手术:超声乳化术基础:人工晶状体植入和切口闭合(第6/6部分)

本视频演示了一组标准超声乳化手术中人工晶状体植入和切口闭合步骤。这是“超声乳化术基础”六集系列中的第六集。

手术医生:Wyche T. Coleman III医生,Willis-Knighton眼科研究所,什里夫波特,美国

第1/6部分: 切口 | 第2/6部分: 撕囊 | 第3/6部分: 水分离 | 第4/6部分: 核清除 | 第5/6部分: 皮质清除 | 第6/6部分: 人工晶状体植入和切

Transcript

我是 Wyche Coleman医生,这是白内障基础六集系列中的最后一集。这是白内障手术的最后步骤,我们已经分别完成了做切口、撕囊、水分离、核清除、皮层清除,所有都使用分而治之技术。现在到了关闭切口。有趣的是,这是最长的视频。虽然我觉得这个部分的速度没有多少改变空间,但是那些在手术最后不用Provis只用BSS的人,可能可以把它加快一点,我可能会期待在未来的某个时候这样做,在意识到这些步骤需要多长时间之后。这个系列视频对我来说很有帮助,我可以试着分析自己在手术上哪些地方浪费了时间,可以通过这些视频缩短我的平均手术时间,我想大概是6分半,也许是7分钟,差不多在这个范围内,这已经很好了。但总有改进的空间。我的老师告诉我,有两件事是白内障手术成功的关键,第一点,追求完美是做好手术的敌人。第二,慢就是顺,顺就是快。记住这两点。我做过的最快的白内障手术,肯定是那些我没想要加快速度的手术。我目前的个人记录是4分22秒,而我的记录经常低于5分钟。但如果我看了看钟,想想它花了多长时间,就不可避免地做得慢了。如果你想看看这些病例的总手术时间是多长,可以看看NGENUITY屏幕左上角的计时器。这就是总时间,这个是7分钟。我们来看看平均值是多少。

总之,我将讨论这些手术,正如我在前面所做的,不一定是按出现在屏幕上的顺序,至少一开始不会。获得密封良好的切口的关键是要在做切口时做得好。我们都知道,如果切口很长或很短,这些会因为不同的原因让整个手术不顺。所以每一步都是建立在前一步的基础上,努力让这些步骤保持一致是至关重要的。这就是我做这些视频的原因。如果你在一个步骤上遇到困难,你会在职业生涯中注意到,自己有一些步骤做得很好,然后有一天穿刺口渗漏了。如果你不知道为什么,希望你可以回去看这个视频,也许有助于发现问题。这种情况在我身上发生过好几次,我受到了心理影响。没有什么是完美的,随着时间的推移,你会变得更好,一致性也会更好。到了某个时候,你就不再有这些问题了。

统计来看,我现在做了将近2万例手术,我已经执业12年了。我还是觉得自己仍然在进步。很明显,早期的进步非常快,后期的进步是比较慢的。如果你参加了一个项目,或者接受了与此不同的技术培训,我会鼓励大家采用这种技术,我自己,我的搭档也采用同样的技术,我们在路易斯安那州立大学什里夫波特接受过培训。基本上那里所有的白内障手术医生都使用类似的技术。在常规手术中,我的囊膜破裂率低于1/1000。我的搭档Chris Shelby也是。我觉得这个技术很有效,也很安全,对99%的眼睛都有效。就像我之前说的,如果你不能用这个技术来进行超乳手术,那很可能是时候做SICS了,你根本无法躲过它。

眼内注入粘弹剂。当我们切除完皮质,就准备好植入人工晶状体了。不要仅仅填满前房,因为这是我在住院医师和我们的同事早期培训阶段看到的一个常见的技术问题。顺便说一下,我们提供为期一年的白内障屈光专科培训,如果你完成了住院医师培训,看了这些视频并且喜欢它们,请申请,接受一些真实世界的指导,我保证你的技术会更完善。我们现在的同事做手术所需的时长和我有时看他做手术的时间差不多,我想如果他给我看他做手术的视频,我不会知道那不是我。我觉得他的技术非常棒。看看我们的奖学金,路易斯安那州什里夫波特的WK眼科研究所,不是一个著名的小镇,但培训很好。

眼内填充粘弹剂,我们要确保我们不仅仅填满前房,确实需要前房填充,但不要把前囊推到后面去,让囊袋塌陷,这是你要植入人工晶状体的地方。你需要在那里做出一些空间。现在,我们担心套管头部指向后部,因为我们不想在手术结束时囊膜破裂,我们不想让套管头部穿过后囊。记住,如果你正在注入粘弹剂,这是Provisc,聚合型而不是分散型的粘弹剂。你用哪个都行。我对不同的粘弹剂产品没有强烈的偏好。要记住,如果有流体波,如果正在注射,你不能刺囊膜。因为有流体波在套管头部向前面传播时,在那里进行穿刺,你做的太过了。用套管刺破囊膜的时候,是你不注射而指向后方的时候。我总会在前房注射一点粘弹剂,然后把囊袋填满,然后让眼睛从那个方向填满。当它开始从主切口往外溢出的时候,我觉得差不多就完成了。另一点是在你决定通过主切口注射粘弹剂之前看看穿刺切口,因为很多时候会有一小块核卡在穿刺口上。直到你在最后对穿刺口进行水密的时候,才会意识到这一点,然后你必须再做IA,回到眼内,重新密封切口,重新开始这个过程。避免这种情况的方法是通过穿刺口注入粘弹剂,效果很好。这样你就把这一小块核向外移动,可以在清除粘弹剂时清除它,而不必把它作为一个单独的步骤来做。

粘弹剂通常是通过主切口注射的,如果你需要它来移出粘在那里的一小块核,就可以通过穿刺口注射。我斜面向上注射,不固定眼球,我可以通过晶体夹末端的晶状体植入器向下来固定眼睛,通常不需要在穿刺口使用第二把器械来固定眼球。我觉得这样做会略为提高穿刺口渗漏的概率。而我的搭档在这方面有所不同,他在穿刺口使用connord来固定眼球,然后向下倾斜而不是向上倾斜。如果我说向下倾斜,我是向上倾斜,他向下倾斜,两者似乎都没问题。要斜面向上,因为斜面向下会划伤内皮。我不确定这是不是真的。我认为内皮损伤发生于超乳头,我会更小心地采用向下的插入,以避免影响上皮,也不让上皮移位。所以考虑斜面向上,斜面向下都可以。我觉得固定住就可以了。但我认为没有必要。我一般更喜欢我的技术。

一旦人工晶状体注入,我们想让它进入囊袋,但不要这么深。你只需要向下将其置于前囊下。它需要在那里。不要一直往下推,推穿后囊膜。我见过这种情况。我在住院医师手术中看到过几次。一旦它在前囊下面,你就可以把它压平,把它推到赤道部。你不希望整个囊袋复合物在你注入的时候移动。所以如果你看到它发生了,那就开始从眼里出来,注入最后一部分,以免在手术结束时破坏悬韧带。

我们会边做边聊。粘弹剂进入前房。现在我指向后部,以确保充分填充囊袋,如果你在做Orum,均匀填充也很重要。翻倍。不用第二把器械。前襻,记住,它是顺时针的。不管怎么装,都应该朝上装,就像卷墨西哥卷饼一样。有时候不是,注意,有必要的话你可以旋转。如果你用的是硅胶人工晶状体,比如可调节人工晶状体,它们展开的时候更像是爆炸,而不是像一片式人工晶状体那样的可控方式。有时候需要更多的旋转。为了清除粘弹剂,我先在前房从人工晶状体前面清除,我总是到人工晶状体后面,在人工晶状体运动时到其下面,要把它往下推,把它挪开,然后潜入到它后面,我们想把它移开,最小的移动幅度。进入人工晶状体后面不要破坏和拉伸悬韧带,绝对有必要进入人工晶状体后面吗?我觉得没有必要。但是如果你做过超过100例手术,我认为这是一个时间点,住院医生应该开始在人工晶状体后面把粘弹剂取出来,特别是环曲面人工晶状体,它会给你一个旋转的枢轴点,我认为它更有可能旋转,如果你没有充分清除粘弹剂的话。所以我认为进入人工晶状体后面是一个好主意。

如果你遇到复杂的病例,最终做了玻璃体切除术,把人工晶状体放在睫状沟里,如果你担心一切都不稳定,使用囊膜张力环,这是我非常喜欢的,不要觉得到人工晶状体后面有压力,如果不是禁忌,可以残留粘弹剂,给患者用乙酰唑胺,给他们局部滴眼液,给Cambigan。不要把情况弄得太糟,试图把所有的粘弹剂都从眼里弄出来。如果你用乙酰唑胺,他们的眼压就会下降。

好了,我们要填充整个前房和囊袋,倾斜向上试着把气泡从晶体夹的末端弄出来。在我进入之前,最后发现大气泡正好在我视野的中间。我要到前囊下面,确保它在那里。再次使用Connor,我认为它是有史以来最多功能的器械。把人工晶状体处理得很好,把它推到后房。让襻稍微向外折叠。重要的是,不要在植入人工晶状体之前将其装载静置太久,这将需要很长时间来展开,特别是如果手术室比较冷的话。我们要进去,进入前房。我要晃动。如果有任何隐藏的小核块,我现在想把它搅出来。我要把人工晶状体移到左边,抬起它的后面,我在关于皮质的视频中说过,几乎只有当端口,当IA针头末端的孔转向侧面或朝下时,后囊膜才会吸住。所以你必须让它指向侧面,把人工晶状体移过去,从它后面进去,把它抬起来。但是一旦到了那个位置,我就会停下来注意虹膜脱出。这是因为液流的缘故。液流导致虹膜脱出,液体流入,液体流出。我想我在皮质的视频中遗漏了非常重要的一点,我现在说一下,这时你需要在0档。如果遇到虹膜脱出,你需要在0档。让液流稳定,压力平衡,然后慢慢出来。其他时候,你都要在眼睛里保持1档。

现在我们可以密封切口,可以让虹膜回到眼睛里。但是任何时候你看到虹膜脱出,它永远不会变好,只会变得更糟。你越摆弄它,虹膜就会越严重地从眼睛里脱出。所以我们的想法是用尽可能少的步骤把它放回眼睛里。一旦切口密封,就不要再碰它。如果需要缝一针,你可以缝,但如果切口密封了,虹膜不在手术切口附近,这是没有必要的,因为有时你在密封的切口上缝一针,它会打开,脱出,虹膜再次脱出,现在可能你要缝它,现在产生了真正的问题。我要确保充分的水密,不会脱出,不会给眼睛造成过度的压力,因为我不想让液流回流到切口。所以当你做IA的时候,要用0档。此时我们要减少液流,我们要确保在给眼睛施压的时候不会像第一次那样导致虹膜脱垂。

我们已经讲了粘弹剂注射,人工晶状体植入,从人工晶状体后面去除粘弹剂。我们对于每一个手术都常规用头孢呋辛,如果有Cephalus过敏,我们用莫西沙星,我想可能两种都可以。这大大降低了眼内炎的发生率,降到1/18000以下,这是我们多年前实施抗生素治疗以来的病例数,从那以后就没有见过眼内炎,我认为这是非常重要的一步,尤其是在培训项目中。

现在来谈谈切口的水化,当我在考虑切口的水化时,我想的是切口内部到外部的距离。我想把切口分成两半。假设主切口有2.5mm长。我在中间的一个点大约是1.25mm。我要尽可能地垂直于主切口的方向。我想把套管的头部放在那一点,切口内外边缘之间距离的一半。我不想过多地移动眼球,但我想在那里施加足够的压力,使它非常明确地处于那个位置。这就是我要的水密的地方。通常你可以用这种方

法在切口的一边打水,而不是主切口的另一边。大部分情况下,穿刺口可以只在一侧进行水化。重要的是,当你这样做的时候,不要往下推,因为往下推会让切口漏水。我们要保持中间的位置,不要向上推,也不要向下推。我们不想用力把套管塞进去,让眼睛有很大的运动。但是我们希望,我们仍然希望它在基质的末端有足够的压力,在水密开始之前,这是一个非常好的、明确的位置。

一个常见的主切口渗漏的原因是切口的内唇,特别是如果它有三角形的边缘,可以翻出来,切口的下部可能会翻出来。即使你已经做了很好的水密,它仍然会持续渗漏,即使在正常眼压下也会持续渗漏。我的搭档称之为“不干净的打嗝”,我不知道它的官方术语是什么。但基本上你要做的是降低眼压,从主切口挤出一些BSS,然后再注入一些,不要把套管全部伸入眼内,刚好让一些液体流回来,这样内唇会回到原本的位置,这样就不会翻出切口,切口会突然密封。非常古怪的切口,反复水密还渗漏,会突然密封。如果不小心的话,穿刺的过程你容易压迫眼球。要认识到这一点,因为它可能会在没有虹膜脱出问题的情况下导致你刚才看到的问题,那就是虹膜脱出。

最后一步是前房注射抗生素,这是在所有事情都做完之后。我看过一些视频,有人会在前房内注射抗生素,然后给切口水密。我认为这没有多大意义,因为你通常都是在自欺欺人,我认为这需要成为切口密封后的最后一步,我不得不归功于Dave Gan,他给我们展示了一个伟大的技巧,在我们的手术室中有一次密封了一个切口,这个切口在手术结束时一直漏水。每次我遇到切口漏水,首先我要检查眼内,我要确保眼压不是50。因为即使是很紧的切口,在眼压是50的情况下也会漏水。要确保眼压是相对正常的。如果还是漏水,就再水密切口,检查内唇是否旋转了,“打个小嗝”,让它流回,很多时候就会密封。

如果还在漏水,先别缝。如果你有的话,拿一个Weckcel,把Weckcel完全浸泡在丁卡因中,它会从Weckcel的末端滴下来,把它放在切口上一分钟。这背后的理论是,与角膜基质相比,丁卡因是低渗的。水流到相对高渗的基质中,它将广泛地包绕水密的地方,那些你无法直接用套管进行BSS水密的地方。这样可以帮你省下很多针。我认为有一些争论是我们是否只是等待更长的时间,你坐在那里等一会,无论如何都会出现水肿。我真的觉得丁卡因并没有通过任何机制产生密封效果,但这是一个很好的技巧。这帮我省下一大堆的缝线。但我觉得要不要缝一针的问题是,如果你做了那些操作,它还是在漏水,或者你觉得它不稳定,就想缝一针,缝一针,有点像台盼蓝。如果你考虑用台盼蓝,那就用台盼蓝。如果你认为对于小瞳孔可能需要使用虹膜拉钩或Mallyugin环。如果你正在考虑这样做,这可能意味着你应该这么做。同样的道理也适用于最后的一针。

这里我们在人工晶状体后面,通过向下推它的中心来移动人工晶状体。光学区是相当坚硬的。这种效果很好,即使对于可调节人工晶状体,效果也很好。我们会有一个单独的视频介绍在某个点旋转环曲面人工晶状体到合适的位置,但是这和我们刚才做的很相似。我觉得值得思考的是襻在哪里,把人工晶状体放进眼睛里时,要确保它们不会阻碍你进入人工晶状体后面。如果残留一小块皮质,你可以这时候处理,在人工晶状体在眼内的时候,有时这是安全的。要把人工晶状体带到皮质那里。而且有时候如果皮质特别黏,你可以把人工晶状体旋转180或360度来放松皮质,但不要把人工晶状体推开。假如有切口下皮层残留,你不要推人工晶状体,只是人工晶状体在切口的远端,去试着这样做。你要带着那个人工晶状体,最好带着襻,因为当你将其拖过来并到达手术切口下面去取最后一块剩余的皮质时,它可以保护你不让后囊膜向前移动。我见到过有人把人工晶状体推开。别这么做。把它带过来。

人工晶状体在后囊内。记住,它到前囊下面以后,我们不必一直向下看。我在想这些襻的位置。我相信它们不会阻止我到人工晶状体后面。我在前房移动。我把脚踩到底,把所有的粘弹剂都冲洗掉。现在我要把人工晶状体移开,只要我需要就移开。当我从后面清除粘弹剂的时候,我一直在注意着那个端口,因为我知道这样是安全的,我不会吸住后囊膜。最后冲洗前房,进入1档,因为会有虹膜脱出,但如果真的脱出,我就会变成0档,慢慢出来,而不是很快出来。在内外切口的中间,尽可能垂直。打水,这就是做“不干净的打嗝”“,一点液体倒流,让内唇卷进去。

水密一半穿刺口,应该足够了。用weckcell检查一下。密封得很好。头孢呋辛眼内注射。希望大家喜欢这个视频系列。这是6集的最后一集。感谢收看Cybersight,请给我们反馈,如果你觉得不错,请将其 分享出去。

3D版本:

Last Updated: February 8, 2024

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