手术:超声乳化术基础:核清除(第4/6部分)

本视频演示了一系列标准超声乳化术中的核清除。这是“超声乳化术基础”系列六个部分中的第四部分。

手术医生:Wyche T. Coleman III医生,Willis-Knighton眼科研究所,什里夫波特,美国

第1/6部分: 切口 | 第2/6部分: 撕囊 | 第3/6部分: 水分离 | 第4/6部分: 核清除 | 第5/6部分: 皮质清除 | 第6/6部分: 人工晶状体植入和切

Transcript

Wyche Coleman医生,白内障基础视频六集中的第四集,核清除。这个视频有点长。其他的视频,我们时间有点紧张。我已经很快地讲完了。对于一个核,平均每次核清除需要80-85秒,不到一分半钟。我并不一定会按照你们在屏幕上看到的顺序来讲,但总的来说,是关于你们将会反复看到的概念。如果你还没有看过其他的视频,这里包括来自某一天的10个随机的非激光标准白内障病例。我把它们剪出来,只展示特定的部分。

这就是核清除,我更喜欢的方法是分而治之或者改良的分而治之。第二把器械,connor钩,我觉得还没有被充分利用,到目前为止它是我最喜欢的,用了好几种不同的器械。这些器械似乎总有一些不必要的弯曲。我喜欢能够横跨到达整个眼内的器械,这样比较安全。它的尖端是圆的,很难刺破囊膜,使用connor钩,一切皆有可能。如果我再来一次,就不是第一次了。但总的来说,这是一件很好用的器械,我真的很喜欢。非常万能,可以用它做很多操作。

我想指出的一件事就是进入眼内。我过去的问题是在主切口的地方有一点小的内皮撕裂。我认为这源于倾斜角度,进入主切口时,应该向下一点,这样就不会抓住内皮,在你用超乳头进去的时候把它撕掉。

我要先刻槽。而且我觉得要记住的是,根据你使用的超声乳化器械,超乳头大约是1-1.2 mm,这一点很有用。而晶状体的厚度几乎都大于3mm。所以你刻槽三次没有问题,三次全厚的刻槽很难出现后囊破裂,我看到大家非常胆小。在第一次,或者第二次,我觉得第三次之后就需要比较谨慎了,要确保不要把囊弄穿。但是在前几次,可能是前三次,你都可以放手去做,全厚刻槽。这样会节省一些时间。我总是告诉我们的同事和LSU的住院医生,只有几个地方可以真正大大减少你的手术时间,你不能更快地做切口,你不能更快地把人工晶状体放进去。但是你可以,你当然可以,改变取出核和皮层所需的时间,这可能是30分钟,也可能是两分钟。效率大多来源于此,在这些步骤加快速度。

刻槽三下后,我们就要小心了,要小心操作,确保不会太深,要确保不要到赤道部,也远离中心,因为这时可能有不可预知的事情发生。在你开始刻槽的时候也非常重要,要确保处于刻槽模式,很多时候不小心碰了一下踏板,它会变成quad模式,直到你进入眼内才会注意到,这是非常不稳定和不可预测的。这种情况发生的时候你很可能在quad模式中。这是一个潜在的问题。你知道,Ngenuity展示得很好,因为它就在你面前。就像飞机上的仪表板,所有的信息都在你的视野里,你可以看到它在quad模式,而不需要转身看机器。所以我认为这是Ngenuity的一大优势。

一般来说,我在分而治之中使用的步骤是一旦我完成刻槽——报歉,你们看到的内容和我现在说的东西不一样,但我们会在最后补上。所以请耐心听我讲。回来再看一遍,如果你想看更详细的步骤的话。患者的瞳孔小了一点。在这段时间里,我尽量实时讲解,直到劈核。我们会做刻槽,一、二、三,这些都是全厚的刻槽。我甚至都不必小心,直到第四次刻槽,第四次不需要特别深。只需要把器械弄到最底部就行了。

将Connor钩放到最底部,尽量靠近末端,这是劈核的第一步,超乳头在它后面进来。在劈核的开始,用Connor钩,在我看来应该是两个器械中更深的那个,锋利的超乳头应该稍微浅一点,稍微浅一点就行。这会做出很理想的劈核,如果你在核中间,它就会弯曲剩下的一小部分,就在囊后边缘的前面,晶状体就会在那里弯曲。你必须把器械放深才能把它劈开。一旦你开始劈核,就可以把Connor钩劈入裂缝中,并用力。越靠近赤道,就会越能用上力。要让劈核上下垂直,就在核的中间,因为你不想把它分成2/3和1/3,你想在开始的时候把它等分成四块,你想把它分成两半,这是由你最初的刻槽位置决定的。而且如果你把刻槽弄得太宽,两边又不是直的,垂直上下,就很难做出干净的劈核。

这个瞳孔有点小。我很小心,进入到0档,在我把超乳头取出来之前,让眼睛里的压力基本达到零,这可以防止虹膜脱垂,这对患有IFAS的患者来说是一个很好的技巧。0档,你几乎从来没有想过用0档。但如果虹膜要脱垂了,这是非常有用的。

让我们回到这里,我们刚刚刻槽三次,Connor挖得很深。劈核很深,但没有Connor那么深,我们不想刺穿囊袋。现在我们到切口的近端,我们要到达远离赤道处,从而与Connor对合在一起。现在Connor抬起,抬起来劈核,我们不想在这个时候匆忙地劈核的1/4。因为我们可能会不小心将其分成1/6或1/8,我们想要明确的分1/4。可以看到这几乎是完美的1/4。这样做的原因是,如果我们把它分成更小的部分,就会操作更多的次数。

第一半核取出后,我要吸住第二半核厚的部分,可能离手术切口远2/3。希望这对每个人都有意义。不是在正中间,离主切口稍微远一点,这样我就可以把它滑回我这边,滑到主切口的近端,然后把它旋转到前房。在第一半和另一半在前房旋转时,应该使其处于特定的位置,这里你可以休息一下,坐一会儿,它们不会落回囊袋内,你希望它们足够进入前房,你可以稳稳坐在那里,不用着急试图劈开一块或分成四份。你可以坐在那里,把器械放在一个好的位置上,然后把完整的1/4掰下来。

再一次,将Connor深入。现在Connor到近端,很深,到赤道这里。这样就做出干净的劈核,我们要确保它是完整的,我们可以看到后面的开放囊袋,希望不是开放的囊袋。现在我们可以切出干净的1/4。我认为,当你想要掰出1/4的时候,把这些器械放在一起是一个优势。这就意味着要让超乳直接位于Connor的顶部,你会让一半核向上进入前房。要让它们交错,让Connor更远,而超乳头更近,但我真的喜欢让它们彼此重叠。我认为这样会让我劈出的1/4更完整。

现在,囊袋中仍然有一块核提供相对的保护,防止意外的囊袋破裂,如果有什么东西保护它,你就不能继续。这种保护作用和移除核的多少成正比。当你清除了第一个1/4块,还有三块1/4在囊袋里的时候,即使前房变浅,囊袋也很难向前,不小心接触到超乳头。脚的位置很关键,我们总是希望至少在1档。1、2、3,我们不想在术中变成0档,除非是为了在出来的时候防止虹膜脱垂。

始终保持在至少1档。但是当有3/4的核还在囊袋里的时候,有相对的保护,囊袋很难向前出来。当囊袋里只有一半核时,仍然是很好的保护,囊袋很难向前出来。但比还有3/4的时候要容易一些。当处理最后1/4块时,你需要越来越小心。在quad模式下,我会考虑脚要踩多深,要用多少能量,要以多快的速度把核清除。

一般第一块,我会踩到底,以最快的速度来清除。第二块,我要慢一点,但可能还是接近踩到底,非常快速、高效地清除。现在是第三块,当它出来的时候,我要小心一点。第四块,我们要放慢速度,把它放到更前面的位置,看到囊袋,把我们的connor放深以保护囊袋,防止它向前并确保不会使其破裂。这个时候就有风险了,我们可以相当快地清除前三块。然后我们要慢下来,要小心。这会提高你的效率。如果你想加快速度,为了安全起见,就需要确保在必要的时候小心谨慎。但出于速度的考量,当你在一个相对安全的位置,就抓住机会更快一些,踩得更低一些,尤其是对于致密的白内障需要更多能量。这样就能帮助你缩短手术时间。

这里有远端裂缝、近端裂缝,我是把connor向外摆动到赤道区,它们差不多是相互重叠的,完美的1/4。这正是我想要的。我要转动一下,把剩下的1/4铲起来。我用connor保护了一下,但我不太担心囊袋,如果我需要在囊袋里旋转核,在这时它将很难向前移动。我要在2/3的地方处理,在大部分病例中,劈核之前我要让超乳头离开,在本例中我就是这么做的。但理想情况下,我会放开,然后把超乳头挪下来。这里用的不是专业术语,但在我看来这是最好的描述方式,最好的思考方式,我想把它挪下来。这样我就能干净利落地掰掉1/4,因为我不想掰掉1/6或1/8的时候囊袋里还有一大块,要把它拿起来就更难了。这就会迫使我再次劈开它,在我处理最后一块之前,它会让我慢下来。

这可能是第八或第九个病例,我们已经接近尾声了。这是一个相对较小的瞳孔。顺便说一下,我们对每个患者都用shugarcaine。我想我在之前的视频中做了说明,这有助于瞳孔扩张。我和助手Shelby最初这么做的时候,觉得没有理由不对所有病例使用shugarcaine,而我们现在已经想出了一个理由。缩瞳剂的效果不太好。如果你在做置换,Yamani,你需要瞳孔收缩,你计划做玻璃体切除术,可能在此类情况下使用1%的利多卡因不含肾上腺素,你可以把瞳孔缩小,如果你需要的话,但在我看来,你需要减少缩瞳药,如果对于大多数患者在开始的时候瞳孔散大良好的话,因为我们把它抬起或送入前房,我们让这些器械彼此重叠,劈出干净的1/4块核。

第二个1/4块来了。这种技术在瞳孔不太散开的情况下效果很好,你可以把这些晶状体碎片递过来,即使瞳孔在大多数情况下不用钩子或malyugin环时不会扩大超过2-3mm。好了,我们把它固定住,掰出干净的1/4块核。现在只剩下1/4了。脚踏踩下的程度正在逐渐降低。这是最后一块儿,我们要非常小心。

在这一点上,我要注意,当我们到达最后或得到最后的几个碎片时,如果有一些核碎片残留,我们总是想要用IA带回来。在大多数情况下,这是一个很好的策略。但随着白内障的密度越来越大,这种策略就越来越不有效,因为它需要很长时间,在某些情况下,如果白内障密度很大,就不可能把它带进眼内,即使你用connor把它推进去。

这就是IA的诀窍。但现在为了高效,我尽量用超乳头吸尽可能多的核碎片。这样就节省了我用IA被堵住浪费的时间。这有点像sturge Weber综合征,这是一个小的结膜下血管瘤,你们可以在画面的左边看到,一直都在那里。

虽然没有我想的那么干净,但是很好。看起来刚好剩下一半。我现在会说,试图吸这部分可能是最难的步骤,因为每次你尝试接触它,没有成功,取了一小块,就变得更加困难。所以,如果我不能在前三次尝试中吸住它,我就会旋转它,像我处理另一半那样操作。这就是我的原则,三次尝试带到前房,如果不行的话,我要像第一次那样旋转它,抓着它。请继续关注下一个视频。感谢收看。

3D版本:

Last Updated: February 8, 2024

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