手术演示：儿童核性白内障伴后囊问题

Ali医生：这是一名两岁的女孩，左眼有白内障。右眼正常。她的母亲报告说，白内障已经存在了一段时间，至少几个月以来都很明显。现在还有左眼外斜视，这表明白内障已经影响视力一段时间了。这种白内障大部分是核性的，但也有明显的后囊混浊。在这个病例中，我们将使用锥蓝染色。我们在前房注入一些空气，然后在空气下方将锥蓝注入到晶状体前囊前，以帮助我们更好地观察，考虑到白内障的致密程度，如果可能的话，我希望在颞下进行侧穿，可以看到，我们正在这样做。囊膜染色后，注入粘弹剂，取代染料和气泡。

主切口做在上方，在角膜缘血管前做透明角膜切口。这是一个单平面、有点双平面的切口。然后使用弯头截囊针开始前囊切开，我们将用utrata镊子完成。在本例中，我们没有小切口撕囊镊，但这肯定可以是一种选择。这样做的好处是可以保持切口较小。可以看到台盼蓝在这例囊膜切开中有多大的帮助。由于患儿只有两岁，我们必须小心，持续引导囊膜切开的方向，朝向中间，以避免放射状撕裂。幼儿的前囊膜非常有弹性，倾向于放射状裂开。所以，要把它引导到中心，但是也要在前房里保持足够的粘弹剂，以保持晶状体前囊膜的平坦。

我们稍微做一些水分离，如果有任何后囊膜的问题，就必须小心。现在我们要关闭部分切口，这样在晶状体切除的过程中，就不会有太多的液体流出。同样的，如果你有小切口撕囊镊，就不需要有utrata镊子的大切口，切口水密封也会更好。但是这里我们使用了utrata镊子以及2.5毫米的切口。现在我们要在差不多角膜缘的地方做临时缝合，以维持前房。

我喜欢使用前房维持器，因为可以腾出双手来使用玻切器。这里可以看到粘弹剂冲走了。主要是用抽吸的方法清理晶状体组织。有时你不得不用切割器去切割特别顽固的皮质或者某些核，一些密度较大的碎片。但是总的来说，我们会在这里尝试使用抽吸。很多时候这些白色的白内障是逐渐发展的。始于某种后囊异常。这里看起来就是这样。一个小裂口，钙化区下后囊膜上先前存在的裂口。所以这不是在手术中发生的。白内障可能就是从那里来的。这是一个很好的机会，这是一例后圆锥类型的白内障，伴有较薄的后囊膜，并随着时间的推移逐渐变薄。然后，液体开始进入晶状体，使得这里变得不透明和钙化。或者，这可能是后极性白内障，因为眼看起大小正常。所以无论这里的白内障是什么，都可能不是先天性白内障的晚期。最有可能的是，这是一例进行性的、之前存在的情况，如后圆锥或后极性白内障。所以我们在这里注入粘弹剂。

这里有足够的囊袋支撑。放置人工晶状体不成问题，你可以看到前囊撕囊完好无损，我指的就是这里，所以有空间放置人工晶状体。所以你现在要做的就是将人工晶状体襻的位置调整好，这样它们就能被囊膜覆盖。

在开始手术之前，我们做了生物测量、角膜测量和眼轴长度测量。所以，我们选择的人工晶状体带来的术后屈光状态大约是+2D，会允许随着时间的推移产生一些近视漂移。可以看到，这个人工晶状体的一个好处是，它打开得非常慢。所以，当遇到后囊膜或前囊膜异常时，你可以非常轻柔地放置人工晶状体，使其定位，而不会在囊膜中扩展出任何放射状撕裂。现在人工晶状体已经固定在囊袋里了，我要再一次缝合切口，这样我们可以对后囊膜做一些额外的清理。切口已经稳定下来了，现在我们要用玻切手柄。我们现在要做的是，把切割头伸到人工晶状体的后面，做一期后囊切开和局限的前部玻璃体切除，来清除视轴区混浊。

你可以看到钙化区域正在逐渐清除，它实际上是后囊膜粘附的部分。所以，无论如何都要把它切开。我们只需要慢慢地绕着圈子移动玻璃体，当然很难看到玻璃体。所以，有些情况，尤其发生在这样的小孩身上时，只需要花一些时间，在视轴中央，清除玻璃体。当我们使用高速切割时，我认为500是最低切割速率，我更喜欢使用1250-2500的切割速率，以减少对儿童玻璃体的牵拉。他们的玻璃体非常稠密，你这样做的时候，也要尝试限制抽吸的高度。

可以看到，视轴区域看起来非常清晰。我们现在要做的是，将人工晶状体光学区移动到后囊开口处。人工晶状体在这个位置与它在囊袋内的位置是一样的。因此，不需要做任何人工晶状体计算调整，也有助于防止晶状体上皮细胞穿过人工晶状体表面迁移。你们可以看到最后的部分；我还把前囊的开口扩大了一点。

所以，我想总结一下我们的操作。这是一例单眼白内障，也是全白晶状体的患儿。我们发现晶状体后面有钙化斑块，累及后囊膜，我们不想去除整个斑块，那就意味着要去除整个后囊膜或大部分后囊膜。所以，我们把人工晶状体放进囊袋里，后部光学区夹持，襻在囊袋内。这样前后囊就会融合，但是光学区仍然在中央，检查一下人工晶状体，看看它是否提前到位，前房是否已经形成。我要检查切口，现在我要进行结膜下注射，手术到这里就结束了。