手术演示:65三棱镜度数的内斜视病例中的内直肌后徙术

该视频展示了一名 15 岁的内斜视患者的内直肌后徙术。内直肌后徙术是在双眼中完成的,这里只展示了右眼。Wagner 医生通过角膜缘切口进行了这种内直肌后徙术。

主刀医师:Rudolph Wagner 博士,美国新泽西州纽瓦克市罗德格斯大学新泽西医学院

文字记录

DR WAGNER: 这是一名三棱镜度数为65度的内斜视患者,其左右内直肌将行6.5 毫米的后徙术。
将一根 4-0 丝线做为牵引缝线穿过角膜缘处的上方和下方结膜,从而将眼睛拉至内转位置。
如大家所知,还有其他缝线可用于分离眼肌。
许多人会使用穹窿切口。
有时称为死胡同切口。
这样可以避免分离角膜缘。
然而,一名优秀的斜视手术医生需要知道如何做多种手术,因为患者可能做过二次手术或留有疤痕,这就你可能就无法按计划进行。
这种情况可能会干扰你做某种特定类型切口的能力。
因此,角膜缘切口对于再次手术非常有用,我喜欢在内直肌后徙术中应用这种切口,因为可视性更好,特别是对于睑裂狭小的小朋友。
通过死胡同切口或以穹窿为基底的切口可更容易做外直肌后徙术。
我们需要抓取结膜和一部分巩膜外层,将缝针刺进组织,尽量不要牵扯过多的结膜,当牵引缝线放置正确时,就会拉起角膜。
在这种情况下,我们会用一个直止血钳夹住牵引缝线,并将眼球保持在外展位置。
然后通过结膜做一个角膜缘切口,从上方开始,沿角膜缘向下延伸。
在结膜下仔细剥离,以避开内直肌止端。
可以在结膜切口下方切一个松解切口。
该切口也可以做在上方,然后沿眼球,小心地在下直肌和内直肌之间,以及上直肌和内直肌之间制作一个隧道。
然后仔细分离结膜下组织。
当形成一个可通过大斜视钩的孔时 – 这种情况下是在下方 – 钩住内直肌。
斜视钩头部向上方扩张,确保包括了整个的肌肉止端。
这种情况下,大家可以看到斜视钩头部周围的一些结缔组织。
小的 Stevens 肌腱钩用于抬起结缔组织和肌内膜,并沿肌肉边缘进行仔细剥离,以分离出全部宽度的肌肉。
斜视钩可以很好地提拉组织,以便在剥离周围结缔组织和眼球筋膜时避免切到肌肉。
当进行后徙术时,你无需像现在做的那样,将分离范围延伸至后部很远的地方。
在这里,我们确保斜视钩可以自由通过,而且不会损伤沿肌肉边缘的任何结缔组织。
大家可以非常清楚地看到肌肉内的睫状前血管通过结膜下组织向角膜缘延伸。
我们现在将 5-0 vicryl 缝线穿过 S-14 针孔,尽管 6-0 vicryl 缝线更容易使用。
我喜欢将缝线穿过约 3/4 肌肉的宽度,并将其保持在肌肉组织的第一个通道内。
然后抓住缝针,进行锁定咬合,针头必须垂直穿过肌肉,这种情况下缝针会从肌肉止端后面穿出来,
并穿过套圈提起,从而将缝线固定在肌肉上。
这个针可以从前缘或后缘穿过,具体取决于定位和手术偏好。
S-14 双臂缝线的另一端穿过肌肉的宽度,本病例是向下面延伸。
然后再次做锁定咬合,垂直穿过肌肉,从后面穿过整个厚度,然后通过套圈提起,从而将缝线固定在肌肉上。
一旦完成上述操作,就可以安全地把肌肉切断。
我喜欢在眼球和缝线之间留出至少一毫米的空间。
在这种情况下,很容易切断肌肉,并且可以避免牵连固定的缝线。
我们将使用一些烧灼方法来控制出血,出血发生在肌肉被切断的地方。
出血最终会停止,但能够控制出血是件好事,这样就可以更好地观察手术视野下一部分的情况,即内直肌后徙和再缝上。
你需要小心地保持缝线的正确方向,并定位上缘缝线和下缘缝线,因为在切断肌肉时这些缝线可能会松开。
有些出血来自肌肉本身,对此我并不是很担心。
一般来说,当我们将肌肉固定在适当位置时,出血就会停止。
请注意,我们使用 0.5 锁镊夹住了肌止端,它可以解放手术医生的手,也可以由助手握住,以便定位眼球。
保留足够的止端组织是一个好方法,这样当你使用镊子给眼球定位时,就可以抓住一些东西。
不需要保留太多组织,有时如果留保留太多组织,到最后可能需要剪掉。
大家可以看到直肌止端后面的巩膜呈蓝色,在很多病例中这都是典型的情况,说明你正在处理一个相当薄的巩膜。
在这里,我们使用卡尺从原止端测量 6.5 毫米的距离。
有些人用记号笔在卡尺上涂一点染料,但通常发生在巩膜上的脱水足以让你看清标记。
我喜欢在距离针尖约 1/3 处握住缝针,这样当穿过巩膜时,我可以很好地控制缝针,这是手术中最关键的部分。
你可以将缝针放得很平,但必须稍微贴紧巩膜,以使缝针可以进入巩膜内的适当深度。
在这种情况下,由于我不喜欢这个深度,因此需要重复一遍操作。
需要重新标记。
我喜欢将其中一个止端镊握在手中,以便在穿过缝线时控制眼球的运动。
这种情况下,我的目标是穿过缝线,这样巩膜顶端的出口点就会很接近,从而可以在巩膜上打平结。
在整个切口宽度上或整个切口长度上,大家可以看到巩膜内的缝针。
这一点很重要,因为这说明缝针还没有插入得太深。
所以现在我们要穿过上缘的针。
再说明一次,我喜欢握住针尖往里约三分之一处,以便更好地控制缝针。
重新标记。
这样我们就获得了正确的位置。
进入巩膜。
你必须将缝针轻轻地插入巩膜,以便贴紧巩膜,然后立即放平,并在放平的同时向里推进缝针。
否则缝针就会向前撕裂,从巩膜里出来,无法形成一个通道。
在这里,大家可以非常清楚地看到我们用针制作的通道,我将在非常靠近第一条缝线的出口点处退出。
尽量避免这种情况 – 我确实见过用针切断缝线的案例。
有些人在穿过第二根针时将第一根针留在巩膜中,以避免发生这种情况。
所以,我们很好地完成了止端后退。
我很满意 Vicryl 缝线的出口点。
这种情况下,我们将使用器械绑带来闭合 – 或锁定缝线,并将肌肉固定在巩膜上。
在我最早入门的时候就是使用这种手带,并且现在仍然非常频繁地使用。
必须小心,不要干扰到打第二个结。
因为如果提起第一个结,就会移动线结的位置,这可能会改变缝合位置的效果。
我通常做两次打结,然后再做两次,然后才锁定缝线。
在剪缝线时,如果缝线没有我想的那么紧,我喜欢在缝线上留一条尾巴,这样我就不会担心发生滑脱。
这种情况下,我们需要将结膜推回到原肌止端上,并将其连接到更边缘的结膜上。
在某些情况下,我不喜欢把它全部拉过来,因为当眼睛回到它的中心位置时,可能会出现结膜重叠,这会在那里产生一些隆起。
有时甚至可能出现小凹形成。
因此,就像我说的,在某些情况下,我喜欢让它稍微后退一些。
如果这样做会受限,我甚至会让结膜后退一些,并在最初的肌止端处重新缝合,以增强后徙的效果。
始终要确保抓住结膜的边缘,而不是眼球筋膜的边缘,这会是一个问题。
这种情况下,我们使用未经过染色的 6-0 普通缝线,这不容易观察到,但对于想做手术的人来说,它并不是一个异物。
需要确保切口缝合区域没有筋膜组织脱垂,因为这会导致肉芽肿形成,将来可能需要切除。
如果你想通过检查来确保它正确闭合,可以在切口部位注入一些 BSS,筋膜会变得蓬松,并能很好地观察和区分结膜组织。
这条缝线松了,这可能意味着它剪得过短。
因此,为了让结膜更加紧密并闭合,我们将重复这步操作。
这也是我在将它贴在巩膜上时,在连接肌肉的缝线上留一条尾巴的原因之一。
因为我喜欢确保安全,这样可以让我们知道线结上面留有一段缝线,让我感觉线结被绑住一样。
剪开后也不太可能散开或展开。
当然,在结膜上,这一点没有那么重要,因为如果它发生滑脱,也不会有问题。
一开始,您应该能识别出来。
现在我们用同样的方法缝合上缘切口。
现在,我们将 6-0 普通缝线穿过结膜、上缘,再次将其重新缝到更靠近角膜缘的结膜上。
再说明一次,我在持针器上做了两个套圈,然后再用另外两根缝线(每个方向一条)来锁定缝合。
或锁定线结。
这样我们就完成了右内直肌后徙术,大家可以看到结膜处于良好的位置。
没有在角膜缘上,但非常接近。

3D视频



August 5, 2021

Last Updated: September 12, 2022

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