Phẫu thuật: cắt bè củng mạc

BS. Brandt: Đây là một thiếu nữ, khoảng 14 tuổi, có nhãn áp rất cao. Có thể dựa trên cơ sở của bệnh tăng nhãn áp góc đóng mãn tính. Và tôi cũng không biết chắc tại sao cô ấy mắc bệnh tăng nhãn áp góc đóng. Nhưng điều rất rõ ràng là cô ấy cần điều trị. Bây giờ cô ấy đang bị glôcôm góc đóng, điều đó có nghĩa là tôi cần chú ý vài điểm trong lúc thực hiện phẫu thuật cắt bè khác với phẫu thuật cắt bè thông thường. Một trong những điều đó là tôi muốn chắc rằng đường mổ vào trong mắt phải đi thật ra trước, vào phía giác mạc chu biên. Nếu không làm được, và đường mổ của tôi vào mắt quá sớm, nó có thể đi ra sau mống mắt, đó là điều chúng tôi không muốn. Một điều khác tôi làm trong các cuộc phẫu thuật cắt bè của mình là tôi chú ý vào đường đi của mạch máu, và có một mạch máu xuyên qua ở ngay đây, ngay đây. Và ngay đây nữa. Và tôi muốn tránh việc tạo ra một cái vạt trong khu vực này.

Bởi vì nó sẽ rất khó để kiểm soát việc chảy máu bên dưới vạt. Được rồi. Vậy tôi sẽ bắt đầu và rạch một đường, và tôi thường tạo đường rạch với một lưỡi dao sắc. Nhưng điều rất quan trọng là không được ấn quá mạnh để bị cắt vào củng mạc. Tôi sẽ làm lại điều này một chút nữa. Nhưng tôi sẽ lấy BSS vào ống kim 27G. Trước đó tôi đã tiêm vào đây một ít mitomycin. Tôi sẽ cố tiêm thuốc vào đây để làm phồng kết mạc. Thỉnh thoảng, tôi sẽ phải mở kết mạc bằng kéo. Nhưng tôi thích sử dụng BSS hơn. Đây là gây mê toàn thân. Được rồi. Bây giờ tôi sẽ lấy BSS. Và tôi sẽ dùng kéo Westcostt. Tôi đang cố gắng đi vào dưới bao Tenon ở đây. Tôi sẽ mở rộng đường mổ kết mạc ở đây. Và tôi muốn đi vào bên dưới, ngay tại củng mạc ở vị trí này. Cô ấy có củng mạc rất dính. Không sao. Chúng ta sẽ bị chảy máu một chút. Tiếp tục và làm khô. Điều tôi đang cố gắng làm là tạo ra một vùng tốt để dịch chảy qua. Và chúng tôi sẽ đốt ở đây một chút. Nhưng chẳng ích gì khi làm điều này và sau đó cứ phải đốt đi đốt lại nhiều lần, cho đến khi mở kết mạc kết thúc. Và chúng tôi sẽ thực hiện đốt cầm máu ngay bây giờ. Tôi muốn tránh đốt quá nhiều đến mức làm bỏng mép mô. Được rồi. Tôi sẽ lấy một con Colibri và dao lưỡi liềm của tôi. Tôi chỉ đang sử dụng lưỡi dao để làm nhẵn bề mặt ở đây. Cô bé này bị xơ hóa thượng củng mạc rất nhiều.

Nhiều hơn tôi nghĩ. Nhiều hơn bình thường ở một đứa trẻ ở độ tuổi này. Rồi, tôi sẽ bắt đầu tạo vạt của mình. Tôi thích làm một cái nắp vuông. Bây giờ tôi đưa lưỡi dao xuống dưới vạt. Và bạn sẽ thấy trong chốc lát nữa, tôi sẽ rạch vào phía trong giác mạc. Giống như ngay đó, bạn có thể thấy rằng lưỡi dao nằm khá xa bên trong giác mạc chu biên. Và tôi rất thích lưỡi dao này. Bạn có thể sử dụng một dao lưỡi liềm thông thường. Nhưng bạn có thể thấy cái đường rạch tôi đi vào bên trong giác mạc. Vậy nên, khi tôi đi vào trong mắt, tôi sẽ không đi vào phía sau mống mắt mà ở phía trước mống mắt. Và tôi đang mở hai cánh ở đây. Vào lúc này, tôi sẽ tạo một đường mổ phụ, để có thể tiếp cận được vào tiền phòng. Và bạn có thể thấy rằng cô bé có chảy máu một ít bên dưới cái vạt này. Đó là khu vực có mạch máu mà ban đầu tôi đã cố gắng tránh. Tôi sẽ đốt cầm máu một chút. Cho xin một chút BSS ở đây. Được rồi. Tôi nghĩ đó là tất cả những gì cần làm. Tôi luôn làm đường mổ về phía thái dương của mắt. Do vậy, đây là mắt trái. Và lý do tôi làm điều đó là bởi vì, nếu chúng ta phải tái tạo tiền phòng bằng chất nhầy, thì ở phòng khám, việc thực hiện ở phía thái dương sẽ dễ dàng hơn nhiều so với phía mũi, khi bệnh nhân được khám với đèn khe. Và bây giờ, tôi có thể đi vào nội nhãn. Và đây là cái bấm Kelly mà tôi sẽ sử dụng lát nữa để tạo ra một lỗ mở ở củng mạc. Và điều tôi muốn làm là – bạn sẽ nhận thấy rằng tôi đang nhắm cái đầu bấm đi cùng hướng với giác mạc. Và tôi sẽ đi ngang qua đây. Nhưng bạn có thể thấy rằng tôi vẫn ở trên mống mắt. Tôi sẽ bấm Kelly ngay bây giờ. Tôi đang xoay cái bấm theo chiều dọc. Tôi sẽ làm sạch ở đầu cái bấm. Có một ít giác mạc ở đây. Được rồi. Và tôi đang có một chút phù giác mạc, có nghĩa là tôi có thể bị tách giác mạc ở đây một chút. Cho tôi lại cái lưỡi dao nào. Phù nề giác mạc sẽ biến mất. Đó chỉ là do tôi đã đi vào giác mạc và phẫu tích và tách mọi thứ. Một cách làm cũ. Tôi sẽ lấy lại cái kéo Vannas. Bây giờ chúng ta đã có một lỗ mở vào khá đẹp. Bạn có thể thấy rằng. Đây chỉ dùng chỉ nylon 10-0. Không khóa. Xong rồi.
BS. Brandt, ông có thể nói lại loại chỉ khâu mà ông đang sử dụng không?

BS.Brandt: Đây là chỉ nylon 10-0. Nên ở bệnh nhân với góc đóng, để bạn muốn chắc rằng nhãn áp không bị quá thấp ở ngày đầu tiên, hoặc tiền phòng bị quá nông hoặc xẹp. Bạn sẽ nhận thấy rằng tôi đã không cắt đường khâu đầu tiên bởi vì mũi khâu này chưa được khóa hoàn toàn. Đó là một nút trượt. Vì vậy, tôi có thể điều chỉnh độ căng sau khi tái tạo tiền phòng. Nên, khi cắt chỉ khâu dưới kính hiển vi, để được trơn tru, điều bạn muốn làm là gần lại – đến gần nơi bạn sẽ cắt, sau đó khép lưỡi kéo gần hết, và sau khi bạn đặt nó vào đúng vị trí, bạn chỉ cần bóp nhẹ. Nếu bạn tiếp cận với lưỡi kéo mở rộng, sau đó đóng nó lại đột ngột sẽ gây ra sự dịch chuyển rất nhiều. Vì vậy, người phụ mổ giỏi sẽ di chuyển tới và cắt mũi khâu khi đã tiến lại gần, đóng lưỡi kéo gần hết cỡ, sau đó đưa nó vào đúng vị trí, và chỉ cần một động tác rất nhẹ nhàng để đóng phần còn lại. Tôi sẽ lấy BSS vào kim 27 hoặc 30. Và tôi sẽ tái tạo tiền phòng, và tôi sẽ làm khô mọi thứ ở đây. Tôi nghĩ rằng bạn có thể nhìn thấy trong video hình ảnh 3D ở mắt này là — tiền phòng nông. Nhưng vẫn có tiền phòng. Và tôi đang tái tạo tiền phòng.
>> Có một câu hỏi ở đây, thưa bác sĩ. Kích thước của vạt là bao nhiêu?
DR BRANDT: Cái vạt hả? Bạn có cái compa đo không? Tôi ước tính nó có thể dài từ 2 đến 2,5 mm. Hãy xem tôi nói có đúng không. Và tôi chỉnh nó thành 2,5 mm. Vâng, và điều đó gần như đúng. Bây giờ, bệnh nhân đang duy trì được tiền phòng của mình. Tôi sẽ thắt chặt nút này hơn một chút ở đây. Tôi thường vùi từng nút thắt chỉ khâu khi tôi làm, hơn là làm điều đó khi kết thúc. Bởi vì mỗi nút chỉ khâu lại phụ thuộc vào nút khác, về độ căng. Nên nếu tôi bị đứt mũi khâu, tôi phải khâu lại trước khi điều chỉnh độ căng cho từng mũi khâu. Và bạn có thể thấy tôi chỉ cần chạm vào đây là có dòng chảy. Nhưng cô bé đang duy trì được tiền phòng. Vì vậy, tại thời điểm này, tôi báo chobác sĩ gây mê biết rằng chúng ta đang đi gần đến sắp xong rồi. Chúng tôi có thể mất khoảng 15 phút hoặc ít hơn để bệnh nhân hồi tỉnh. Đó luôn là điều quan trọng để gây mê đưa ra ước tính thời gian. Bởi vì bạn mà không muốn họ, nếu đặt nội khí quản cho bệnh nhân, cần phải thêm thuốc liệt cơ hoặc bất cứ thuốc gì tương tự. Bạn là người đồng nghiệp tốt nếu bạn luôn cho họ biết chuyện gì đang xảy ra. Và cô ấy vẫn đang duy trì được tiền phòng. Vì vậy, tôi sẽ giải phóng cái này một chút để chúng ta có thể kết thúc mọi thứ. Tôi lấy chỉ vicryl 8-0.
>> Làm thế nào để ông giảm tỷ lệ thất bại từ phẫu thuật cắt bè?

DR BRANDT: Chúng tôi đã áp mitomycin trước khi ghi hình. Và chúng tôi đã tiêm mitomycin dưới kết mạc ngay khi bắt đầu ca phẫu thuật. Nhưng tôi cũng không thích nó rò rỉ ở đó. Vì vậy, trước khi tôi khâu một mũi khác ở đây, tôi sẽ đốt cầm máu một chút. Tôi đang làm mọi thứ có thể. Những chiếc kim này rất nguy hiểm nếu chúng bị cùn. Vì vậy – tôi sẽ không làm nút trượt, bởi vì đây là một loại chỉ khâu bện (đa sợi) không trượt tốt lắm. Nhưng tôi hy vọng có thể vùi cái này, để bệnh nhân được thoải mái.
>> Có một câu hỏi khác từ Cybersight.
DR BRANDT: Được rồi, chờ một chút.
>> Đó là về khoảng cách của các đường khâu trong vạt.
DR BRANDT: Tôi thích khâu các mũi với một khoảng cách dài, một phần là để nếu tôi cần chiếu tia laser vào nó, tôi có thể tìm thấy nó dễ dàng hơn. Điều đó có trả lời câu hỏi mà bạn muốn không?

>> Vâng, vâng.
DR BRANDT: Được rồi. Vì vậy, bây giờ tôi cũng sẽ lấy thêm một ít Tenon. Kéo nó về phía trước. Và sau đó đi qua kết mạc. Và làm điều tương tự ở đây. Và tôi sử dụng kẹp cầm kim, chỉ vì tôi có thể tạo đòn bẩy tốt hơn cho chỉ khâu và giữ nó chặt hơn nhiều. Và, ở đây tôi sẽ xem cái này kéo xuống như thế nào, và cái này kéo xuống sẽ rất đẹp. Bạn thấy nó kéo như thế nào? Tôi sẽ nhìn vào đây và xem liệu tôi có nên làm gì thêm để đảm bảo rằng Tenon còn ở sau hay không. Tôi có thể lấy… vâng, cái kẹp kết mạc. Hãy nhìn xem. Bởi vì nó khá đẹp và chặt chẽ. Nhưng tôi muốn nhìn thấy kết mạc phủ lên thêm hơn một chút. Làm ơn cho tôi, BSS nội nhãn. Chúng tôi sẽ giữ mọi thứ khô ráo ở đây. Do đó, bệnh nhân sẽ không bị rò rỉ. Và cô bé sẽ phát triển một cái bọng đẹp, về sau. Nhưng cái bọng này vẫn làm cho tôi một chút lo lắng. Vì vậy, tôi sẽ chỉ cho bạn một mẹo nhỏ mà tôi có thể làm được. Đó là: Tôi có thể sử dụng – nếu nó không vỡ đột ngột – chúng ta sẽ bắt đầu. Loại kim này không xuyên qua lỗ — nó không thể tự tạo ra cái lỗ của chính nó. Nhưng vì tôi đã tạo một cái lỗ nên tôi sẽ không làm cùn kim đi quá nhiều. Vì vậy, tôi vẫn có thể sử dụng lỗ mà tôi đã tạo ra để đặt chỉ kéo. Và tôi sẽ chỉ tạo một nút nhỏ ở đây. Và tối nay tôi sẽ ngủ ngon hơn một chút, biết rằng tôi đã kéo mọi thứ xuống thật chặt, và cô bé sẽ ít bị rò rỉ hơn nhiều sau này khi làm như vậy.

Được rồi? Tôi đã hỏi bạn về thuốc kháng sinh trước đó. Tôi cũng muốn một ít thuốc nhỏ atropine hoặc thuốc mỡ, nếu bạn có. Và tôi sẽ tiêm lại BSS nội nhãn, thế là xong. Và ở đây bạn có thể thấy cô bé có một cái bọng đẹp. Và tôi sẽ tạo lại tiền phòng để sâu hơn nữa. Và cô ấy có một cái bọng đẹp, lan tỏa. Và ở mắt – tôi sẽ không nói chắc chắn, nhưng áp suất có lẽ là từ 15 đến 20, đó là khoảng mà tôi thích. Khi bắt đầu, nhãn áp của cô ấy vào khoảng bốn mươi mấy. Tôi sẽ không muốn áp lực của cô ấy là 2 hoặc 5 hoặc đại loại như vậy, vì khi đó cô ấy có nguy cơ bị xẹp tiền phòng. Và thế là người vừa vào và cho cô ấy một giọt atropine… Và đó là Tobradex? Được rồi. Đây là một trường hợp gây mê toàn thân. Và bạn không muốn, vào cuối ca mổ, giống như bạn làm trong một ca mổ tỉnh táo, chỉ cần xé toạc tấm khăn phủ. Vì bạn có thể vô tình rút ống nội khí quản cho bệnh nhân nếu tấm màn dính chạm vào ống. Vì vậy, tôi đang rất cẩn thận, trong khi gây tê đang giữ ống, để đảm bảo rằng tôi không làm điều gì ngu ngốc. Và tin tôi đi, tôi đã thấy điều đó xảy ra. Không vui chút nào. Gây mê không thích khi bạn rút ống nội khí quản cho bệnh nhân của họ. Được rồi rất tốt.