手术：超声乳化术基础：核清除（第4/6部分）

Wyche Coleman医生，白内障基础视频六集中的第四集，核清除。这个视频有点长。其他的视频，我们时间有点紧张。我已经很快地讲完了。对于一个核，平均每次核清除需要80-85秒，不到一分半钟。我并不一定会按照你们在屏幕上看到的顺序来讲，但总的来说，是关于你们将会反复看到的概念。如果你还没有看过其他的视频，这里包括来自某一天的10个随机的非激光标准白内障病例。我把它们剪出来，只展示特定的部分。

这就是核清除，我更喜欢的方法是分而治之或者改良的分而治之。第二把器械，connor钩，我觉得还没有被充分利用，到目前为止它是我最喜欢的，用了好几种不同的器械。这些器械似乎总有一些不必要的弯曲。我喜欢能够横跨到达整个眼内的器械，这样比较安全。它的尖端是圆的，很难刺破囊膜，使用connor钩，一切皆有可能。如果我再来一次，就不是第一次了。但总的来说，这是一件很好用的器械，我真的很喜欢。非常万能，可以用它做很多操作。

我想指出的一件事就是进入眼内。我过去的问题是在主切口的地方有一点小的内皮撕裂。我认为这源于倾斜角度，进入主切口时，应该向下一点，这样就不会抓住内皮，在你用超乳头进去的时候把它撕掉。

我要先刻槽。而且我觉得要记住的是，根据你使用的超声乳化器械，超乳头大约是1-1.2 mm，这一点很有用。而晶状体的厚度几乎都大于3mm。所以你刻槽三次没有问题，三次全厚的刻槽很难出现后囊破裂，我看到大家非常胆小。在第一次，或者第二次，我觉得第三次之后就需要比较谨慎了，要确保不要把囊弄穿。但是在前几次，可能是前三次，你都可以放手去做，全厚刻槽。这样会节省一些时间。我总是告诉我们的同事和LSU的住院医生，只有几个地方可以真正大大减少你的手术时间，你不能更快地做切口，你不能更快地把人工晶状体放进去。但是你可以，你当然可以，改变取出核和皮层所需的时间，这可能是30分钟，也可能是两分钟。效率大多来源于此，在这些步骤加快速度。

刻槽三下后，我们就要小心了，要小心操作，确保不会太深，要确保不要到赤道部，也远离中心，因为这时可能有不可预知的事情发生。在你开始刻槽的时候也非常重要，要确保处于刻槽模式，很多时候不小心碰了一下踏板，它会变成quad模式，直到你进入眼内才会注意到，这是非常不稳定和不可预测的。这种情况发生的时候你很可能在quad模式中。这是一个潜在的问题。你知道，Ngenuity展示得很好，因为它就在你面前。就像飞机上的仪表板，所有的信息都在你的视野里，你可以看到它在quad模式，而不需要转身看机器。所以我认为这是Ngenuity的一大优势。

一般来说，我在分而治之中使用的步骤是一旦我完成刻槽——报歉，你们看到的内容和我现在说的东西不一样，但我们会在最后补上。所以请耐心听我讲。回来再看一遍，如果你想看更详细的步骤的话。患者的瞳孔小了一点。在这段时间里，我尽量实时讲解，直到劈核。我们会做刻槽，一、二、三，这些都是全厚的刻槽。我甚至都不必小心，直到第四次刻槽，第四次不需要特别深。只需要把器械弄到最底部就行了。

将Connor钩放到最底部，尽量靠近末端，这是劈核的第一步，超乳头在它后面进来。在劈核的开始，用Connor钩，在我看来应该是两个器械中更深的那个，锋利的超乳头应该稍微浅一点，稍微浅一点就行。这会做出很理想的劈核，如果你在核中间，它就会弯曲剩下的一小部分，就在囊后边缘的前面，晶状体就会在那里弯曲。你必须把器械放深才能把它劈开。一旦你开始劈核，就可以把Connor钩劈入裂缝中，并用力。越靠近赤道，就会越能用上力。要让劈核上下垂直，就在核的中间，因为你不想把它分成2/3和1/3，你想在开始的时候把它等分成四块，你想把它分成两半，这是由你最初的刻槽位置决定的。而且如果你把刻槽弄得太宽，两边又不是直的，垂直上下，就很难做出干净的劈核。

这个瞳孔有点小。我很小心，进入到0档，在我把超乳头取出来之前，让眼睛里的压力基本达到零，这可以防止虹膜脱垂，这对患有IFAS的患者来说是一个很好的技巧。0档，你几乎从来没有想过用0档。但如果虹膜要脱垂了，这是非常有用的。

让我们回到这里，我们刚刚刻槽三次，Connor挖得很深。劈核很深，但没有Connor那么深，我们不想刺穿囊袋。现在我们到切口的近端，我们要到达远离赤道处，从而与Connor对合在一起。现在Connor抬起，抬起来劈核，我们不想在这个时候匆忙地劈核的1/4。因为我们可能会不小心将其分成1/6或1/8，我们想要明确的分1/4。可以看到这几乎是完美的1/4。这样做的原因是，如果我们把它分成更小的部分，就会操作更多的次数。

第一半核取出后，我要吸住第二半核厚的部分，可能离手术切口远2/3。希望这对每个人都有意义。不是在正中间，离主切口稍微远一点，这样我就可以把它滑回我这边，滑到主切口的近端，然后把它旋转到前房。在第一半和另一半在前房旋转时，应该使其处于特定的位置，这里你可以休息一下，坐一会儿，它们不会落回囊袋内，你希望它们足够进入前房，你可以稳稳坐在那里，不用着急试图劈开一块或分成四份。你可以坐在那里，把器械放在一个好的位置上，然后把完整的1/4掰下来。

再一次，将Connor深入。现在Connor到近端，很深，到赤道这里。这样就做出干净的劈核，我们要确保它是完整的，我们可以看到后面的开放囊袋，希望不是开放的囊袋。现在我们可以切出干净的1/4。我认为，当你想要掰出1/4的时候，把这些器械放在一起是一个优势。这就意味着要让超乳直接位于Connor的顶部，你会让一半核向上进入前房。要让它们交错，让Connor更远，而超乳头更近，但我真的喜欢让它们彼此重叠。我认为这样会让我劈出的1/4更完整。

现在，囊袋中仍然有一块核提供相对的保护，防止意外的囊袋破裂，如果有什么东西保护它，你就不能继续。这种保护作用和移除核的多少成正比。当你清除了第一个1/4块，还有三块1/4在囊袋里的时候，即使前房变浅，囊袋也很难向前，不小心接触到超乳头。脚的位置很关键，我们总是希望至少在1档。1、2、3，我们不想在术中变成0档，除非是为了在出来的时候防止虹膜脱垂。

始终保持在至少1档。但是当有3/4的核还在囊袋里的时候，有相对的保护，囊袋很难向前出来。当囊袋里只有一半核时，仍然是很好的保护，囊袋很难向前出来。但比还有3/4的时候要容易一些。当处理最后1/4块时，你需要越来越小心。在quad模式下，我会考虑脚要踩多深，要用多少能量，要以多快的速度把核清除。

一般第一块，我会踩到底，以最快的速度来清除。第二块，我要慢一点，但可能还是接近踩到底，非常快速、高效地清除。现在是第三块，当它出来的时候，我要小心一点。第四块，我们要放慢速度，把它放到更前面的位置，看到囊袋，把我们的connor放深以保护囊袋，防止它向前并确保不会使其破裂。这个时候就有风险了，我们可以相当快地清除前三块。然后我们要慢下来，要小心。这会提高你的效率。如果你想加快速度，为了安全起见，就需要确保在必要的时候小心谨慎。但出于速度的考量，当你在一个相对安全的位置，就抓住机会更快一些，踩得更低一些，尤其是对于致密的白内障需要更多能量。这样就能帮助你缩短手术时间。

这里有远端裂缝、近端裂缝，我是把connor向外摆动到赤道区，它们差不多是相互重叠的，完美的1/4。这正是我想要的。我要转动一下，把剩下的1/4铲起来。我用connor保护了一下，但我不太担心囊袋，如果我需要在囊袋里旋转核，在这时它将很难向前移动。我要在2/3的地方处理，在大部分病例中，劈核之前我要让超乳头离开，在本例中我就是这么做的。但理想情况下，我会放开，然后把超乳头挪下来。这里用的不是专业术语，但在我看来这是最好的描述方式，最好的思考方式，我想把它挪下来。这样我就能干净利落地掰掉1/4，因为我不想掰掉1/6或1/8的时候囊袋里还有一大块，要把它拿起来就更难了。这就会迫使我再次劈开它，在我处理最后一块之前，它会让我慢下来。

这可能是第八或第九个病例，我们已经接近尾声了。这是一个相对较小的瞳孔。顺便说一下，我们对每个患者都用shugarcaine。我想我在之前的视频中做了说明，这有助于瞳孔扩张。我和助手Shelby最初这么做的时候，觉得没有理由不对所有病例使用shugarcaine，而我们现在已经想出了一个理由。缩瞳剂的效果不太好。如果你在做置换，Yamani，你需要瞳孔收缩，你计划做玻璃体切除术，可能在此类情况下使用1%的利多卡因不含肾上腺素，你可以把瞳孔缩小，如果你需要的话，但在我看来，你需要减少缩瞳药，如果对于大多数患者在开始的时候瞳孔散大良好的话，因为我们把它抬起或送入前房，我们让这些器械彼此重叠，劈出干净的1/4块核。

第二个1/4块来了。这种技术在瞳孔不太散开的情况下效果很好，你可以把这些晶状体碎片递过来，即使瞳孔在大多数情况下不用钩子或malyugin环时不会扩大超过2-3mm。好了，我们把它固定住，掰出干净的1/4块核。现在只剩下1/4了。脚踏踩下的程度正在逐渐降低。这是最后一块儿，我们要非常小心。

在这一点上，我要注意，当我们到达最后或得到最后的几个碎片时，如果有一些核碎片残留，我们总是想要用IA带回来。在大多数情况下，这是一个很好的策略。但随着白内障的密度越来越大，这种策略就越来越不有效，因为它需要很长时间，在某些情况下，如果白内障密度很大，就不可能把它带进眼内，即使你用connor把它推进去。

这就是IA的诀窍。但现在为了高效，我尽量用超乳头吸尽可能多的核碎片。这样就节省了我用IA被堵住浪费的时间。这有点像sturge Weber综合征，这是一个小的结膜下血管瘤，你们可以在画面的左边看到，一直都在那里。

虽然没有我想的那么干净，但是很好。看起来刚好剩下一半。我现在会说，试图吸这部分可能是最难的步骤，因为每次你尝试接触它，没有成功，取了一小块，就变得更加困难。所以，如果我不能在前三次尝试中吸住它，我就会旋转它，像我处理另一半那样操作。这就是我的原则，三次尝试带到前房，如果不行的话，我要像第一次那样旋转它，抓着它。请继续关注下一个视频。感谢收看。