Phẫu thuật: Nhũ thương hóa thủy tinh thể (phaco) và đặt van Ahmed

BÁC SĨ ALWARD: Chúng tôi đang được hiện đặt van Ahmed kèm phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể trên bệnh nhân này. Bệnh nhân có tình trạng glôcôm góc đóng và được ghi nhận có chất giả tróc bao trên bao trước thủy tinh thể sau khi được nhỏ giãn đồng tử trước phẫu thuật này. Vị trí đặt ống thông được ưu tiên là tại vùng thái dương trên vì có nhiều khoảng trống nhất tại góc phần tư này. Điều này rất quan trọng mặc dù van Ahmed không lớn bằng van Baerveldt. Mặc dù vậy, góc phần tư thái dương trên vẫn được ưu tiên lựa chọn.

00:45
Chúng tôi đang tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân nữ này dưới gây mê toàn thân vì cô ấy bị điếc và không thể hợp tác trong quá trình phẫu thuật. Đầu tiên tôi sẽ đặt đĩa của van Ahmed. Tôi buộc chỉ quanh cơ trực. Chúng ta không cần phải làm điều này với van Ahmed nhiều như khi đặt van Baerveldt, nhưng tôi đặc biệt khuyến khích bước này khi mới bắt đầu học bởi vì nó giúp ta bộc lộ phẫu trường tốt hơn. Câu hỏi đặt ra là tại sao chúng tôi bơm nhầy vào tiền phòng khi đặt van Ahmed? Đôi khi với van Ahmed, đặc biệt là van FP7, giống như cái mà chúng tôi đang đặt ở đây, van không hoạt động tốt như chúng ta mong muốn và tiền phòng có thể bị nông sớm sau phẫu thuật. Vì vậy, việc này là một sự đảm bảo nhằm chống lại hiện tượng tiền phòng xẹp vào ngày hậu phẫu đầu tiên. Nhầy sẽ dần dần được rửa sạch qua ống dẫn lưu, do đó nó sẽ làm chậm dòng chảy đủ để giữ tiền phòng.

01:51
Khi chúng tôi bắt đầu sử dụng FP7, không giống như polymethylmethacrylate S2, chúng tôi nhận thấy rằng có nhiều trường hợp tiền phòng nông hơn. Do đó, dòng thoát lưu của chất nhầy chỉ có thể làm chậm dòng thoát lưu thủy dịch và hy vọng điều này có thể làm giảm hiện tượng tiền phòng nông. Đây là một động tác mà tôi thực sự thích, mô ở đây rất chặt và tôi không muốn cắt kết mạc của bệnh nhân, nhưng nếu tôi chỉ cắt bao Tenon song song với cơ trực, điều đó sẽ mở rộng góc phần tư này một cách rất tốt. Bạn có thể thấy rằng tôi mở rộng được rất tốt một vùng 10mm phía sau. Mắt của bệnh nhân này rất ngắn; tôi sẽ đánh dấu 10mm nhưng tôi có thể không can thiệp được xa như vậy.

02:38
Có hai loại van Ahmed, loại FP7 có đĩa van mềm và loại S2, loại cũ hơn, là polymethylmethacrylate, loại đĩa van cứng. Lần duy nhất tôi sử dụng S2 là khi tôi thực sự lo lắng về hiện tượng mắt mềm sau phẫu thuật. Bây giờ, tôi sẽ bơm nước qua van. Tôi không muốn đẩy quá mạnh. Tôi chỉ muốn đẩy đủ mạnh để chất lỏng đi qua hệ thống van. Nếu chúng ta không làm điều này, trên lý thuyết, van sẽ bị khóa bởi không khí và có thể không bao giờ hoạt động. Van đã ở ngay đúng vị trí, điều quan trọng là đừng bao giờ chạm vào van vì bạn có thể bóp vỡ van. Và bạn có thể thấy ba lỗ giống với van Baerveldt để mô sợi phát triển xuyên qua và tránh phát triển một bọng dạng vòm quá lớn. Tôi sẽ để van Ahmed phẳng trên mắt và trượt nó vào giống như trượt một ngăn kéo tủ và tôi muốn đảm bảo rằng nó di động. Tôi sử dụng kẹp 0.5 vì nó cho tôi khả năng di chuyển mắt. Một lần nữa, bộc lộ phẫu trường tốt là rất quan trọng. Bây giờ chúng ta sẽ khâu van Ahmed, kim đã xuyên qua một nửa chiều dày của củng mạc và sau đó xuyên qua đĩa van.

04:34
Mũi kim nằm phẳng trên củng mặc là rất quan trọng và tôi thích cầm kim tại điểm giữa của đường cong kim và không cầm kim ở đuôi kim. Nếu bạn buộc chỉ chặt, nó sẽ làm lõm mép đĩa van và đây là một điều tốt.

04:50
Tôi chỉ đang xoay nốt chỉ này ra phía sau. Đây không phải là một vấn đề lớn với chỉ lụa, nhưng với chỉ nylon tôi thường sử dụng, đầu tận của nốt chỉ có thể lòi ra ngoài và chọc thủng qua kết mạc. Sử dụng thước đo, tôi đảm bảo rằng mình đã ra đủ xa. Tôi đặt đĩa van trước. Nếu tôi tán nhuyễn thủy tinh thể trước, tất cả các thao tác nhằm đưa đĩa van vào đúng vị trí sẽ làm hở đường mổ phaco và làm nông tiền phòng. Ở đây, tôi đặt đĩa van và đẩy ống dẫn lưu ra khỏi phẫu trường.

05:51
Tôi đang tạo đường hầm phụ qua giác mạc trong suốt và bơm nhầy. Tôi đang cố gắng làm phẳng mặt trước thủy tinh thể vì bệnh nhân có mắt nhỏ, thủy tinh thể lớn và chất giả tróc bao trên bề mặt bao trước. Một lưỡi dao bán nguyệt được sử dụng ở đây để tạo đường hầm giác mạc vào tiền phòng và với một cây kim bẻ cong đầu, tôi bắt đầu thực hiện xé bao trước. Tôi rất vui vì việc xé bao có thể được hoàn tất ngay cả khi bệnh nhân có tình trạng giả tróc bao. Quá trình thủy tách được thực hiện và sau đó nhân được lấy ra bằng kỹ thuật chia và tán nhân (divide and conquer). Mống mắt đang thoát ra, điều mà rõ ràng là tôi không muốn nó xảy ra. Tôi nghĩ điều này liên quan đến thực tế là mắt có tình trạng dính mống và mống mắt ở rất xa về phía trước. Lẽ ra tôi nên đi sâu vào giác mạc hơn một chút. Rõ ràng, tôi không muốn tốn quá nhiều thời gian với mống mắt. Tôi không nghĩ rằng mống mắt của bệnh nhân này sẽ là một vấn đề lớn trong các bước tiếp theo.

07:22
Có một ít mảnh vụn trên bao sau của bệnh nhân, tôi sẽ không mất quá nhiều thời gian để lo lắng về điều đó. Tôi cảm thấy may mắn vì đã đến được thời điểm này. Chúng ta luôn có thể thực hiện mở bao sau bằng lade YAG nếu cần thiết sau này. Bệnh nhân chắc chắn sẽ có một vùng teo mống mắt nhỏ ở đây, nhưng tôi không nghĩ điều này sẽ ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân.

07:46
Bạn có thể thấy rằng mống mắt của bệnh nhân đã kẹt vào giác mạc do hiện tượng dính mống. Do đó, kế hoạch tiếp theo là đặt ống dẫn lưu phía dưới mống mắt và phía trước kính nội nhãn. Bởi vì khi một người có dính mống 360 độ vào giác mạc, hoàn toàn không có cách nào đặt được ống dẫn lưu phía trước mống mắt mà không gây tổn thương giác mạc. Tôi đang đóng đường hầm giác mạc ở đây, nốt chỉ khâu trông có vẻ lỏng, do đó tôi sẽ bơm phù vết mổ thêm với BSS. Tiền phòng của bệnh nhân sâu một cách bất ngờ. Tôi đã nghĩ rằng do tình trạng dính mống toàn bộ của bệnh nhân, chúng ta sẽ phải đặt ống dẫn lưu phía sau mống mắt. Trục nhãn cầu của bệnh nhân chỉ dài 20.9mm, gần như một mắt có tật nhãn cầu nhỏ và bệnh nhân có thủy tinh thể rất dày. Nhưng thật ngạc nhiên khi mống mắt của bệnh nhân nằm xa ở phía sau, do đó tôi nghĩ chúng ta có thể đặt ống dẫn lưu phía trước mống mắt và sâu trong tiền phòng. Tiền phòng gần như quá sâu để đặt ống dẫn lưu phía dưới mống mắt. Tiền phòng của bệnh nhân tại thời điểm này có thể sâu khoảng 5 lần chiều dày giác mạc.

09:10
Chúng ta đang đi vào tiền phòng với một đầu kim tiêm để sau đó đặt ống dẫn lưu vào trong. Như bạn có thể thấy, tôi đang gặp một chút khó khăn với mống mắt ở đây nhưng tôi nghĩ rằng mọi chuyện sẽ ổn. Nhìn chung, sẽ dễ dàng hơn nếu bạn có thể đặt ống dẫn lưu ở phần trước của mắt. Ví dụ, trong glôcôm tân mạch, phẫu thuật viên sẽ phải đưa ống dẫn lưu xuống phía dưới mống mắt. Bây giờ ống dẫn lưu đã ở một vị trí tốt. Tiền phòng hiện tại rất sâu. Bởi vì bệnh nhân có trục nhãn cầu rất ngắn và có glôcôm góc đóng, đây là một bênh nhân mà tôi sẽ cho sử dụng atropin vì những lo ngại về glôcôm ác tính hoặc thủy dịch di chuyển lệch hướng.

10:01
Tiếp theo tôi sẽ lấy mảnh giác mạc. Tôi sử dụng giác mạc hoặc bất kì mảnh ghép nào có sẵn. Tôi luôn luôn giữ mảnh ghép trên phẫu trường vì điều cuối cùng mà bạn không muốn là làm rơi mảnh ghép xuống sàn. Đây là giác mạc được bảo quản trong glycerin. Do đó, sẽ cần một ít thời gian để làm mềm mảnh ghép. Tôi nắm phần trước của mảnh ghép vì tôi muốn ép đầu tận phía trước xuống để mảnh ghép ít vồng hơn ở bờ trước. Giác mạc là một mảnh ghép tốt, những giác mạc sử dụng ở đây không đủ tốt để thực hiện ghép giác mạc. Tuy nhiên chúng ta vẫn có thể sử dụng các vật liệu khác như củng mạc hoặc màng ngoài tim.

11:06
Nếu bệnh nhân đã từng phẫu thuật trước đây, đôi khi khó có thể bóc tách kết mạc về phía trước và khi đó tôi sẽ hướng về phía sau và kéo lên bao Tenon bởi vì đôi khi nó bị đĩa van đẩy về phía sau. Chúng tôi không rửa sạch nhầy ở đây, mặt khác, tôi sẽ bơm thêm một ít nhầy vào tiền phòng. Khi tôi khâu đóng kết mạc, tôi muốn mũi kim đi đủ sâu để vết khâu được giữ cố định. Do đó, tôi đang cố gắng đi qua một phần thượng củng mạc hoặc củng mạc.

11:59
Ống dẫn lưu đã ở vị trí tốt. Tiền phòng sâu một cách đáng ngạc nhiên. Và mống mắt mà tôi đã phải vật lộn với nó trong các thì trước trông khá ổn. Vì thủy tinh thể lớn nên tôi đã nghĩ có thể mình sẽ gặp khó khăn trong thì xé bao trước. Tôi nghĩ rằng đường xé bao có thể chạy ra ngoại vi tuy nhiên thật may mắn là điều này đã không xảy ra. Và dù có lắng đọng chất giả tróc bao, dây chằng Zinn của bệnh nhân có vẻ vẫn ổn. Khi suy xét lại, tôi nghĩ mình nên đi đường hầm giác mạc sâu hơn về phía giác mạc. Tôi đã không lường trước được mống mắt của cô ấy lại có tình trạng như thế.

12:35
Bây giờ tôi sẽ bơm thêm một ít nhầy. Có nhiều nghiên cứu sử dụng mytomicin và van Ahmed hay van Baerveldt. Các báo cáo đưa ra kết quả không đồng nhất, nhưng tôi nghĩ rằng phần lớn phẫu thuật viên cảm thấy rằng nếu sử dụng mitomycin, bạn có thể gặp nhiều biến chứng hơn khi đĩa van di động.

12:35
Tôi cảm thấy mũi khâu này trông thật xấu, tôi nghĩ tôi sẽ khâu lại nó. Tôi nghĩ rằng việc lấy đi thủy tinh thể lớn và tròn này rất có ích cho bệnh nhân, tiền phòng đã trở nên rất sâu. Ở đây, tôi khâu mũi chữ X bắt đầu từ bên trong đường mổ và điều này giúp bạn dễ vùi chỉ hơn.

13:39
Tôi sẽ chọc một đường hầm phụ ở đây để nếu chúng ta cần làm sâu tiền phòng vào ngày mai, tôi không cần phải đi xuyên qua đường mổ khác hoặc lần tìm qua kết mạc của bệnh nhân. Đối với tôi, tình trạng mắt bệnh nhân ổn, mống mắt trông tạm ổn nhưng không hoàn hảo. Ống dẫn lưu đã ở vị trí tuyệt vời và kính nội nhãn đặt ngay ngắn ở trung tâm.

14:08
Tôi tiêm dưới kết mạc kháng sinh và kháng viêm cho bệnh nhân. Tôi nghĩ rằng tôi đã để nhãn áp của cô ấy hơi cao vì tôi hơi quá chú tâm vào việc làm sâu tiền phòng. Do đó bây giờ tôi sẽ làm giảm áp lực đi một chút.