Phẫu thuật: Những điểm cơ bản trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể: hút nhân (Phần 4/6)

Tôi là Bác sĩ Wyche Coleman, trong video những điểm cơ bản về đục thủy tinh thể phần bốn trong sáu phần. Đây là bước hút nhân. Phần này sẽ hơi dài một chút. Ở những phần khác chúng tôi đã có một chút áp lực về thời gian. Tôi đã nói qua những phần đó một cách nhanh chóng. Với phần nhân, trung bình mất khoảng 80 đến 85 giây cho mỗi giai đoạn hút nhân, chỉ dưới một phút rưỡi. Không nhất thiết rằng tôi sẽ nói theo theo thứ tự các thao tác mà bạn nhìn thấy trên màn hình, mà tổng thể là tôi sẽ về những khái niệm của các bước mà bạn sẽ được xem lặp đi lặp lại.

Vì vậy, nếu bạn chưa xem các video khác, thì về cơ bản, đây là 10 ca bệnh đục thủy tinh thể tiêu chuẩn không điều trị lade, được tôi chọn ngẫu nhiên trong một ngày làm việc. Và tôi đã cắt nhỏ những đoạn phim này ra và chỉ cho các bạn xem một bước duy nhất.

Đây là bước h út nhân, và phương pháp ưa thích của tôi là phân chia và hút nhân (còn gọi là divide and conquer hoặc phương pháp phân chia và hút nhân sửa đổi. Dụng cụ phụ, chóp Connor, tôi nghĩ nó là một loại dụng cụ ít khi được ưa dùng, cho đến nay nó là dụng cụ mà tôi rất thích. Tôi đã từng sử dụng nhiều loại chóp Connor khác nhau. Chóp Connor dường như luôn có một đoạn cong mà không thực sự cần thiết. Tôi thích chóp Connor, các bạn có thể dùng để đưa vào trọn vẹn bên trong nhãn cầu. Chóp có một đầu tròn. Việc sử dụng chóp Connor rất khó để làm rách bao sau, dĩ nhiên thì bất cứ điều gì cũng có thể xảy ra. Nếu tôi thực hiện lại lần nữa thì đó sẽ không phải là lần đầu tiên. Nhưng nhìn chung thì đây là một dụng cụ tuyệt vời, tôi rất thích nó. Chóp Connor rất linh hoạt, các bạn có thể thực hiện rất nhiều thao tác với nó.

Vì vậy, một t rong những điều tôi bàn đến là bước đưa dụng cụ vào vào trong nội nhãn. Vấn đề tôi từng gặp phải trước đây là một vết rách nội mô nhỏ ở đường rạch chính. Và tôi nghĩ vết rách xuất hiện do mặt vát của dao, khi các bạn đi vào đường rạch chính, các bạn nên hướng dụng cụ xuống một chút, để các bạn không chạm phải lớp nội mô và làm rách nội mô khi các bạn đưa đầu phaco vào.

Đầu tiên, tôi sẽ bàn về bước tạo rãnh. Và tôi nghĩ sẽ rất hữu ích nếu bạn nhớ rằng đầu phaco, tùy thuộc vào loại máy phaco bạn sử dụng, có kích thước khoảng từ 1 đến 1,2 mm. Và thể thủy tinh hầu như luôn dày hơn 3 mm. Vì vậy, về cơ bản, bạn gần như có thể tạo rãnh toàn bộ chiều dày đầu phaco 3 lần mà không làm rách bao. Tôi thấy mọi người thực sự rất rụt rè ở lần tạo rãnh đầu tiên hoặc lần thứ hai. Tôi nghĩ sau lượt thứ ba chúng ta mới cần thiết phải cẩn trọng và đảm bảo rằng các bạn không chạm phải bao sau khi tạo rãnh. Nhưng trong vài lần tạo rãnh đầu tiên, các bạn biết đấy, có lẽ là ba lần tạo rãnh đầu tiên, bạn vẫn có thể mạnh dạn tay và tạo rãnh toàn bộ chiều dày. Và điều đó sẽ giúp bạn tiết kiệm thời gian. Các bạn biết đấy, tôi luôn nói với các bác sĩ nội trú và đồng nghiệp của tôi tại Đại học Los Angeles rằng chỉ có một số bước mà các bạn thực sự có thể làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật, các bạn thực sự không thể rạch nhanh hơn, các bạn không thể đặt kính nội nhãn vào nhanh hơn. Nhưng chắc chắn các bạn có thể thay đổi khoảng thời gian cần thiết để hút nhân và vỏ thể thủy tinh và các bạn biết đấy, bước này có thể kéo dài 30 phút, hoặc có thể là hai phút. Và đó thực sự là bước mà các bạn có thể tiết kiệm phần lớn thời gian, giúp các bạn thao tác nhanh hơn.

Vì vậy, khi chúng ta đã tạo ba rãnh, chúng ta cần phải cẩn thận, chúng ta cần thật linh hoạt, chúng ta cần đảm bảo rằng chúng ta không đi quá sâu, chúng ta cần đảm bảo rằng chúng ta không đi đến vùng xích đạo, quá xa vùng trung tâm, vì lúc đó sẽ có nguy cơ xảy ra các biến chứng khó lường. Cũng rất quan trọng khi các bạn bắt đầu tạo rãnh, các bạn cần đảm bảo rằng các bạn đang ở chế độ tạo rãnh. Nhiều khi các bạn có thể vô tình chạm vào bàn đạp, máy sẽ sử dụng chế độ quad và có thể các bạn sẽ không nhận ra cho đến khi các bạn đã vào nội nhãn và mọi thứ sẽ rất khó lường. Nếu điều đó xảy ra thì có lẽ bạn đang ở chế độ quad. Và khi đó sẽ có nguy cơ xảy ra biến chứng. Vì vậy, các bạn biết đấy, sẽ rất tốt nếu các bạn có thể sử dụng hệ thống hiển thị Ngenuity, vì hệ thống này sẽ giúp các bạn nhìn thấy những chi tiết quan trọng ngay trước mặt các bạn. Cũng gần giống như bảng điều khiển trên máy bay, các bạn có thể thấy tất cả thông tin ngay trong tầm nhìn của mình, các bạn có thể xác nhận rằng mình đang ở chế độ quad mà không cần phải quay mặt lại để nhìn vào máy. Vì vậy tôi nghĩ đó là một lợi thế lớn của Ngenuity.

Nói chung, các bước tôi sử dụng trong phương pháp chia và hút nhân là sau khi tôi đã tạo rãnh, và tôi xin lỗi các bạn rằng các bạn đang xem một thao tác này mà tôi đang nói về một thao tác khác, nhưng chúng ta dần bàn về các thao tác này cho đến hết video. Vì vậy, hãy đi cùng tôi nhé. Và hãy quay lại để xem lại video này nếu các bạn muốn xem các bước chi tiết hơn. Ca này có đồng tử hơi nhỏ một chút. Vì vậy, trong tình huống này, tôi cố gắng thảo luận theo đúng những gì đang xảy ra trên video. Chúng ta đang tạo rãnh lần một, lần hai, và lần ba, và về cơ bản thì đây là những lần tạo rãnh toàn bộ chiều dày. Tôi thậm chí không cần phải cẩn trọng cho đến khi tạo rãnh lần thứ tư và lần này thì việc tạo rãnh không cần phải quá sâu nữa. Các bạn chỉ cần đưa dụng cụ đến phần đáy.

Chóp Connor sẽ đi đến phần đáy sâu nhất có thể mà tôi có thể nắm được phần nhân đang tách ra và đầu phaco đang tiến đến phần nhân này. Chóp Connor ở phần nhân đã tách đầu tiên, và theo quan điểm của tôi, chop Connor phải sâu hơn và đầu phaco sẽ nông hơn một chút, chỉ nông hơn một chút thôi. Và vị trí như vậy sẽ cho phép các bạn tách nhân tốt và nếu các bạn đang tách đến phần giữa nhân thì chỉ gấp nhẹ phần nhỏ còn lại đến phía trước của phần sau bờ bao thể thủy tinh. Thể thủy tinh sẽ được uốn cong. Các bạn cần phải đưa các dụng cụ vào sâu để có thể tách nhân. Và một khi bạn đã bắt đầu, bạn có thể đưa chóp Connor vào vết nứt trên nhân và tận dụng được lợi thế cơ học. Càng đi đến xích đạo, bạn càng có nhiều lợi thế về mặt cơ học. Và các bạn cần tạo rãnh theo hướng thẳng đứng theo chiều dọc, tại vị trí trung tâm nhân vì các bạn không nên tách nhân thành hai phần ba và một phần ba, các bạn nên tách nhân thành một phần tư và ba phần tư khi bắt đầu thực hiện phẫu thuật, bạn nên tách nhân làm đôi và điều đó phụ thuộc vào vị trí của phần rãnh lúc ban đầu bạn đã tạo. Và nếu bạn tạo rãnh quá rộng và không làm thẳng được các cạnh bên của rãnh, thì khó có thể tách nhân được một cách thuận lợi về mặt cơ học.

Đồng tử ca này hơi nhỏ một chút. Vì vậy, tôi sẽ cẩn trọng và bắt đầu từ vị trí số 0, để nhãn áp trở về 0 trước khi tôi sử dụng phaco và nhờ vậy sẽ ngăn ngừa phòi mống mắt, đó là một mẹo hay ở những bệnh nhân có hội chứng mống mắt nhão. Các bạn biết đấy, đối với vị trí số 0, các bạn gần như không bao giờ muốn sử dụng vị trí số 0. Nhưng đây là một trường hợp mà vị trí số 0 thực sự hữu ích khi bệnh nhân có nguy co bị phòi mống mắt.

Bây giờ hãy quay trở lại bước này, chúng ta vừa mới tạo rãnh ba lần, với chóp Connor đi sâu. Đầu phaco khá sâu, nhưng không sâu bằng chóp Connor, chúng ta không muốn làm rách bao sau. Bây giờ chúng ta đang tiến gần đến đường rạch, chúng ta đang tiến xa tới xích đạo để có được lợi thế cơ học với chóp Connor. Bây giờ dùng chóp Connor nâng nhân lên, đưa chóp Connor đến và đẩy và chúng ta không cần vội vàng để tách đi một phần tư mảnh nhân vào thời điểm này. Bởi vì chúng ta có thể vô tình tách thành một phần sáu hoặc một phần tám, chúng ta nên tách nhân thành những mảnh phần tư một cách gọn gàng. Các bạn có thể thấy đây gần như là một mảnh phần tư nhân hoàn hảo. Và lý do cho việc này là nếu chúng ta chia nhân thành các phần nhỏ hơn, thì sẽ mất nhiều thời gian hơn để thực hiện.

Khi một nửa mảnh nhân thứ nhất đã hút bỏ, tôi sẽ tiếp tục bắt lấy nửa mảnh nhân thứ hai tại vị trí dày nhất, tại vị trí 2/3 cách đường rạch. Hy vọng các bạn có thể hiểu được những gì tôi diễn đạt. Không phải ở trung tâm, mà phải cách xa đường rạch hơn một chút để tôi có thể kéo mảnh nhân về phía mình, hay kéo mảnh nhân về phía đường rạch, và sau đó lại xoay mảnh nhân trong tiền phòng. Ở mảnh nhân thứ nhất và thứ hai, khi chúng được xoay trong tiền phòng, các bạn nên đặt chúng ở vị trí mà tại đó các bạn có thể ngưng thủ thuật lại chừng một phút mà chúng không rơi lại vào bao sau, các bạn cần đặt chúng vào tiền phòng vừa đủ, tại vị trí mà các mảnh nhân có thể giữ ổn định, và khi đó các bạn cũng không cần vội vàng tách thêm các mảnh nhân hay tán nhân ở chế độ quad. Các bạn có thể chỉ cần ngồi đó, đưa dụng cụ của mình đến vị trí phù hợp và tách một mảnh phần tư nhân một cách gọn gàng.

Một lần nữa, đưa chóp Connor đến vị trí sâu. Bây giờ chóp Connor ở vị trí gần đường rạch, sâu và gần xích đạo. Chúng ta đã tách nhân gọn gàng, chúng ta cần đảm bảo rằng chúng ta đã tách nhân hoàn chỉnh bằng cách xem thử chúng ta có thể nhìn thấy bao sau hay không, hy vọng là bao sau không rách. Bây giờ chúng ta đã tách nhân gọn gàng. Và tôi rằng ta sẽ có lợi thế về mặt cơ học nếu chúng ta để các dụng cụ xếp chồng lên nhau khi ta đang tách một mảnh phần tư. Và điều đó có nghĩa là các bạn cần để đầu phaco nằm ngay trên chóp Connor, bạn sẽ nghĩ rằng mảnh nửa nhân được quay ra phía tiền phòng. Các bạn sẽ cần đặt các dụng cụ ở vị trí so le với nhau, các bạn cần đặt chóp Connor ở xa hơn và đầu phaco ở gần hơn, nhưng tôi thực sự muốn chúng nằm chồng lên nhau về mặt quang học. Và tôi nghĩ điều đó giúp tôi tách những mảnh phần tư nhân gọn gàng hơn.

Bây giờ, khi các bạn vẫn còn một mảnh nhân trong bao, giúp bảo vệ các bạn một cách tương đối khỏi việc vô tình làm rách bao sau, bao sau sẽ khó bị kéo ra trước nếu như đang được bảo vệ. Và sự bảo vệ đó giảm đi tỷ lệ thuận với lượng nhân các bạn đã hút bỏ. Vì vậy, khi bạn đã hút bỏ mảnh phần tư nhân đầu tiên thì vẫn còn 3/4 nhân trong bao, rất khó để bao sao tiến về phía trước và vô tình tiếp xúc với đầu phaco, ngay cả khi xẹp tiền phòng. Nhân tiện, vị trí bàn đạp là mấu chốt, chúng ta luôn cần để ít nhất là ở vị trí số 1. 1,2 hoặc ba, chúng ta không nên trả về số 0 trong những trường hợp này, trừ khi nếu các bạn đang cố gắng phòng ngừa phòi mống mắt khi các bạn rút dụng cụ.

Vì vậy, luôn luôn ít nhất ở vị trí số 1. Nhưng khi chúng ta còn 3/4 nhân trong bao thì chúng ta có được sự bảo vệ tương đối, bao sau rất khó bị kéo ra trước. Khi chúng ta chỉ có một mảnh nửa nhân trong túi thì nó vẫn có khả năng bảo vệ khá tốt, bao sau rất khó bị kéo ra trước. Nhưng vẫn dễ dàng hơn một chút so với khi bạn có 3/4nhân. Khi chỉ còn một mảnh phần tư nhân, các bạn cần phải cẩn thận hơn. Ở chế độ quad, tôi cần nghĩ về mức độ sử dụng bàn đạp, tôi sẽ sử dụng bao nhiêu năng lượng phaco và tôi sẽ hút nhân nhanh như thế nào.

Nói chung là với mảnh phần tư thứ nhất tôi sẽ làm nhanh, tôi sẽ hút nhân nhất có thể. Với mảnh thứ hai, tôi sẽ chậm lại một chút nhưng chúng ta vẫn làm nhanh và thực hiện hút nhân nhanh chóng và hiệu quả. Bây giờ với mảnh phần tư thứ ba, tôi sẽ cẩn thận hơn một chút. Và với mảnh thứ tư là khi chúng ta thực sự phải thực hiện chậm lại, đưa mảnh ra phía trước nhiều hơn, chú ý đến bao sau, giữ chóp Connor để bảo vệ túi, giữ cho bao sau không bị kéo về phía trước và đảm bảo rằng chúng ta không làm rách bao sau. Đó là thời điểm chúng ta có thể có rủi ro nên chúng ta có thể hút ba mảnh đầu tiên khá nhanh. Và sau đó chúng ta cần thực hiện chậm lại và cẩn thận. Điều đó sẽ giúp gia tăng hiệu quả cho cuộc mổ. Nếu các bạn cố gắng thực hiện nhanh hơn, các bạn cần đảm bảo rằng, vì mục đích an toàn, các bạn phải cẩn thận khi cần thiết. Nhưng vì mục đích tốc độ, khi các bạn ở một bước tương đối an toàn, đó là lúc các bạn tận dụng cơ hội để thực hiện nhanh hơn một chút và mạnh dạn dùng bàn đạp hơn một chút, đặc biệt là trong những trường hợp đục thủy tinh thể chín, cần thêm năng lượng để tán nhân. Điều đó sẽ giúp bạn cải thiện thời gian phẫu thuật.

Vì vậy, ở đây chúng ta bắt đầu tách phần xa, tách phần gần, về cơ bản thì tôi đang đung đưa chóp Connor để tiến đến phần nhân ở xích đạo. Về mặt quang học, các dụng cụ gần như nằm chồng lên nhau, đây gần như là một mảnh phần tư hoàn hảo. Đó chính xác là những gì tôi muốn. Tôi sẽ xoay và đẩy mảnh phần tư kế tiếp để bắt lấy nó. Tôi đang bảo vệ bao sau với chóp Connor, nhưng tôi không lo lắng lắm về bao sau, nếu tôi cần di chuyển nhân trong bao, thì cũng khó mà bao sau có thể tiến ra phía trước vào thời điểm này. Vì vậy, tôi sẽ bắt lấy mảnh nhân tại vị trí 2/3 khoảng cách, tôi sẽ nhả đầu phaco trước khi tách nhân hầu hết các trường hợp, tôi đã bắt đầu thực sự làm như vậy trong trường này. Nhưng lý tưởng nhất là tôi sẽ nhả đầu phaco ra và hạ xuống. Đây không phải là thuật ngữ chuyên ngành hay lắm, nhưng đó là cách tốt nhất để mô tả thao tác này theo quan điểm của tôi, cách tốt nhất để nghĩ về nó, tôi muốn hạ nó xuống. Bằng cách đó, tôi tách ra một mảnh phần tư gọn gàng, bởi vì tôi không muốn tách nhân ra thành một phần sáu hoặc một phần tám và vẫn còn một mảnh nhân rất lớn còn trong bao, việc kéo mảnh này lên sẽ khó khăn hơn. Và điều đó sẽ buộc tôi phải tách nhân thêm lần nữa, trước khi tôi có thể hút miếng nhân cuối cùng, điều đó sẽ làm tôi chậm lại.

Đây có lẽ là ca thứ tám hoặc thứ chín, chúng ta đang gần đến đoạn cuối video ở đây. Và đây là một đồng tử tương đối nhỏ. Nhân tiện, chúng tôi sử dụng sugarcaine cho mọi bệnh nhân. Tôi nghĩ rằng tôi đã lưu ý điều đó trong các video trước, sugarcaine giúp đồng tử giãn tốt. Và cộng sự của tôi, Shelby và cả tôi, không thể tìm ra lý do nào để không sử dụng sugarcaine cho mọi trường hợp, hồi chúng tôi mới bắt đầu sử dụng loại thuốc này, bây giờ chúng tôi đã tìm ra lý do. Thuốc Miochol không hiệu quả lắm. Vì vậy, nếu các bạn đang thực hiện thay kính nội nhãn, phương pháp Yamani, các bạn sẽ cần đồng tử co tốt, các bạn biết đấy, và nếu các bạn đã lên chương trình mổ cắt dịch kính, các bạn có thể sử dụng lidocaine 1% không kèm epinephrine trong những trường hợp đó, để các bạn có thể co đồng tử nếu cần, nhưng theo quan điểm của tôi, các bạn sẽ cần ít miochol hoặc miostat hơn nhiều, nếu bạn có độ giãn đồng tử tốt ngay từ đầu trong phần lớn các trường hợp. Bởi vì chúng ta đang nâng mảnh nhân lên hay đẩy nó vào tiền phòng, chúng ta cần xếp các dụng cụ chồng lên nhau về mặt quang học, để tách ra một mảnh phần tư một cách gọn gàng nhất có thể.

Và đến mảnh phần tư thứ hai. Kỹ thuật này hoạt động tốt ngay cả khi đồng tử giãn kém, các bạn có thể đưa các mảnh nhân này lên, ngay cả khi đồng tử không giãn quá hai hoặc ba mm trong hầu hết các trường hợp mà không cần sử dụng móc hoặc vòng Malyugin. Được rồi, chúng ta đang đẩy mảnh nhân lên, chúng ta sẽ tách ra một mảnh phần tư gọn gàng. Vậy là bây giờ chúng ta chỉ còn lại một mảnh phần tư. Và mức độ sử dụng bàn đạp của chúng ta cần được giảm dần. Đây là mảnh phần tư cuối cùng, chúng ta sẽ khá cẩn thận.

Và tôi lưu ý rằng vào thời điểm này, khi chúng ta đang đi đến giai đoạn cuối hoặc hút bỏ một vài mảnh cuối cùng, việc quay lại với đầu IA luôn rất hấp dẫn, nếu vẫn còn một vài mảnh nhân nhỏ. Và đó là một chiến thuật tốt trong hầu hết các trường hợp. Nhưng khi đục thủy tinh thể chín hơn, chiến thuật đó ngày càng ít hiệu quả hơn vì có thể mất nhiều thời gian, chiến thuật này có thể không thực hiện được trong một số trường hợp với đục thủy tinh thể chín, thậm chí còn không thể đưa đầu IA vào mắt, ngay cả khi các bạn ấn xuống với chóp Connor.

Vì vậy, đó là mẹo khi các bạn cần dùng đầu IA. Nhưng bây giờ vì mục đích hiệu quả, tôi sẽ cố gắng lấy càng nhiều mảnh nhân nhỏ bằng đầu phaco càng tốt. Điều này giúp tôi tiết kiệm rất nhiều thời gian và không bị bít và kẹt đầu khi dùng đầu IA. Đây là trường hợp với hội chứng Sturge – Weber, đây là một u mạch máu dưới kết mạc nhỏ mà các bạn có thể nhìn thấy ở phía bên trái của khung hình, là một u bẩm sinh của bệnh nhân.

Ở ca này không thể làm gọn gàng như tôi mong muốn nhưng mọi thứ vẫn hoạt động tốt. Có vẻ như chúng ta đang còn một mảnh nửa nhân. Bây giờ tôi sẽ nói rằng, khi tôi cố gắng bắt lấy mảnh nhân này, đó có lẽ là bước khó khăn nhất bởi vì mỗi khi các bạn cố gắng bắt lấy nó và không thành công, các bạn sẽ hút đi một phần nhỏ của mảnh nhân này, và thao tác sẽ trở nên khó khăn hơn. Vì vậy, nếu tôi không thể thực hiện bắt nhân thành công trong ba lần, tôi sẽ xoay mảnh nhân và thực hiện bắt nhân giống như tôi đã làm với mảnh nửa nhân đầu tiên. Đó là quy tắc của tôi, ba lần cố gắng đưa mảnh nhân vào tiền phòng, nếu không được tôi sẽ xoay mảnh nhân và thực hiện bắt nhân giống như tôi đã làm với mảnh nửa nhân đầu tiên. Hãy đón xem các video tiếp theo. Cảm ơn các bạn đã xem video này.