esse é realmente o segredo para obter a segunda metade novamente , não externar a primeira ainda . Portanto , como eu disse , o posicionamento dentro das micrograsper é muito importante . Essa seria uma etapa que , se você estiver começando a fazer , talvez queira retroceder e observar o ângulo em que estou segurando Portanto , isso está diretamente no final do meu micrográsper . E , às vezes , se a pupila não estiver dilatada , também tenho problemas para não agarrar a Iris nesse ponto . Portanto , é preciso ter cuidado com isso . Como eu disse anteriormente , quando pegarmos a segunda agulha , devemos ter muito cuidado com a forma como a estamos girando . E também especialmente cuidadoso porque não podemos ver muito bem . E você não quer errar essa . Se você errar e ela sair , será muito difícil prendê-la Portanto , certifique-se de que ele esteja carregado ali por uns bons dois milímetros antes de soltá-lo . Se estiver em uma posição ruim , passe-a de volta para o outro microfórceps e exteriorize-a de volta para fora do olho . Não o deixe cair dentro do olho . Agora que temos os dois carregados , queremos começar a exteriorizá-los . Farei isso primeiro e estarei pronto bem na borda do conjuntiva. Assim que vir o háptico , vou agarrá-lo Agora eu entendi . Então , Yamaneapresentou na ASCRS que você tem uma lente melhor e menos tendência à inclinação . Se você cortar um pouco , cerca de 1 mm , talvez 1,5 mm. Não estou medindo , estou apenas

supondo . Se você cortar cerca de 1 a 1,5 mm , secará um pouco e obterá uma fusão um pouco mais limpa do bulbo terminal Este é um cautério de temperatura baixa , então perceberá que a ponta não se torna vermelha . Meu colega achou que estava quebrado por não ficar vermelha . Com baixa temperatura , a cor da ponta não muda , mas ainda assim derrete o haptico , então mantenha distância. Portanto , agora vamos exteriorizar o segundo . Já está tudo pronto quando conseguirmos este , com a grama dentro da micro pinça , tentando puxá-lo para fora no mesmo ângulo em que
entramos , para não distorcer o túnel Na verdade , os hápticos do CT Lucia derretem com um bulbo terminal um pouco mais agradável e plano do que um háptico de
PMMA , o que pode ser uma desvantagem da lente ajustável à luz Então , buscamos derreter um ao outro um pouco No começo , eu fiz com um 12:58 – Alcon MA60AC Os componentes hápticos não estão adequadamente fixados à parte óptica nesta lente Em breve , deveremos publicar um estudo sobre a força háptica e a força de frenagem usando um tensiômetro entre o Alcon MA60AC, o leve ajustável , e o CT Lucia . O alerta do

spoiler do CT Lucia é cerca de duas vezes mais forte do que os outros dois . Mas o problema com o Alcon MA60AC é que a forma como o háptico se rompe é que ele se solta da óptica do CT Lucia , e o light adjustable , na verdade , arranca um pedaço da óptica com ele Portanto , acho que , em geral , elas são mais bem soldadas , e acho que a luz ajustável é provavelmente uma opção viável por causa disso , embora a resistência da frenagem seja menor porque o material da lente de silicone é mais frágil Portanto , agora vamos levantar a com o zero ponto dois, colocar o háptico embaixo da conjuntiva e , em seguida , encaixá-lo bem no túnel escleral , onde ele deve ficar permanentemente . De vez em quando , no primeiro dia , você precisa pegar um cotonete e colocá-lo de volta no lugar . Se eles saírem , você pode fazer isso sem nenhum instrumento especial . Basta usar um cotonete , um pouco de anestésico tópico e empurrá-los de volta para o lugar , e geralmente eles permanecem assim Não acho que preciso fazer isso repetidamente , e nunca tive nenhum problema com a erosão do conjuntiva  a longo prazo Assim , você pode ver que a óptica está muito bem centralizada . Não deve haver muita inclinação , e acho que o corte é a chave para isso Assim , pretendemos realizar um IP nesses contextos Não tenho certeza se isso é extremamente relevante , mas sempre realizei dessa forma e jamais encontrei dificuldades Já observei outras lentes presas na esclerótica superarem o bloqueio pupilar) . Assim , com o vitrector configurado para uma taxa de corte de cem , você a eleva . Não esqueça qual direção é para cima Às vezes , é fácil se desorientar , dependendo do olho em que você está , mas é melhor levá-lo para a periferia e dar algumas mordidas , e você deve ser capaz de ver um pequeno defeito de translumidação lá fora . Mas a taxa de corte de cem cortes no corte IE Então , vamos tentar obter uma boa hidratação . E sem viscoelástico , portanto , não devemos ter problemas com picos de pressão no pós-operatório Vou hidratá-los e , em geral , hidrato-os e , em seguida , retiro o mantenedor de CA para não ter de me preocupar com a oscilação da câmara intermediária enquanto faço isso . Vou colocar um pouco de miostat, mas colocamos miostat para a constrição pupilar Agora vamos hidratar a paracentese nasal . Essa é provavelmente a mais difícil de fechar porque foi distorcida com uma cânula mantenedora de CA bem grande em todo o caso , mas elas tendem a fechar bem e nunca tive uma que precisasse de um ponto , assim como todas as minhas cataratas . Vou aplicar ceftaroxima ou vigamox por via intracameral no final do caso Esses pacientes costumam ter bons resultados . Quanto mais curta a duração da cirurgia sem usar viscoelástico , menor o edema na córnea . Observo bem pouco edema nesses casos e , frequentemente , os optometristas que fazem o acompanhamento pós-cirúrgico mal conseguem notar que não é uma catarata comum . Por isso , creio que , uma vez dominado o tempo , as técnicas se mostram realmente eficazes . Uma delas , em particular , através de uma incisão precisa na córnea , proporciona resultados impressionantes Então , obrigado por assistir . Espero que todos se beneficiem de um vídeo básico e não editado . Gostaria que isso tivesse existido quando comecei a fazer as fixações esclerais Yamane . Acho que isso teria me feito avançar mais rápido no início , então espero que seja útil para todos . Obrigado por assistir Adeus

Versão 3D:

Last Updated: May 30, 2024

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