手术演示:使用玻切器 和人工晶体进行后极部白内障手术 + 使用玻切器及前部玻 璃体切除术行后囊切开术

这是一名 12 岁男孩,有发育迟缓和双眼后极部白内障的病史。使用玻切器行晶状体切除术,人工晶体已经植入囊中。由于患者在后期可能不配合 YAG激光后 囊切开术,因此进行了经睫状体扁平部后囊切开术和前部玻璃体切除术。

主刀医师:Asim Ali 博士,加拿大安大略省多伦多市多伦多大学。

文字记录:

这是一位有发育迟缓病史的12岁男性患儿。他患有双侧后极部白内障。今天的计划是在囊袋内植入人工晶状体,我会进行经平坦部后囊切开术以及前部玻璃体切除术。我们不认为他能坐着进行 YAG 激光手术。所以,我们将在一次手术中完成所有的操作。

在进入眼内前,我先切开一点儿结膜。现在眼睛于闭合状态,做这个操作更容易也更安全。你要确保把剪刀放到结膜筋膜后面,就在角膜缘后面几毫米的地方。

这样你就可以一次钝性分离将两层都分开。这是后极部白内障,患者有可能发生后囊破裂。所以我们要小心操作。虹膜是正常的,瞳孔明显散大。你可以看到这里的皮层有些放射性混浊,这里有后极部白内障。我们不需要处理所有的出血点。如果需要的话,我们可以稍后再处理。我们现在继续往下进行。在这种情况下,维持前节灌注是很重要的,我不喜欢使用后节灌注,除非你能很舒服地看到进入部位,这存在引起视网膜并发症的风险。如果我来做这个手术,我都是采用前节灌注,使用前节灌注器,而不是从平坦部做后节的灌注。我刚刚在前房内注射了一个气泡,从而避免台盼蓝染料接触角膜内皮。这个男孩有智力障碍,我们对他进行评估的时候,我们觉得他以后不能坐着行囊膜切开术。所以,在我看来,现在做比以后做要好。我们正在进入前房,就在结膜血管末端的前面。我们伸入截囊针,从前囊中央进入囊内,儿童的囊膜非常有弹性。如果出现任何放射状撕裂的情况,我希望能够控制住局面。所以,我通常会从中心开始,然后用撕囊镊扩大开口。现在我用镊子夹住囊袋,开始环形撕囊。同样,由于囊袋的弹性,你会注意到拉力的方向更接近晶状体的中心而不是切线的方向。

向中心拉是为了抵消撕开处放射状裂开的倾向。也要注意,我撕一点儿就会重新抓一次,尽量让镊子接近撕开的位置。这个12岁男孩的囊膜似乎没那么有弹性,所以撕囊可能要偏小一点。我们可以稍微做一点儿水分离,必须确保打进去的水不会绕到后面去,要到那里就停住,所以我不会一直绕到后面。确实会有后囊破裂的风险,尤其是如果有后囊异常,很多白内障都是这样。我会到此为止,不想做太多的水分离,如果我认为可以很容易地清除晶状体,通常我会做更多,但是如果压力过大,可能导致后囊破裂。现在我要将角膜切口关小一些,这样玻切头周围流出的液体就会少一些。你可以通过使用小切口撕囊镊或者只使用截囊针来避免这种情况。但在这里,我们只需要关闭一点点,以防止过度渗漏导致前房波动。现在进行灌注,我们会使用与玻切手柄尺寸相匹配的前房灌注。如果你开着灌注,就更容易插进去。现在我已经插入了玻切手柄,我在外周吸一吸,清除一些皮质。有时候你在外周能够清除很多组织,我要先去除一些中央的晶状体。我在中间切了一点点,但你们会注意到我只在前囊的开口处操作,而且我一直保持端口朝上。所以,这是为数不多的我们用玻切手柄进行儿童白内障手术的情况。

这样操作的时候,主要都在外周,只是抽吸,尝试清除皮层,有时不得不劈开一下,以便有足够的空间把碎片拉到中央。通常来讲,一旦取出第一块,你就有更多的空间来操作,并将其他碎片吸入。

然后,向晶状体赤道方向前进,确保位置远离前囊边缘,这样你就不会接触到前囊。一旦到达赤道部,我只需要打开负压,吸住并拉到中间就行,在中间我可以在更高的负压下进行抽吸。如果遇到特别硬的,甚至可以打开切割器。我尽量不去除晶状体后部的皮质,虽然这会让手术更快。但是后囊膜可能有裂口,一旦液体开始循环,它就会迅速扩大。所以,我通常会把它留到最后,在我已经处理完大部分晶状体其他位置的碎片之后。

现在,左边和上边已经清理完了。现在我们要朝着灌注管的方向努力。一样的,还是同样的技术,伸到外周,使用足够的负压吸住皮质拉到中心。如果仔细观察切口,你可以看到即使切口有缝线,玻切头周围也有很多液体流出。有时更好的方法甚至是完全关闭晶状体植入切口,然后用 MVR 刀做一个新切口来插入玻切头。

这样的话,当你用抽吸器械穿过缝合的切口时,就不会渗漏了。

切口下面的区域是最难处理的。有时候最好先处理切口下的皮层。因为只要你在那个区域操作,剩余的晶状体就能将后囊维持在后部。所以有时候这是一种防止接触到后囊的方法。另一种方法是双手操作,右边一个器械,左边一个器械,要么用这样的前房维持器,要么用手持灌注。这样你就可以从眼的一侧或另一侧进入,然后处理切口下的碎片。看起来我把那部分清空出来了,我要看看下面,确保已经清理干净了,这会让事情变得容易些。我们的目标是在处理那一部分之前尽可能多地进行清除。

还有最后一点,清除后面和切口下方的晶状体。如果有后囊破裂,有时你会看到一个圆孔,甚至是前部玻璃体膜。本例中后囊膜没有破裂,这是好事。一切看起来都很清楚。如果我们要取出后囊,肯定有不同的方法。有些人会从前节进行手术,另一种方法是从后节进行手术或者通过扁平部切口。

接下来我将向你们展示我们是如何处理后极部的。如果你是一个初学者的话,我认为从后面或者经平坦部入路是最简单的方法,至少我的经验是这样的。如果我们要切除后囊,通常对于一个12岁的男孩来说,我不会这么做。但是我们这样做是因为,他的特殊情况和精神障碍使得他无法坐在 YAG 激光器前。同样,主要有两种方法,你可以从晶状体前面或者后面进行操作。你也可以在植入人工晶状体之前或之后切开后囊。你也可以手动或者使用玻切头。所以,有很多不同的可能性或方法。但是我想说的是,我将向你们展示如何从后面、经平坦部来做。总的来说,如果操作小心的话,这样并发症似乎是最少的。人们总是担心视网膜脱落的风险。然而,根据我的经验,如果你将平坦部切口做在适当的距离,这类并发症极其罕见。如果你试图从前面穿过角膜切口操作,那可能会很快,但是有晶状体脱位的风险,或者可能导致玻璃纤维绕过晶状体,并且嵌入切口以及脱位的晶状体。在这种情况下,我们首先将人工晶状体植入囊袋,这样就完成了手术的前一部分,然后从晶状体后面进入,切开囊袋。我们将在囊袋内植入一枚可折叠的一片式人工晶状体。尽量不要在这里做切口辅助操作,我确实想把它放在囊袋内,用这些人工晶状体操作真的很容易。我特别喜欢这些人工晶状体,因为它们打开地非常慢,你可以看到袢是如何慢慢移动的。如果有前囊或后囊问题,我觉得这样比较安全,让你可以安全、轻柔地调整人工晶状体的位置。

如果眼内还有粘弹剂的话,我会尽可能地缝合。这样就可以维持前房。缝合的时候我们会打开灌注开关。这有助于冲出一些碎片,防止大部分碎片流到后面去。所以,我经常喜欢做 x 或八字缝合,从而让两边的张力相等。只用一个结缝合更容易也更快。现在灌注已经打开了。会有很多粘弹剂出来,我们不用担心前房里有什么。现在关闭灌注以防止眼睛变得太硬。如果眼睛太硬,会很难打结,而且打出来的结太松。所以,在这种情况下的好处是,你可以把缝线埋在结膜下面,然后我们可以再次打开灌注。打结结束,把线头剪下来。

眼压正常,灌注也恢复了。这个年龄段的患者,手术切口距角膜缘大约3.5毫米。我们要用20G的 MVR 刀。要和巩膜成直角平行,要把手放举,能看到尖端,确保找到正确的位置。

然后插入切割头,第一步要做的就是在中央切开后囊。这样,液体就可以从前房灌注,到前节晶状体周围,然后向后流到玻切头。这样就不会过度牵拉玻璃体。希望你们都能看到后囊上的开口。我们先开一个小口,然后做前部玻璃体切除术。儿童的玻璃体与成人不同,它更加坚固粘稠。所以,你必须更多地移动切割头才能切到它。如果只做局限的玻璃体切割手术,就会留下支架结构,上皮细胞可能会扩散过去导致后囊混浊。所以,我在这里慢慢扩大。我们希望这个后囊开口比前囊开口稍微小一点,差不多半毫米。

就在那里,刚刚完成最后一点玻璃体切割,玻璃体切割总是很难看到。当你做后方开口时,要做得非常光滑,不要做得太大,因为如果人工晶状体真的很大,你可能会把它向后推。所以,我们现在做得很好,这样就不会出现后极部混浊。

即使他发生了L 形点状混浊,也不会进入视轴,而是会掉进玻璃体,所以不会造成任何影响。我觉得前后囊膜切开得都很好。所以,我们现在应该已经做得很好了,我只需要在拔出的时候继续处于切割状态。这将有助于防止玻璃体跟随器械移出并嵌入切口。只要小心不要切到后囊就行了。如果有需要的话,我会在切口处用切割头来清理玻璃体。我们会检查切口,确保没有玻璃体。有时候你也可以调低灌注压力,这样可以防止玻璃体脱出切口。一旦确定已经没有玻璃体了,就用缝线缝合。有些人会预置缝线。有些人会像我现在这样,在玻璃体切割后再缝合,我们用的是8-0薇乔缝线,但你也可以用8-0或9-0的尼龙缝合切口。然后,你要尽量在巩膜中缝到这种板层深度。我一直保持灌注状态,因为我想确保切口没有渗漏,你可以像做这些切口一样使用套管针。如果你用套管针没问题的话,对于孩子来说,我唯一建议的就是即使你用套管针,也要继续缝合切口。儿童的巩膜很有弹性,而且容易裂开。一般来说,巩膜切口我都会缝合。同样,这些都与巩膜的弹性有关,就像囊袋的弹性一样。在巩膜切口上再缝一针。看起来有一点渗漏,我们要加固一下。现在我要用10-0薇乔缝线。

处理这些切口必须多加小心,一般来说,这些切口很容易渗漏。有时候孩子醒来后会揉眼睛,所以有时候很难控制他们。所以,你需要确保所有切口都要缝得尽可能不漏,以防止术后并发症的发生。

我要把这针往后移一点。把线结往后转一点。这个也一样。我们用同样的缝线缝合这里的结膜。

这只是为了盖上,虽然我在这里带了一点巩膜,把它固定得更牢固一点,只是为辅助固定。我们把这个系好,确保缝得很好。这是常规的,位置没问题。我想要确保结膜完全闭合。我们假设这个孩子将来有患青光眼的风险。所以,患儿可能需要进行其他的手术,谁知道呢。特别是如果需要青光眼手术,你会庆幸缝合好的结膜,没有留下瘢痕。

青光眼是儿童白内障手术后的主要潜在并发症,是一个长期的问题。所以,你需要做好准备,即使他是一个大一点的孩子,仍然有一定的风险。所以,我们要确保结膜完全闭合。

现在我们要取出前房维持器,你可以看到,当我们取出它时会发生一定的渗漏。这也是角膜切口的弹性。所以有时候你只需要让前房快速成形,因为它会变浅。我们再用10-0薇乔缝线缝合切口。有时候我会临时向角膜基质层注水,尽力让切口保持一定程度的闭合,同时也有助于在缝线缝好前形成前房。给眼睛增加一点压力,确保两个切口都没有渗漏。再系紧一点。继续打结,到目前为止看起来不错。我觉得人工晶状体植入的主切口这里有一点渗漏。我们继续,再缝一针。这就是为什么我们总是检查是否太松的原因。但我们只需要再用10-0加强一针。10-0尼龙线或者10-0 薇乔线的好处就是,当它吸收的时候,引起的散光很少。你不用带孩子回手术室做缝线松解或者拆除暴露在外的尼龙线头。所以,如果你能用,它肯定会有好处。总结一下,这是一位12岁的男孩,患有后极部白内障,我们做了晶状体切除联合人工晶状体植入,以及经平坦部后囊切除术和前部玻璃体切除术。我们再检查一下切口。看起来不错。好了,就这样。我想我们结束了。开始注射吧。感谢收看。

3D视频:



February 03, 2022

Last Updated: September 12, 2022

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