Phẫu thuật: Ghép giác mạc xuyên

00:11
Đây là một bệnh nhân nam 28 tuổi có tiền sử viêm loét giác mạc nhiễm trùng, có lẽ là từ một năm trước. Chúng tôi tin rằng anh ấy đã loét thủng giác mạc vào thời điểm đó. Và đây là kết quả của quá trình tạo sẹo: mống mắt dính vào mặt sau của sẹo. Vì vậy, chúng tôi sẽ thực hiện ghép giác mạc xuyên toàn bộ chiều dầy, chúng tôi sẽ đánh giá thủy tinh thể sau khi lấy bỏ giác mạc và sẵn sàng lấy thủy tinh thể nếu cần.

00:42
Chúng ta sẽ tiến hành phẫu thuật và bắt đầu bằng cách đánh dấu tâm quang học của đồng tử, việc này sẽ được thực hiện bằng compa. Điều quan trọng là phải xác định tâm quang học hoặc tâm hình học của giác mạc, ngay cả khi bạn sẽ sử dụng phương pháp khoan lệch tâm. Vì mọi thứ có thể hơi khó xác định, nếu không có điểm tham chiếu này.

01:08
Có lẽ chúng ta sẽ sử dụng lưỡi khoan đường kính khoảng 7 mm cho trường hợp này. Hãy nhớ rằng, chúng ta đang cần loại bỏ sẹo giác mạc ở đây. Có thể một phần của nội mô giác mạc còn khá tốt nên chúng tôi không muốn loại bỏ phần biểu mô bị tổn thương ở chỗ này. Vì vậy, nếu chúng ta để compa khoảng năm milimét, hoặc năm và một phần tư, chúng ta có thể đo được. Thông thường khi tôi làm điều này, tôi bắt đầu ở vùng rìa, xác định vùng rìa, và sau đó đánh dấu ở trung tâm. Và điều tương tự ở phía đối diện, đánh dấu rìa trước rồi đến trung tâm và tiếp tục làm điều tương tự theo đường ngang. Việc này khá là tốt.

01:46
Sau khi chúng tôi đánh dấu tâm quang học của mình, chúng tôi sẽ đánh dấu lên dụng cụ đánh dấu. Dụng cụ đánh dấu không còn được sử dụng cho phẫu thuật rạch giác mạc nan hoa trong phẫu thuật khúc xạ nữa, nhưng chúng rất hữu ích khi thực hiện phẫu thuật ghép giác mạc xuyên hoặc phẫu thuật DALK (ghép giác mạc lớp trước sâu) – những phẫu thuật bạn cần phải đánh dấu. Bây giờ bạn sẽ nhận thấy rằng tôi đang sử dụng độ phóng đại thấp ở đây. Chúng ta không cần độ phóng đại cao trong trường hợp này, điều này rất quan trọng. Vì vậy, bạn có thể thấy các dấu nan hoa ở đây, tôi muốn tạo một đánh dấu phụ ngay bên trong. Đây là vị trí tôi hy vọng sẽ đưa các mũi khâu của mình qua.

02:28
Bây giờ điều tiếp theo chúng tôi sẽ làm là chuẩn bị giác mạc hiến, phần giác mạc bệnh lấy đi của bệnh nhân có đường kính 7 milimét. Giác mạc ghép đường kính sẽ là 7,25 mm.

02:40
Bây giờ hãy nhớ rằng, chúng ta thực sự chỉ quan tâm đến tâm quang học ở đây, chúng ta không phải lo lắng về những điểm đánh dấu khác này. Bạn sẽ thấy những mạch máu ngoại vi ở đây; chúng ta có thể làm cho mảnh ghép nhỏ hơn một chút. Một trong những rủi ro thải ghép là ở gần vùng rìa. Nếu chúng ta không cần ghép sát rìa thì chúng ta không nên ghép gần vùng rìa. Vì vậy, làm cho mảnh ghép nhỏ hơn một chút sẽ hữu ích hơn trong trường hợp này.

03:09
Brimonidine là một trong những loại thuốc bổ sung yêu thích của tôi cho bất kỳ thủ thuật tiến hành trên kết mạc hoặc giác mạc có tân mạch nào, vì thuốc thực sự rất hữu ích. Bạn có thể thấy phần trên của giác mạc này khá trong, phần dưới có một số sẹo và chúng ta sẽ tìm hiểu điều gì đang xảy ra ở trung tâm.

03:29
Chúng ta có thể tiếp tục và chuẩn bị giác mạc hiến. Chúng tôi sẽ đặt một tấm bảo vệ giác mạc nhỏ ở đây trong khi chờ đợi. Đây là một khoan chân không. Chúng ta đặt giác mạc hiến vào trung tâm. Chúng tôi làm điều đó bằng cách xoay giác mạc vòng quanh và xoay phần đế của thiết bị để đảm bảo rằng nó ở đúng vị trí. Chúng tôi sẽ tạo lực hút để giữ cho mảnh ghép không bị trượt. Và kỹ thuật xoay đế khoan này là một cách rất hay, tất nhiên giác mạc không hoàn toàn tròn, nó hơi hình bầu dục, và chúng ta có thể tiếp tục ấn xuống để khoan giác mạc, sau đó chậm rãi nhấc khoan lên để chắc chắn giác mạc khoan thành công, bởi vì mọi thứ có thể sẽ bung ra.

04:20
Và một lần nữa, sau đó chúng tôi thường nhỏ một ít optisol lên mảnh ghép để nó không bị khô. Bạn sẽ không được bỏ qua bước này.

04:30
Hút chân không của khoan hoạt động tốt nhất khi ướt. Và điều thú vị về Brimonidine là giúp co mạch kết mạc, làm kết mạc ít có khả năng bị hút vào ống hút chân không hơn, điều này đôi khi có thể gây phiền phức.

04:44
Những gì chúng tôi làm ở đây là chúng tôi quay cho hai khớp tròn thẳng hàng nhau. Sau khi khi đã thẳng hàng, chúng tôi quay ngược lại bốn đến sáu lượt phần tư, vì vậy 1,2,3,4,5,6.

05:00
Mỗi lần xoay một phần tư tương ứng với 50 đến 75 micron, một số loại khoan đặc biệt lên đến 100. Khi bạn đang sử dụng khoan chân không, điều rất quan trọng là bạn muốn đảm bảo rằng giác mạc vuông góc với kính hiển vi của bạn. Bằng cách đó bạn có thể thấy rõ giác mạc bên dưới. Vì vậy, tôi đang xoay mắt sao cho giác mạc thẳng hàng. Bây giờ chúng tôi sẽ để thẳng hàng, chúng ta biết tâm hình học ở đâu. Chúng tôi có thể quyết định xem chúng tôi muốn để cao hơn hoặc thấp hơn nhưng tôi nghĩ vị trí này thực sự khá tốt.

05:31
Và khi giác mạc đã vào đúng vị trí, chúng ta sẽ ấn xuống một chút. Và chúng ta sẽ nhanh chóng buông tay.

05:40
Chúng tôi có lực hút, thật tuyệt. Bây giờ chúng ta sẽ xoay nhanh, 1,2,3,4,5,6. Đó là lượt quay thứ 6 của chúng ta.1,2,3,4,5,6.

05:47
Tôi sẽ đợi một chút ở đây; giác mạc bệnh nhân đang hơi vồng. Tôi không muốn đụng chạm quá nhiều lúc này. Thông thường, lúc này nếu chúng ta cố gắng tiến hành quá nhiều, chúng ta có thể bị thoát mống mắt và các thành phần nội nhãn khác. Thông thường chúng tôi sử dụng một chút chất nhầy, vì vậy chúng tôi sẽ bơm một ít Healon vào.

06:18
Hãy nhớ rằng bệnh nhân còn thể thủy tinh, tại thời điểm này, chúng tôi thực sự không biết tình trạng thủy tinh thể như thế nào, vì vậy chúng tôi sẽ kiểm tra một chút ở đây.
06:30
Chúng ta sẽ sử dụng kéo cắt hướng bên phải và kẹp Utrata để kẹp. Tôi sẽ dùng kẹp Utrata để bóc tách mống mắt, chúng ta phải cẩn thận một chút. Nếu hơi mạnh tay trong việc loại bỏ mống mắt, bạn có thể xé rách mống mắt.

06:50
Những gì tôi muốn làm ở đây, chúng ta có thể lật giác mạc lại, nhìn thấy cạnh của giác mạc và cố gắng tách mống mắt ra.

07:01
Có thể cố gắng bảo tồn càng nhiều mống mắt càng tốt. Bạn nên cẩn thận một chút ở đây nhưng chúng tôi đang làm khá tốt.

7:21
Tưới BSS bạn ơi. Tôi nghĩ rằng thể thủy tinh còn tương đối trong.

07:31
Có vẻ như thể thủy tinh khá trong. Tôi có thể quan sát ánh hồng đồng tử tốt. Bạn biết đấy, nếu bệnh nhân 65 tuổi, tôi có thể cân nhắc lấy thể thủy tinh, nhưng ở tuổi 28, bệnh nhân vẫn có khả năng điều tiết. Vì vậy, tôi vẫn muốn giữ lại thể thủy tinh nếu tôi nghĩ rằng còn cơ hội giữ lại trên những bệnh nhân trẻ tuổi. Và lúc này chúng ta đã sẵn sàng cho giác mạc.

07:57
Mảnh ghép được lật lại để đặt trên bề mặt, bạn có thể lấy mảnh ghép theo một cách khác, tôi thích kiểu lật như thế này. Điều đầu tiên tôi xem xét là xem có thoái hóa tuổi già hình vòng cung nào không và nếu có vòng thoái hóa lớn, tôi luôn cố gắng xoay nó về phía trên để giấu nó dưới mi.

08:13
Tôi thấy mảnh ghép thật sự không khớp ở đây. Còn một chút nhưng tôi muốn xoay mảnh ghép một chút theo cách này để cố định tối ưu và sau đó, chúng tôi sẵn sàng bắt đầu khâu.

08:27
Vì chắc chắc có tân mạch nên chỉ các mũi khâu rời được sử dụng và ở bệnh nhân không có tân mạch, bạn có thể cân nhắc sử dụng khâu kết hợp hoặc khâu vắt. Bây giờ chúng ta sẽ sử dụng những chấm đánh dấu mà tôi đã đặt để hỗ trợ cố định mảnh ghép. Và những mũi khâu đầu tiên sẽ khó khăn một chút vì thật khó để xác định được vị trí chính xác.

09:02
Sau đó, đôi khi chúng tôi buộc chỉ 2,1,1 hoặc 3,1,1, thường thì trong vài mũi khâu đầu tiên, tôi sẽ làm 3,1,1.
09:12
Tiến sĩ Panetta, có vẻ ông thích khâu xen kẽ: tôi thấy ông bắt đầu khâu chỗ này lại và sau đó lại khâu chỗ khác ở vị trí đối diện?

Đúng vậy, bạn ạ.

09:39
Bốn mũi khâu rời đầu tiên này thường là thử thách nhất vì bạn không thực sự có tiền phòng ổn định. Bây giờ khi các mũi đầu tiên đã khâu xong, chúng ta sẽ chuyển sang buộc chỉ 2,1,1. Bạn phải thắt nó chặt hơn một chút với những mũi đầu tiên.

10:18
Bạn biết đấy, khâu mũi rời có thể là tiêu chuẩn cho tất cả các bệnh nhân của bạn nếu bạn muốn. Nhưng chúng tôi sử dụng khâu mũi rời ở đây vì lý do hình thành tân mạch. Chúng tôi có nhiều khả năng hơn khi cắt bỏ chỉ khâu có chọn lọc trong quá trình chăm sóc hậu phẫu. Khâu vắt đòi hỏi bạn có thể phải giữ chỉ khâu trong vòng ba đến sáu tháng. Và điều đó có thể không thực hiện được nếu vết khâu ở giác mạc có mạch máu bò vào. Vì lý do đó, mạch máu thường dẫn đến phải cắt chỉ sớm trong giai đoạn hậu phẫu và khả năng bị thải ghép cao hơn.

10:58
Và Tiến sỹ Roberto ơi, ông đã đề cập đến một điều rất thú vị về các mảnh ghép có tân mạch, việc sử dụng Avastin hoặc các chất chống VEGF, kinh nghiệm của ông là gì? Hoặc làm thế nào để ông làm điều đó? Và điều gì quyết định tiêm?

Đôi khi chúng tôi sử dụng trước, trước khi chúng tôi tiến hành phẫu thuật, chẳng hạn như hai tuần, và những lần khác, chúng tôi sẽ thực hiện sau đó.
11:22
Và tôi thường tiêm dưới kết mạc tại vùng rìa, tôi đã từng làm điều đó ngay dưới đèn khe tại phòng khám. Thuốc hoạt động rất tốt trong việc giúp kiểm soát, đặc biệt trong giai đoạn hậu phẫu, tân mạch tiến triển hoặc nặng lên trong giai đoạn hậu phẫu do viêm. Và sau đó, chúng tôi sử dụng steroid nhiều lần hơn một chút trong tuần đầu tiên hoặc lâu hơn để giảm viêm nhiều nhất có thể. Nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy có xâm nhập bạch cầu trong vòng vài giờ sau khi ghép, và những mạch máu mang đến những bạch cầu đó, vì vậy việc kiểm soát chúng là điều rất tốt trong giai đoạn hậu phẫu.

12:12
Về giai đoạn hậu phẫu, bạn có thể cho chúng tôi biết với bệnh nhân này, những loại thuốc sau phẫu thuật sẽ như thế nào và tần suất bạn sử dụng chúng tại phòng khám? Điển hình thì bạn sẽ sử dụng ngay hậu phẫu ngày đầu tiên, thông thường, chúng tôi bắt đầu với kháng sinh, có thể nhiều loại khác nhau, nhưng thường là bốn lần một ngày trong tuần đầu tiên.

12:33
Và sau đó thường sử dụng steroid, cá nhân tôi thích sử dụng tám lần một ngày trong tuần đầu tiên, sau đó giảm xuống còn sáu hoặc bốn lần dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Các phần quan trọng khác của quản lý hậu phẫu là nhãn áp. Nhãn áp cao có hại cho các tế bào nội mô. Rất nhiều lần những bệnh nhân này có thể bị tăng nhãn áp. Chúng tôi sử dụng rất nhiều nhầy. Chúng tôi đang thực hiện quá trình tách dính và điều này có thể giải phóng sắc tố vào góc. Vì vậy, nhãn áp tăng đột biến là rất phổ biến. Thông thường, tôi sẽ cho tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật của mình uống Diamox sau phẫu thuật để giúp giảm mức tăng nhãn áp đột biến. Và điều thứ hai rất quan trọng là kiểm soát tổn thương biểu mô. Hầu hết với các mảnh ghép, biểu mô sẽ bong ra ngay lập tức, trong nhiều trường hợp, các mảnh ghép có thể mất toàn bộ biểu mô và điều đó cần được xử lý. Và kỳ vọng của tôi là sau một tuần, biểu mô sẽ lành ít nhất 50%. Nếu nó không lành 50%, bạn phải làm gì đó để thúc đẩy điều đó, có thể liên quan đến việc đặt kính áp tròng, có thể liên quan đến khâu cò mi nếu bệnh nhân có bệnh giác mạc do liệt thần kinh. Vì vậy, có rất nhiều điều bạn cần làm để kiểm soát điều đó. Về cơ bản, nếu bệnh nhân bị tổn thương biểu mô mãn tính, tôi sẽ khám bệnh nhân hàng tuần cho đến khi biểu mô liền hoàn toàn.

12:54
Tất cả những gì tôi muốn nói là khi bạn thực hiện ca phẫu thuật như thế này, bạn phải đảm bảo rằng bạn có được tiền phòng tái tạo tốt khi bạn khâu tám mũi khâu tại chỗ. Tôi thường giấu 8 mũi chỉ này khi đã khâu xong, trước khi chuyển sang khâu 8 mũi tiếp theo. Tôi nghĩ rằng cách đó mang lại cho bạn ý tưởng tốt hơn nhiều về mức độ đối xứng và độ kín của các mũi khâu, và tôi khâu lại bất cứ mũi nào tôi thấy cần thiết trước khi chuyển sang tám mũi tiếp theo.

14:47
Hai câu hỏi nhanh về các mũi khâu. Thời điểm nào là sớm nhất bạn có thể cắt chỉ vì lý do loạn thị.

Đây tất nhiên là một câu hỏi rất tốt. Nguyên tắc cơ bản với chỉ khâu là ngay từ sớm, nghĩa là trong hai tháng đầu tiên, bạn không được cắt chỉ trừ khi chúng bị lỏng. Một mũi khâu lỏng là một nguy cơ đối với bệnh nhân. Họ có nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc viêm tăng thêm dẫn đến khả năng bị thải ghép. Tuy nhiên, việc này phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Sáu đến tám tuần là khoảng thời gian sớm nhất, tuyệt đối mà bạn nên cân nhắc việc cắt chỉ trừ khi chỉ bị lỏng hoặc đứt. Và nếu chỉ bị lỏng thì khi nào bạn loại bỏ nó? Tôi cắt bỏ chỉ lỏng ngay khi tôi nhìn thấy nó, ngay cả khi đó là ngày đầu tiên. Nếu chỉ rất lỏng, tôi sẽ loại bỏ nút chỉ đó nhưng có lẽ cần phải khâu lại. Vì vậy, bất cứ điều gì xảy ra trong tuần đầu tiên, đôi khi bạn phải đưa bệnh nhân trở lại phòng mổ hoặc phòng tiểu phẫu, nếu thấy mũi khâu rất lỏng lẻo.