Cirugía: Facoemulsificación para Principiantes

Este es el Dr. Wyche Coleman. Este video pretende ser un video fundamental de cataratas. Hay muchos videos en la web que muestran técnicas avanzadas, pero este está dirigido específicamente a residentes y becarios que están perfeccionando su técnica y necesitan aprender lo básico.
No está editado, queremos hablar de cada paso si es posible. Haremos nuestra paracentesis con un bisturí de 15 grados. Miro la base de la cuchilla donde se conecta al plástico para asegurarme de que no esté girada. Y quiero estar entre 0,5 y 1 mm por delante del limbo en la córnea clara. Trate de no cortar la conjuntiva, causará que se hinche más adelante en el caso.

Esto es Shugarcaína. Alrededor de 1 cc está bien, no tiene que llenar en exceso la cámara anterior para obtener la anestesia adecuada y la dilatación de la pupila. Usamos Shugarcaine en todos nuestros casos. Cuando comencé eso, no podía encontrar una razón para no hacerlo. Tengo una razón ahora y es que myostat no funciona tan bien si lo necesitas. Pero creo que lo necesitas con menos frecuencia si obtienes una dilatación pupilar adecuada. Usamos Shugarcaine en cada paciente.

Aquí está Viscoat. Nos encontraremos con el ojo y luego expulsaremos la lidocaína a través de la paracentesis. Trate de obtener un relleno completo, pero el ojo no tiene que ser demasiado duro, solo firme. Trate de no causar demasiadas molestias al paciente. Pero hazlo lo suficientemente firme, podemos hacer una buena herida principal. La herida principal comienza 0,5 milímetros por delante del limbo. Queremos asegurarnos de no empujarlo hacia abajo cuando estamos haciendo nuestra herida principal porque eso puede arrastrarse hasta la conjuntiva.

Me gusta pinchar la cápsula anterior con el queratomo. Creo que esto me da un mejor punto de partida y más control al comienzo de mi capsulorrexis. Voy a entrar con las pinzas Utrata, las puntas cerradas y levantaré para que la rexis vaya en la dirección que quiero, y luego agarraré.

Nos gusta minimizar el número de veces de volver a agarrar. En otras palabras, obtenga tantas horas de reloj como sea posible por agarre porque eso mejora su tiempo y elimina el riesgo de tener problemas para volver a agarrar a la mitad de la rexis.
En la hidro disección, uso una cánula de Chang, la cánula de rasgo está bien, Chang es un poco mejor para meterse debajo de la herida. Queremos asegurarnos de que la punta esté entre la valva intracapsular y la corteza y no entre el núcleo y la corteza. No creo que la hidro delineación tenga mucho valor. Queremos asegurarnos de que se trata de una hidro disección real entre la cápsula y el cristalino.
La hidro disección se trata de alta presión y bajo volumen. Queremos pulsos de alta presión. El alto volumen es lo que empuja el cristalino hacia la cámara anterior y prolapsa el iris a través de la herida. Alta presión y bajo volumen es la clave en pulsos pequeños.
Utilizo una técnica divisoria y de conquista en probablemente el 95% de mis casos. Funciona en casi todas las densidades de lentes. Voy a usar un método de surco y grieta. El cristalino tiene, en promedio, digamos que entre 3,5 a 5 milímetros de grosor, probablemente más cerca de cinco en la mayoría de las personas que tienen una catarata densa. La punta es de aproximadamente 1,2 milímetros, por lo que obtenemos tres pasadas cuando ranuramos antes de tener que preocuparnos por la posibilidad de ranurar a través de la cápsula posterior. No tiene que ser tímido en las primeras tres pasadas, realmente pueden ser pasadas de espesor completo. Y luego queremos reducir la velocidad y tener cuidado con los últimos.

La clave de la grieta es colocar el Connor en el fondo de la ranura. El Connor debe estar ligeramente más posterior que la punta del faco. Voy a levantar el núcleo pesado y me aseguraré de romper una cuarta parte completa. No queremos tomar un octavo o un sexto porque la otra pieza será demasiado grande y será difícil de subirla a la cámara anterior.
Subiremos el otro cuarto y podemos recordar ahora que el heminúcleo que todavía está presente en la bolsa, está reteniendo la cápsula posterior, lo que realmente reduce el riesgo de tocar la cápsula posterior en este punto. Ese riesgo aumenta a medida que extraemos más del núcleo.

Vamos a atacar el núcleo, levantarlo, colarnos por detrás con el Connor, y luego queremos descifrar esto tanto como sea posible en un cuarto perfecto. Ni un trozo pequeño, de nuevo, ni un sexto ni un octavo, queremos un cuarto puro si eso es posible. Creo que esa es la forma más eficiente de sacar el núcleo. Ahora estamos siendo un poco más cuidadosos protegiendo profundamente a nuestro Connor. Y en el último cuarto, debemos reducir la velocidad, colocar el Connor en el centro y asegurarnos de que la cápsula posterior no avance. El último trimestre es cuando debemos reducir la velocidad y ser más cuidadosos para evitar una ruptura de capsular posterior.
Y ahora, para la eliminación cortical, es importante recordar moverse en un arco. No queremos simplemente tirar centralmente porque eso pone más estrés en las zónulas individuales. Si te mueves en un arco y tienes a alguien con pseudoexfoliación o zónulas débiles por otras razones, es menos probable que se desgarren y que el vítreo prolapse alrededor de la cápsula. También me gusta, una vez que me he acoplado a la corteza, es difícil de ver aquí, pero me gusta empujar ligeramente hacia abajo o hacia atrás, para crear casi un movimiento en forma de U. Queremos engancharlo moviéndolo en un arco, luego queremos agregar una base a medida que nos movemos hacia abajo y despegarlo de la cápsula anterior antes de tirar de él hacia el centro. Creo que ese pequeño movimiento sutil hace que sea mucho más fácil obtener la corteza de manera eficiente y tirar de ella en la dirección de la mayor ventaja mecánica.

Podemos pulir un poco si es necesario. Y el pulido tiene más que ver con el contacto y el frotamiento de la superficie de la cápsula posterior que con la irrigación/aspiración. Queremos ser muy cuidadosos con la base allí.
Cuando estamos inyectando Provisc, o viscoelástica cohesiva, primero queremos llenar la bolsa. Recuerde que no puede golpear la cápsula posterior con la cánula mientras se inyecte activamente viscoelástico en el ojo. Crea una onda fluida que protege la cápsula. Primero llenamos la bolsa y luego la cámara anterior. Primero llenamos la cámara anterior, corremos el riesgo de empujar hacia atrás la valva de la cápsula posterior y no obtener una bolsa capsular completa con espacio para la lente. Voy en bisel arriba, creo que eso me da un poco más de control del ojo sin tener que usar un segundo instrumento para estabilizar.

Asegúrese de que el háptico principal esté en la bolsa capsular. Quiero empujar esta lente hacia abajo con el Connor. Saca el háptico hacia el ecuador, asegúrate de que esté en la bolsa capsular. Por lo general, primero quito el viscoelástico de la cámara anterior y luego deslizo el lente empujándolo hacia abajo mientras lo toco suavemente. Y luego, una vez que pueda rodear el borde, levante. Y siempre que usamos la punta I/A, si miramos hacia abajo por el orificio del puerto, es muy poco probable que agarre la cápsula. Cuando lo tenemos inclinado hacia un lado donde no podemos mirarlo directamente, corremos el riesgo de agarrar la cápsula posterior o el iris. Por lo general, si miramos directamente hacia abajo, es poco probable que pueda hacer mucho daño.

Estamos hidratando nuestras heridas. Siempre elijo un punto 50% entre el borde interior y exterior de la herida. Estoy casi perpendicular con la punta de mi cánula. Ponte en una buena posición y luego hidrátate. Un poco de eructo inverso allí para tomar el prospecto interior y asegurarse de que esté plano sobre la córnea, y que no permita que el líquido siga goteando. Podemos hidratar solo la mitad de nuestra paracentesis en casi todos los casos. Asegúrese de que la hidratación llegue hasta el otro lado y, por lo general, eso nos ahorra un paso de hidratar ambos lados, siempre que esté bien sellado. Compruébelo con un Weck-Cel, la presión se ve bien, la lente se ve bien inclinada. Esta cefuroxima tigomoxina intracameral también es excelente. Lo uso en todos los casos.

Espero que les ayude a ustedes que están en las primeras etapas de la cirugía de cataratas. Gracias.