Cirugía: recesión del recto medial en un caso de esotropía de 65 dioptrías prismáticas

DR WAGNER: Este es un paciente con 65 dioptrías prismáticas de edotropía que sufrirá una recesión de 6.5 millimetros de los músculos rectos medial derecho e izquierdo. Se pasará una sutura de tracción A 4-0 de seda a través de la conjuntiva en la zona del limbo, superior e inferior, para mover el ojo hacia una posición de abducción. Como saben, existen otras suturas disponibles para aislar el músculo. Muchas personas usarán un fornix de incisión. A veces llamado incisión cul-de-sac. La cual evita la disección del limbo.
Sin embargo, un buen cirujano de estrabismo necesita saber cómo realizar múltiples procedimientos, ya que quizás no podrás hacer lo que habías planeado porque ha habido reoperación o cicatrización. Podría interferir con tu habilidad de hacer un tipo de incisión en particular. Así que una incisión limbar es muy útil para reoperaciones, y me gusta utilizarlas en recesiones de rectos mediales, porque da una mejor visualización, especialmente si hay un niño pequeño con una fisura estrecha. Las recesiones de rectos laterales a través de incisiones tipo cul-de-sac o incisiones a base de fórnix son más fáciles de realizar.

Tomamos la conjuntiva y parte de la episclera y pasamos la aguja por dentro del tejido, tratando de no incorporar demasiado de la conjuntiva, lo cual podría jalar sobre la córnea cuando la sutura de tracción este correctamente posicionada. En este caso, uniremos la sutura de tracción a una pinza recta para mantener el ojo en la posición de abducción. Luego, se realizará una incisión limbar a través de la conjuntiva, empezando superior y extendiéndose a través de la parte inferior del limbo. Se realiza una disección subconjuntival cuidadosamente para evitar la inserción del músculo recto medial. Se puede hacer una incisión relajante en la extensión de la incisión conjuntival. Esto también se puede hacer superiormente, y luego se hace un túnel a lo largo del globo ocular, teniendo cuidado de estar entre los músculos recto medial e inferior y los músculos medial y superior. Después se hace una disección cuidadosa del tejido subcutáneo. Cuando se ha creado un orificio, se pasa entonces un gran gancho muscular inferiormente para enganchar el musculo recto medial. La punta del gancho es exagerada superiormente para asegurarse que incluye todo el ancho de la inserción. En este caso, pueden ver un poco de tejido conectivo alrededor de la punta del gancho muscular.

Se utilizan pequeños ganchos de tenotomía de Stevens para elevar el tejido conectivo y la membrana intramuscular, y se realiza una disección cuidadosa a lo largo de los márgenes del músculo para aislar todo el ancho del músculo. Los ganchos musculares elevan bien el tejido de modo que pueda evitar cortar el músculo mientras diseca el tejido conectivo circundante y la cápsula de Tenón. No necesitas extender la disección muy hacia atrás cuando esta haciendo una recesión, como se hará en este caso. Aquí nos estamos asegurando de que el gancho esté libre de cualquier tejido conectivo a lo largo del margen del músculo.
Pueden ver muy bien los vasos ciliares, dentro del músculo, que se extienden a través del tejido subconjuntival con dirección al limbo. Ahora estamos pasando una aguja S-14 unida a una sutura de vicryl 5-0, a pesar de que una sutura 6-0 vicryl puede ser usada con la misma facilidad. Nos gusta pasar la sutura unos 3/4 del ancho del músculo, y que quede dentro del tejido muscular, con el primer paso. Luego, se sujeta la aguja y se realiza una mordida de cierre, debe ser perpendicular a través del músculo, saliendo en este caso por detrás de la inserción, y se recoge a través del lazo para bloquear la sutura en el músculo. Esta aguja puede ser pasada por adelante o por detrás, dependiendo del posicionamiento y de la preferencia quirúrgica. El otro extremo de esta sutura de doble brazo S-14 se pasa a lo ancho del músculo, en este caso extendiendo hacia abajo. Y una vez más, se realiza una mordida de cierre, perpendicular a través del músculo, saliendo por la parte de atrás a través de todo el espesor y luego recogido a través del lazo, para bloquear la sutura en el músculo.

Una vez que esto se logra, el musculo se puede desinsertar de manera segura. Nos gusta dejar por lo menos un milimetro de espacio entre el globo y la sutura. En este caso, pueden ver que es fácil desinsertar el músculo, y evitar las suturas de bloqueo y adheridas. Utilizaremos algo de cauterización para controlar el sangrado, que está ocurriendo donde se ha desinsertado el músculo. El sangrado se detendrá eventualmente, pero es bueno poder controlar el sangrado para que tengas una mejor visualización del campo operativo para la siguiente parte del procedimiento, la cual será la recesión y reinserción de músculo medial recto. Debe tener cuidado de mantener la orientación adecuada de las suturas y ubicar la sutura superior e inferior, porque estas se pueden torcer cuando el músculo sea desinsertado. Parte del sangrado proviene del propio músculo, que no me preocupa. Generalmente, mientras que amarramos el núcleo a su posición correcta, el sangrado se detendrá.

Observe que hemos garrado la inserción con unas pinzas de bloqueo de 0.5, que pueden liberar la mano del cirujano y también pueden ser sujetadas por el asistente para colocar el globo ocular. Siempre es una buena idea dejar suficiente tejido de inserción para que tengas algo que agarrar cuando uses fórceps para colocar el ojo. No necesitas mucho y a veces si dejas demasiado, siempre puedes afeitarlo al final. Puede ver el color azulado de la esclerótica detrás de la inserción, que es típico en muchos casos, lo que indica que estas lidiando con una esclera bastante delgada. Aquí estamos usando un calibrador para medir 6.5 milímetros desde la inserción original. Algunas personas ponen un poco de tinte en el calibrador con un plumón, pero usualmente la deshidratación que ocurre en la esclerótica es suficiente para visualizar su marca.

Me gusta agarrar la aguja aproximadamente a 1/3 de la punta, para tener buen control de la aguja mientras la paso alrededor de la esclerótica, la cual es la parte más crítica de la operación. Puede quedar muy plano, aunque debe enganchar la esclerótica ligeramente para que tenga la profundidad adecuada dentro de la esclerótica. En ese caso, no me gustó la profundidad, así que lo voy a repetir y lo voy a volver a marcar. Me gusta sostener uno de los forceps de inserción en la mano para controlar el movimiento de los ojos al pasar la sutura. En este caso, mi objetivo es cruzar las suturas, de modo que el punto de salida en la punta de la esclerótica quede muy cerca, lo que permitirá que el nudo se ate plano sobre la esclerótica. Durante toda la longitud de la incisión, puede ver la aguja dentro de la esclerótica, lo cual es importante, porque muestra que no está demasiado profundo.

Así que ahora vamos a pasar la aguja superior. Nuevamente, me gusta sujetar aproximadamente 1/3 de la punta, para poder tener mejor control de la aguja. Mejor dicho, para que tengamos la posición correcta. Entra en la esclerótica. Debe sumergirlo muy levemente, lo llamo, en la esclerótica, para engancharlo, y luego aplanarlo inmediatamente y avanzarlo mientras está plano. De lo contrario, se desgarra hacia adelante y saldrá de la esclerótica y no producirá un túnel. Aquí se puede ver muy bien dentro del túnel que estamos produciendo con la aguja y voy a salir muy cerca del punto de salida de la primera sutura. Intenta evitarlo, de hecho he visto casos en los que puedes cortar la sutura con la aguja. Y algunas personas dejan la primera aguja en la esclerótica mientras pasan la segunda, para evitar que eso ocurra. Así que tenemos la inserción muy bien distribuida. Y estamos contentos con el punto de salida de las suturas de vicryl.

En este caso, usaremos un lazo de instrumentos para bloquear las suturas y asegurar el musculo a la esclerótica. Cuando me enseñaron originalmente a hacer esto, usaba y todavía uso una corbata de mano con mucha frecuencia. Tienes que tener cuidado de no perturbar el segundo nudo. Porque si levanta el primero, moverá la posición del nudo y podría cambiar el efecto de la colocación de su sutura. Normalmente hago dos lanzamientos, luego uno y uno adicionales, y bloqueo la sutura. Me gusta dejar una cola en las suturas cuando las corto para no preocuparme por el deslizamiento si no están tan ajustados como me gustaría que estuvieran. Y en este caso, vamos a avanzar nuestra conjuntiva sobre la inserción original, y reunirla a la conjuntiva más limbar.

En algunos casos, no me gusta estirarlo por completo, porque cuando el ojo vuelve a su posición central, es posible que la conjuntiva se superponga, lo que puede crear algo de volumen allí. Y a veces incluso puedes obtener una formación dellen. Entonces, como dije, me gusta rebajarlo ligeramente, en algunos casos. Si se trata de un problema restrictivo, incluso rehundiré la conjuntiva y la volveré a unir en la inserción muscular original, para aumentar el efecto de la recesión. Siempre debe asegurarse de agarrar el borde de la conjuntiva, no el borde de la capsula de Tenon, lo que sería un problema.

En este caso, estamos utilizando una sutura 6-0 simple, sin teñir, que no es fácil de visualizar, pero no se presenta como un cuerpo extraño para la persona que se operará. Desea asegurarse de que no haya prolapso del tejido de Tenon a través de esta área donde se cierra la herida, ya que esto puede causar la formación de un granuloma, lo cual podría necesitar ser extirpado en el futuro. Si quiere asegurar de que lo haya cerrado apropiadamente, puede difundir un poco de BSS justo en el sitio de la herida, y el Tenon se hinchará y se visualizará bien y se diferenciará del tejido conjuntival. Esta sutura se aflojó, lo cual probablemente significa que se cortó demasiado.

Así que repetiremos esto, para que la conjuntiva quede más apretada y cerrada. Esta es una de las razones por las que dejo las colas en las suturas que están unidas al músculo, cuando lo conecto a la esclerótica. Porque me gusta tener la seguridad de saber que tenemos alguna sutura arriba del nudo, lo cual me hace sentir que el nudo está atado. Y es poco probable que se deshaga o se despliegue cuando se corte.

En la conjuntiva, por supuesto, no es tan crítico, porque no vas a tener problemas si se resbala. Inicialmente, deberías poder reconocerlo. Ahora, cerraremos la incisión superior, usando la misma técnica. Ahora estamos pasando la sutura simple 6-0 a través de la conjuntiva, superiormente, para volver a unirla a la conjuntiva más proximal al limbo. Una vez más, utiliza dos bucles en el porta agujas, luego dos suturas adicionales, una en cada dirección, para bloquear la sutura. O cerrar el nudo. Allí, hemos completado la recesión del músculo recto medial derecho, y pueden ver que la conjuntiva está bien posicionada. No justo en el limbo, pero muy cerca de él.