Este interesante caso es el de una catarata densa y normalmente madura en un niño de 12 años. la densidad del núcleo requirió la conversión de IA a faco… una técnica que el cirujano estima necesaria en menos del 2% de los casos de cataratas pediátricas.
Lugar de la cirugía: a bordo del Avión Hospital de Orbis en Chittagong, Bangladesh
Cirujano: Dr. Ramesh Kekunnaya, LV Prasad Eye Institute, Hyderabad, India
Transcript
A este paciente ya se le realizó una cirugía ocular. Ella tiene 12 años. No consultó a nadie hasta los últimos dos meses. La visión es sólo percepción de la luz. Buena reacción pupilar. Hicimos la exploración B, que es normal. Comprobamos la zona correcta que es perforable. De nuevo, una presentación muy retrasada.
Y si nos fijamos nuevamente en la catarata, en su morfología, es una catarata casi total. Probablemente hacia la lámina para empezar. Puedes ver el margen aquí. Con el tiempo se ha convertido en una catarata. Puedo ver algo de material calcificado dentro de la lente. Tuvimos una queratotomía promedio de 45. La longitud axial es de 23,6, lo que supongo que es normal para este grupo de edad de 23 años. Y revisamos el fondo de ojo. Es normal en el ojo derecho.
Esto es nistagmo. Y también tiene esotropía adicional de 20 diámetros de prisma. Este caso es una catarata blanca. No podrás visualizar bien la cápsula. Por eso tenemos que tomar una decisión sobre teñir esta anti cápsula. Pero si miras con atención a este punto en este momento, no veo ningún bloque allí. Entonces, en este caso deberíamos tener una rexis normal. veremos como va.
Entonces, vamos a inyectar la burbuja de aire. Voy a inyectar el azul aquí. Puede ver que la burbuja de aire se inyecta solo para evitar cualquier daño al endotelio. Entonces, ahora puedes ver un tubo jet que viene. Ese es el azul.
Entonces necesitas lavar este material. De nuevo, uso el lavado BSS tanto como sea posible antes de seguir adelante con los viscoelásticos. Entonces, una de las cosas que realmente verificamos en este tipo de situación es tener mejor el grosor de la lente. De lo contrario, no estará seguro de si está intimus o bloqueado.
Entonces, a continuación voy a hacer un pequeño corte. Entonces te habrás preguntado por qué estoy haciendo ese central. Porque en estos casos nunca sabremos que la presión intraocular está muy alta.
Sí, señor.
A veces puede ser muy alto. Porque a menos que tenga el grosor de la lente, no estoy seguro.
Sí, señor.
Entonces, si hago una incisión en el área central, cuando llega a la periferia, de alguna manera puedo atraparla. Esta es una hipótesis, por qué comencé con el centro.
¿Y haces una técnica de cáscara de naranja para hacerla en espiral si necesitas agrandarla?
Exactamente. Si creo que en algún momento es más pequeño, haré esa técnica de piel de naranja. Puedes ver el ángulo agudo, lo estoy intentando. En este caso no lo veo claro. Así que debo tener mucho, mucho cuidado aquí.
Siempre la última parte es la más importante. Es una especie de piel de naranja. Tratando de coincidir con esa curvatura. Entonces, el viscoelástico lo saco porque provoca menos presión intraocular.
¿Qué estabas usando para dimensionar o estimar las dimensiones de tu capsulorrexis con catarata blanca?
Estaba mirando el borde de la lente. Incluso si se trata de una catarata total, hay cierta ventaja. Eso lo tenía como referencia cuando estaba haciendo la rexis allí.
Mi primera pregunta es, cuando modificaste la técnica del modo aspiración al modo faco, ¿por qué no hiciste la hidrodisección? ¿Hay alguna indicación particular?
Generalmente no hago hidrodisección. La razón es que nunca sabemos cuál es el estado de la cápsula. Puede incluso ponerse en la parte posterior de lenticono. Una cosa es que, una vez que sé que se mueve libremente, probablemente podría haberlo hecho en retrospectiva. Pero nunca estoy seguro del estado post extracapsular. Por eso no lo hago. Y se trata de una operación de cataratas con una o dos personas, en la que te enfrentas a la difícil situación del núcleo duro. Ésta no es la norma. Si preguntas a muchos oftalmólogos pediátricos, no se meterán en este tipo de situaciones. Es sólo una rareza.
En este caso particular, en esta situación, ¿podemos usar ese corte directo o modificado en lugar de atacar todo el núcleo con la faco?
Sí. Podemos usar uno de los choppers. Definitivamente. Pero no son tan difíciles, ¿verdad? Pero no son tan suaves como las cataratas pediátricas. Entonces, elijo el instrumento de nivel medio que puede ayudarme a romper el núcleo así como también aquí, lo que necesitamos es solo un poco de ángulo. Hay tres formas de sacarlo. Uno, analizo la incisión y puedo hacerla en pedazos. puedo dividir esta dona en tres cuadrantes. O puedo convertirlo en un gran cuadrante y dividirlo y tomarlo como núcleo. Lo tercero fue la faco. Entonces, utilizamos la faco como una de las modalidades aquí. Creo que los típicos choppers no son realmente necesarios en este tipo de situación.
Por lo tanto, es un núcleo extremadamente inestable y sin bolsa. Es un núcleo duro. Dos partes en el momento de la catarata pediátrica, utilizo la faco. Este es uno de ellos. Este va pegado a la cápsula junto con el visco. Entonces, eso es lo que sucede.
Creo que hemos demostrado la importancia del OVD y de tomarse el tiempo y no forzar las cosas, sino simplemente molestarlo suavemente. Es muy, muy importante.
Entonces esta pieza va a desaparecer. Entonces quería venir al puerto principal. Podría salir con la incisión, lo que tenemos aquí. La parte superior, creo, no llega. Pero está fuera del eje visual.
Como comentamos en la mañana, es solo para la prevención de la fimosis y cuando esta niña crezca, en caso de que requiera algún tipo de láser, lo quiero aclarar lo más posible. Eso es lo único que tengo en mente cuando hago este pulido obsesivo de esta cápsula..
Empujándolo, empújelo para que entre en la bolsa. Porque no desea que esto entre en el PPC, especialmente en cualquier PPC abierto. Simplemente lo empujé un poco y entró. Y la lente intraocular, la que están poniendo es 20,5.
Una de las preguntas que siempre he tenido es que si tuviera una placa muy calcificada que simplemente no se desprende con irrigación, aspiración y pulido, no se desprendería con visco ni con ninguna de las visco disecciones. ¿Qué se hace con un ojo pediátrico? ¿Lo dejas? ¿Intentas incluirlo en tu PCC?
Si está en el eje visual lo incluiría en el PCC. O lo sacaré con el retractor.
Si en las técnicas convencionales no sale, utilizaré el retractor. Algunos de los casos los he hecho completamente con el retractor. Todo, aspiración también. Capsulorrexis anterior a rexis capsular posterior. Todavía tenemos que hacer algunos de los casos. Y en algunas partes de EE. UU. y el Reino Unido hacen toda la cirugía con el retractor.
Una de las cosas que debemos recordar en los países en desarrollo es que el retractor no se puede desechar. Mucha gente lo utiliza para muchos casos, especialmente en los países en desarrollo. Y a medida que lo usas en más casos, pierde el filo. No es tan filudo como cuando lo usas por primera vez.