手术：超声乳化术基础 切口（第1/6部分）

大家好，我是Wyche Coleman医生，正在讲解白内障手术的基础知识。这是六部分视频中的第一部分，与切口有关。我有10条来自随机手术日的视频，这些都是标准的非激光手术病例，只剪出了主切口和穿刺口给大家看，这10条视频仅聚焦于一个部分，我们会把它分成白内障手术的6个步骤。当我跟你们讲这个的时候，不是按照特定的顺序，如果你们自己看的话，它是按照屏幕发生的顺序，每次一个步骤。所以第一步是穿刺。

第一，我用0.1有齿镊固定眼球，很好用，因为如果需要的话，可以随时抓住结膜，角膜缘，我用15度的刀片，对我来说比MVR更好用，因为可以做稍微宽一点的切口，我喜欢大约1mm的，但你可以进出更大或更小一点的器械，比如虹膜钩。

在使用15度刀的时候，重要的是不要让它旋转，让它平坦进入，因为它会在Z轴上旋转进入虹膜平面。我观察刀的底部，刀片连在塑料上的地方，看看是不是把它旋转了。最好的观察方式是这样的。如果你把注意力集中在刀刃的尖端，也就是你把它插入角膜的时候通常看的地方，真的看不出有没有旋转。

我穿刺进1/2-2/3，差不多1mm的切口，也许更大一些，直接出来。我们在每例手术中都使用shugarcaine。我们的理由是，如果瞳孔的散大比较好，将需要很少的myostat，而我们能找到的唯一反对在每个病例中都使用shugarcaine的理由是在myostat作用不是太好的时候。但只要你用得更少了，瞳孔散大得很好，我认为这是一种很好的折衷。

在穿刺后，注射利多卡因，然后是粘弹剂。我们要确保套管的尖端一直在内，我们不想让利多卡因分开角膜内皮，尤其是粘弹剂，它会一直贯穿全眼。这样的话，如果有气泡，我们会把它们从穿刺口打出来，让眼睛变得相当硬。我要用0.1有齿镊固定眼球，我认为其中一例手术中患者表现出怠惰，不合作，而且很执着。在这种情况下，我可以在角膜缘处抓住结膜。这样就不用换器械来完成切口了。

如果你用的是Connard或第二把器械来做穿刺，如果你想抓住结膜，而且不喜欢转90度远离做切口的地方，就需要换其他器械。对我来说，最理想的是将切口分开90度，这在操作上也对我有帮助，使我更容易劈开、分离和处理核，我们会在下个视频中看到这个技术，或者可能两个视频之后。

这是一个小瞳孔，我把粘弹剂注入到更中心的地方，试图让瞳孔扩大一些。我注意到我刚刚通过看自己的视频学习到一个小技巧，我认为我是下意识地做的。我用微型角膜刀刺穿囊膜，Alcon 2.4单斜面微型角膜刀。如果你用的刀片侧面有斜面，这是不安全的。我认为重要的是要注意，对于穿刺口，你总是希望斜面朝向患者的头部上方。这样的话，如果患者有Bell反射，你就不会在角膜上划出一个大几个钟点位的切口。

你会在这些视频中看到有的斜面朝上、朝右、朝左。这跟手术眼别有关。如果我们在做左眼，斜面就会朝右，如果我们在左眼，斜面就会朝左，这是为了让它始终朝向患者的头顶。

现在做一个两步的主切口，我以前做三步，但我认为两步就足够了，所以我基本上是在角膜平面，然后是虹膜平面，当我进入眼睛的时候稍微往下推，我控制着切口的长度。穿刺口应该平行于虹膜平面，你看我在这里抓住了结膜。我已经准备好了0.1有齿镊，我要换器械来操作。有些不合作的患者，你看到光没有了，然后又亮了。有时当患者不能盯着灯的时候，你可以把它关掉，然后再把它打开，这能够帮助患者找到灯，并盯着它。在本例中没有多大帮助，我们只能忍受这一次了。我觉得患者多注射一点镇静药会好些。

我们准备了利多卡因，然后是粘弹剂。我认为重要的是要注意切口的位置，从哪里开始，切口应该在透明角膜内0.5mm处，我认为这是理想的开始位置。如果太靠前了，主切口会有问题，甚至比穿刺口的问题更严重。我要开始在透明角膜内0.5mm做两个切口。你会看到这个位置很一致，深度也是，整个技术在不同患者之间很一致，即使患者配合程度不同也是一样的。

现在，主切口，如果你把它做得太靠前，整个手术过程会不顺利，它可能会接近视轴。你不希望它在前方，因为它开始的时候太靠前，或者太长。我认为2.5mm的长度是合适的。你们可以看到这里的长度，这个刀片上有一个标记，我喜欢2.4的角膜刀，因为它可以给你一个指引，告诉你什么时候应该继续刺进前房。如果你把它做得太过后，它会进入结膜，重要的是不要往下推，因为你刚开始切的时候，你可以往下推进入前房，但不要在开始做切口的时候往下推。因为这样会导致刀锋的边缘向后方进入结膜。结膜会因为BSS进入其内而隆起，这可能会给你的视野来很大的问题，而且之后会给患者带来一些不适。

为了让眼球更加固定，我见过很多人用很多方法来固定眼睛，手指、Connord放到穿刺口中，你知道每次我尝试新方法的时候，我最后都会用0.1有齿镊，我喜欢器械越少越好，我倾向于尽量不换器械，这让我能够进行更多操作，做任何我需要做的事情。

我们将讨论最后几个问题，向前0.5mm，1/2-2/3。在开始大量注射之前，我要把套管尖端一直插入前房。你可以注射一点，但要确保末端没有进入内皮层前。注射利多卡因会有一点疼痛，做好准备。我在注射一些粘弹剂，因为那是另一小片shugarcaine，以确保我们能很好地麻醉。

好了，注入粘弹剂，我们要注射一点，然后穿过眼内把液体带回到穿刺口，这样如果有任何气泡，它们就会从眼内出来，不会妨碍我们的视线，然后我们进入下一步，也就是撕囊。

切口相距90度。然后我要在前0.5mm处做切口，大约2.5mm长，刺穿前囊。穿刺口是我们撕囊的起点。我真的很喜欢这个技术。我们将在下一个视频中详细讨论。希望这个系列能对大家有所帮助。我喜欢把这些分开，给那些对时间和效率感兴趣的人，切口部分，如果你把这个8分17秒的视频除以10，平均就是48秒完成一次穿刺。

注射shugarcaine，注射粘弹剂，完成主切口，穿刺前囊。这只给我一个起点，而不必用钝器在囊膜的表面划动，我可以继续，闭合镊子进入，抬起，开始撕囊。好了，一定要看下一个视频。感谢收看。