手术演示:创伤性黄斑裂孔

该视频演示了对患有创伤性黄斑裂孔的患者所行的手术。玻璃体从裂孔中脱落,可能是 4 级黄斑裂孔。切除透明体,并在用亮蓝色染料染色后剥离内界膜 (ILM)。在手术结束时使用全氟丙烷 (C3F8) 进行气液交换。

手术地点:孟加拉国吉大港奥比斯眼科飞机医院
主刀医师:Manish Nagpal医生,印度艾哈迈达巴德视网膜基金会和眼科研究中心

文字记录:

曼尼什·纳格普医生:是的,这很好。所以,对于黄斑裂孔,外伤性黄斑裂孔。一般来说,黄斑裂孔是发生在黄斑中心凹的裂孔。裂孔区域视网膜脱离。这可能是一个四级孔。一级到四级的裂孔,我们根据四级进行分类,其中玻璃体后界膜已经从裂孔处脱离。这是一个外伤性裂孔。

我要开始了。第一步是插套管。灌注套管。角规测量。这是有晶体眼,所以我们要做大约4mm。如果是无晶体眼或人工晶状体眼,我们做3.5mm。所以,你可以看到这就是灌注。我把它插在插管上。它将留在那里,在手术过程中提供灌注。

这是25G吗?

是的。这是25G。现在我要放另一个。从那里进去,再从那里出来。从这个端口进出切割器或镊子。我要做第三个切口,供照明进入。现在我们已经准备好了三通道,准备开始了。

这是照明,光线将从这个端口进入。这是我使用的广角镜。你看到的漂浮起来的是玻璃体后界膜。你看到一个飘动的膜吗?好的。现在我已经插入了切割头。现在正在移动它。这就是玻璃体后界膜。你在那里看到什么?我正在分割玻璃体后界膜。你能看到它们吗?
从中心开始,已经分开了。现在它已经分开了,我把它切开,然后把它分到外周,尽可能到外周。在这里我们不需要识别玻璃体后界膜。通常情况下,我们不能清楚地看到它。但这是一个外伤性的病例。它已经存在了一段时间了。因此,你可以非常容易地看到玻璃体后界膜。

不然的话,就像我早上给你看的那样,在一些手术病例中,我们会通过染色来观察玻璃体。我去除一些周边残留的玻璃体后界膜。

我们从中央区域切除玻璃体,并切到赤道部。在这个病例中,我们没有直接去到周边,因为这是一个年轻的有晶体眼患者,有透明的晶状体。我们不希望干扰他的晶状体。现在我们将看到眼内。如你所见,我们将注射染色剂。你看到有蓝色的染色剂出现吗?对准黄斑部并注射。

什么类型的染色剂?你能为我们解释一下吗。

是的,这是亮蓝。它对内界膜的染色效果相当好。我打算让视野很清晰。因此,我需要使用更大的放大倍率。我把这个镜头换成平镜。之前的台盼蓝,我们不得不等待更长的时间。有了亮蓝,我所做的是——正如我所说的,我从广角镜换成了另一个镜头。不用再等待那么多时间。再进去,就可以吸出来了。所以,我们无需额外等待很久。

对于我们使用的亮蓝,不需要进行气液交换。对于台盼蓝,过去我们常用——因为它的染色效果不是很好,所以,我们不得不进行气液交换,用空气压迫染色剂,以更好地染色。但是有了这个,我们就不必这样做了。正如你所看到的,我只是注入液体。现在我只是吸出剩余的漂浮染色剂。把它吸干净。然后进行剥膜。

你看到内界膜上皱纹的裂孔了吗?好的,这是一个剥膜镊。你看,我正在捏着,我正试图锁定在视网膜上面的内界膜。我们的目的是将其在整个圆周上移动。就像你在手术时做的撕囊一样,我们也是这样做的。

我们必须确保剥膜一整圈。整个膜已经脱落了。它实际上还要厚一些。你会发现,一些患者可能有很小的膜。一旦去掉这个膜,我就会再打上染色剂,然后检查是否需要再剥膜。我们从你看到的这整个圆周上剥膜。因为它有厚厚的光泽,我将再进行染色,以仔细检查我们在中心区域是否有任何遗漏。

这是亮蓝,对。

这是亮蓝,是的。现在,我将吸出残留的那部分。现在你会看到边缘比之前看到的要清楚得多。因为它上面有一些组织,也许是前膜,染色剂着染不充分。现在,我们已经做了一轮剥膜,你可以看到边缘。所以,我现在要扩大剥膜的范围。

我们可以这样扩大范围。通常我剥膜的范围大约是1.5至2mm。有些手术医生喜欢更大一些,如果是二次手术,有些人喜欢做得更大。但就本次手术而言,我认为1.5mm就可以了。当我们剥到外周时,我们仍然有你在这里看到的这个问题。这仍然是膜。我们需要用切割器。

但首先我们要完成剥膜。好了,现在我们剥了半径1.5mm的大小。已经使它的边缘松解了。之前它是非常僵硬的。现在它略微松弛了,这就是我们剥膜的目的。这个裂孔的弹性可能很差——有一个小的凸起,我碰了一下,正在出血。我们可以——我们升高眼内压来止血。60?好的。出血马上就会停止。你要升高眼内压?我们已经做了。所以,它瞬间就会停止出血。你只要轻轻地把它吸出来。等待几秒钟,应该就会清除了。这是那层必须剥掉的膜,将它吸出来。

好的。现在,我们换个镜头,用更大的视野进行空液交换。剥膜的部分已经结束了。好的,请说?

染色很亮的是——

你是说使用血吗?是的,过去用。但现在有了这些染色剂,医生并不需要外源血液。事实上,在最开始的时候,人们使用血液是因为BGF因子可以促进裂孔的关闭。但很多研究都没有发现使用或不使用血液的病例存在任何区别。
因此,现在实际上不使用血液了。

内界膜的最小直径是多少?

通常情况下,我们剥离1.5mm。但正如我所说,这不一定。有些外科医生喜欢剥得更大,而有些人小一些。所以,我现在改用空气。你可以看到有气泡涌入。它将取代那里的液体。

这就是目的。在最后,我们将注入气体。我在视盘处轻轻地抽吸。正如你所看到的,在浮力的作用下,气体趋于上升,从顶部到底部逐渐填满。我会继续在视盘处进行抽吸,直到完全抽干。现在所有液体都没了。我将重复检查周边的情况。
你可以看到那里有边缘。在气下看到它时,我就把它切除。

然后再去抽吸。并在裂孔上洒一点液体,而不是在裂孔内。给大家展示一下收缩的原理。如果它是——这是一个四级孔。如果是二级或三级,有时也可以在这样的情况下显示为点状闭合。但是四级裂孔有时不会关闭,因为它出现的时间比较长。有一点多余的组织。还有他的症状是在1997年出现的。所以你可以想象,这可能已经形成了很多年。希望如果它不能完全闭合,至少可以减少周围的液体,缩小裂孔——它将会缩小,这对患者有利。

但外伤性的裂孔有时也能关闭得比较好。因为患者比较年轻,有更好的愈合能力。这就是我们闭合的地方。你可以看到剥离的膜的边缘,彩色部分与中间的非彩色部分对映,手术结束。在这之前,我们要移除套管并注入气体。好的,我只是在这里放一个——

注入——

这是C3FA。

你使用C3FA,你会保持多少时间?

第一周大约五到六个小时。而接下来的一周可能是几小时。

患者可以旅行吗?

是的,患者可以旅行,但不能坐飞机。整个理念就是,把空气冲出来,把气体放进去。我们的切口也是在这个时候关闭的。你能在1-5进行灌注吗?好的。现在,我们要把套管取下来。我们用这种方式取下它,从而让我们更有可能实现切口良好的、无缝线的闭合,我只是取下它,并立即压在它上面,像这样,保持按压10、15秒。这样可以使切口恢复弹性,因为它被套管强行打开了。这10秒钟的压迫和按摩可以让它得以恢复。现在,你可以看到那里有像剪口一样的小点。就是这样。没有渗漏或其他问题。这个切口是一样的。

你可以仔细看,你会看到一个小缝隙。我们要看看是否有气体流出。它看起来很好。现在是最后一个切口了。也是同样的方法。在上面保持按压。我们只是注入盐水。这也有助于我们检查是否有开放的气泡,盐水会更好地吸收它。它还可以清理掉上面的碎屑。最后,在鼻侧结膜下注入药物。这是唯一我们不做端口的入路,因为我们不希望它完全进入眼内。因此,我们把它放在这里,然后把剩下的药打到表面。这就结束了。谢谢大家。

 

3D视频:



June 30, 2022

Last Updated: September 12, 2022

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