Cirurgia: Noções básicas de facoemulsificação: Inserção da LIO e fechamento da ferida (Parte 6/6)

Este é o Dr. Wyche Coleman, vídeo seis de seis da série básica sobre catarata. Basicamente, são as etapas finais da cirurgia de catarata, que já foram abordadas separadamente: incisões, capsulorrexe, hidrodissecção, remoção do núcleo, remoção do córtex, todas usando a técnica de dividir para conquistar. Portanto, isso está se fechando. E o interessante é que este é o vídeo mais longo. Portanto, embora eu ache que não seja possível alterar muito a velocidade desse procedimento, acho que as pessoas que não usam o Provis no final do caso e usam apenas o BSS provavelmente podem acelerar um pouco o processo. Essa série de vídeos tem sido informativa para eu tentar analisar onde estou perdendo tempo cirurgicamente e onde posso melhorar meu tempo médio de caso nesses vídeos, acho que é de cerca de seis minutos e meio, talvez sete, algo em torno disso, o que é muito bom. Mas sempre há espaço para melhorias.

Embora meu mentor tenha me ensinado duas coisas que são fundamentais para uma boa cirurgia de catarata, a primeira é que a perfeição é inimiga do bem. E a segunda, devagar é suave e suave é rápido. E sempre mantenha essas duas coisas em mente. Os casos de catarata mais rápidos que já fiz certamente foram aqueles em que eu não estava tentando ser rápido. Meu recorde pessoal atual é de quatro minutos e 22 segundos, e faço muitos casos abaixo de cinco minutos. Mas se eu olhar para o relógio e pensar no tempo que está levando, inevitavelmente estou indo mais devagar. E se você quiser ver qual é o tempo total do caso, pode olhar para o contador no canto superior esquerdo do ingenuity. Esse é o tempo total e este é de sete minutos. Então, veremos qual é a média.

De modo geral, vou falar sobre esses casos, como fiz nos anteriores, não necessariamente na ordem em que estão ocorrendo na tela, pelo menos inicialmente. Portanto, você sabe que o segredo para obter um ferimento que vede bem é ter um ferimento bem construído para começar. Todos nós sabemos que, se você tiver um ferimento longo ou curto, eles podem torturar todo o caso por diferentes motivos. Portanto, cada etapa se baseia na etapa anterior e é fundamental tentar obter consistência em torno dessas etapas. Esse é o motivo pelo qual fiz esses vídeos. Portanto, se você estiver com dificuldades em uma etapa, perceberá ao longo de sua carreira que terá algo aperfeiçoado e, um dia, suas feridas de paracentese estarão vazando. E você não tem a menor ideia do motivo, espero que possa voltar e assistir a este vídeo e talvez ajudar a identificar o problema. Isso já aconteceu comigo várias vezes, quando tive um bloqueio mental. E você sabe, nada é perfeito, e você melhora com o tempo e a consistência melhora.

E, em algum momento, você não terá mais esses problemas.

Para fins de registro, estou com pouco menos de 20.000 casos neste momento, há 12 anos na prática. Ainda sinto que estou melhorando. Obviamente, o aprimoramento é muito rápido no início e mais lento depois. Se você estiver em um programa ou for treinado em uma técnica diferente desta, eu incentivaria todos a adotarem essa técnica, eu mesmo e meu parceiro fazemos a mesma técnica, fomos treinados na LSU Shreveport. Essencialmente, todos os cirurgiões de catarata de lá usam uma técnica semelhante. Minha taxa de ruptura capsular em um caso sem complicações é inferior a um por 1000. Assim como a do meu parceiro Chris Shelby. Portanto, acho que essa técnica é eficiente, muito segura e funciona em 99% dos olhos. Como eu disse antes, se você não conseguir fazer o faco usando essa técnica, provavelmente está na hora de fazer o SICS, pois você não conseguirá fingir nada.

Então, preenchendo o olho com viscoelástico. Quando o córtex for removido, estaremos prontos para a inserção da lente. Não queremos apenas preencher a câmara anterior, pois essa é uma falha técnica comum que vejo nos residentes e em nossos fellows em seus estágios iniciais de treinamento. A propósito, oferecemos uma bolsa de estudos em refração de catarata por um ano. Se você estiver terminando a residência e tiver assistido a esses vídeos e gostado deles, inscreva-se, obtenha algum treinamento no mundo real e prometo que você aperfeiçoará essa técnica. Nossos atuais fellows estão operando casos que têm aproximadamente a mesma duração. Eu o vi operar algumas vezes e acho que se ele me mostrasse um vídeo dele operando, eu não saberia que não era eu. Portanto, acho que sua técnica é excelente. Dê uma olhada em nossa instituição, WK Eye Institute, Shreveport, Louisiana, não é uma cidade ilustre, mas tem um treinamento muito bom.

Portanto, ao preencher com viscolástico, devemos nos certificar de que não preenchemos apenas a câmara anterior, devemos preencher um pouco a câmara anterior, mas não devemos empurrar o folheto da cápsula anterior para trás e colapsar a bolsa, que é onde colocaremos a lente em um segundo. Portanto, você deve criar algum espaço ali. Agora, nos preocupamos em apontar a ponta da cânula para a parte posterior, porque não queremos romper a cápsula no final do caso, não queremos que a ponta da cânula atravesse a cápsula posterior. Lembre-se de que, se estiver injetando, se estiver injetando ativamente viscoelástico e este for o Provisc, viscoelástico coesivo em vez de dispersivo. Qualquer um que você usar é bom. Não tenho nenhuma preferência forte entre os diferentes produtos viscoelásticos. Lembre-se de que, se houver uma onda de fluido, se você estiver injetando ativamente, não poderá perfurar a cápsula.

Como há uma onda de fluido se propagando na frente da ponta da cânula, onde a punção teria de ocorrer, você teria de fazer algo muito agressivo. Portanto, o momento em que você perfuraria a cápsula com a cânula é quando não está injetando e está apontando para trás. Portanto, eu sempre quero injetar um pouco de escolástico na câmara anterior e, em seguida, encher a bolsa e deixar o olho se encher novamente nessa direção. E quando ele começar a sair pela ferida principal, acho que você já terá terminado. Outro ponto seria observar a ferida da paracentese antes de decidir passar pela ferida principal para injetar o viscoelástico, pois muitas vezes um pequeno pedaço de núcleo fica preso na paracentese. E você não se dá conta disso até fazer a hidrodissecção da paracentese no final, então precisa retirar o AI, voltar ao olho, fechar novamente as feridas e recomeçar o processo. A maneira de evitar isso é injetar o viscoelástico através da paracentese, o que funciona bem.

Dessa forma, você consegue fazer com que aquele pequeno pedaço de núcleo se mova e fique exposto, onde você pode pegá-lo enquanto remove o viscoelástico e não precisa fazer isso em uma etapa distinta separada.

Portanto, o viscoelástico é injetado normalmente através da ferida principal, através da paracentese, se você precisar dele para desalojar um pequeno pedaço de núcleo que ficou preso ali. Posso estabilizar o olho apontando para baixo com meu injetor de lente com a extremidade do cartucho e, normalmente, não preciso usar um segundo instrumento na paracentese para estabilizar o olho. Acho que fazer isso faz com que a paracentese vaze com um pouco mais de frequência. Agora, meu parceiro tem uma opinião diferente, ele usa o connord na paracentese para estabilizar o olho e entra com o chanfro para baixo em vez de chanfrado para cima, se eu disser chanfrado para baixo, eu uso chanfrado para cima, ele usa chanfrado para baixo, ambos parecem funcionar bem. A teoria de que é preciso entrar em bisel para cima vem da ideia de que, ao entrar em bisel para baixo, o endotélio será cortado. Não tenho certeza de que isso seja realmente verdade.

Acho que o corte do endotélio ocorre com a ponta do faco e tenho mais cuidado ao inseri-la com uma trajetória descendente para não atingir o epitélio e deslocar parte dele. Portanto, acho que o bisel para cima e o bisel para baixo são bons. Acho que estabilizar no par é bom. Mas não acho que seja necessário. Geralmente, prefiro minha técnica.

Assim que a lente é injetada, queremos que ela entre no saco capsular, mas que não aponte tão profundamente. Você só deve apontar para baixo até o ponto em que a lente fique sob o folheto capsular anterior. É aí que ele deve estar. Não continue empurrando para baixo e não atravesse a cápsula posterior. Já vi isso acontecer. Já vi isso acontecer algumas vezes em casos de residentes. Assim, quando estiver sob a cúspide anterior, você poderá achatar e empurrá-la equatorialmente. Você não quer que todo o complexo do saco capsular se mova enquanto estiver injetando. Portanto, se perceber que isso está acontecendo, é nesse momento que você começa a sair do olho e na parte final da injeção para não desestabilizar as zônulas logo no final do caso.

Falaremos sobre isso à medida que for acontecendo. Portanto, viscoelástica na câmara anterior. Agora estou apontando para a parte posterior, para ter certeza de que preenchemos adequadamente o saco capsular, se estiver fazendo um orum, obter um preenchimento uniforme também é muito importante. Portanto, duplique. Nenhum segundo instrumento. Háptico principal, lembre-se, ele vai se mover no sentido horário. Seja qual for a forma de carregamento, ele deve ser carregado voltado para cima, como se estivesse enrolado em um taco. Às vezes não é assim, mas fique atento, você pode girar se for necessário. E se estiver usando lentes de silicone, como as lentes ajustáveis por meio dessas lentes, elas saem mais como uma explosão do que de forma controlada, como uma lente de peça única. Portanto, às vezes é necessária uma rotação muito maior.

Portanto, para remover o viscoelástico, eu o removo primeiro na câmara anterior, antes da lente, e sempre vou por trás da lente, o que é um movimento de escavação da lente. Para não romper e esticar as zônulas para passar por trás da lente, é absolutamente necessário passar por trás da lente? Não creio que seja. Mas se você tiver mais de 100 casos, acho que esse é o momento em que o residente deve começar a passar por trás da lente para retirar o viscoplástico, porque, especialmente com uma tórica, ela vai lhe dar um ponto de articulação para girar, acho que é mais provável que o torque gire, se você não conseguir a remoção adequada do viscoplástico. Portanto, acho que ir atrás da lente é uma boa ideia.

Agora, se você tiver um caso complicado, se acabar fazendo uma vitrectomia colocando a lente no sulco, se estiver preocupado que tudo esteja desestabilizado, o uso do anel de tensão capsular, do qual sou um grande fã, não se sinta pressionado a ir para trás da lente, deixe todo o viscoplástico que quiser e, se não houver contraindicação, dê ao paciente Dynamox, gotas tópicas, Cambigan. Não force uma situação ruim, tentando tirar cada pedacinho de viscoelástico do olho. Se você usar Diamox, a pressão do paciente diminuirá.

Certo, então estamos enchendo todo o saco capsular da câmara, com o bisel para cima, tentando tirar as bolhas da extremidade do cartucho. Antes de entrar, acabei com as grandes bolhas bem no meio da minha visão. Estou passando por baixo do folheto da cápsula anterior para ter certeza de que ele está lá. Mais uma vez, o Connor One é, na minha opinião, o instrumento mais versátil já fabricado. lente, empurrando-a para a câmara posterior. Deixe os hápticos se dobrarem ligeiramente para fora. É importante não carregar a lente muito tempo antes de colocá-la, pois ela levará muito tempo para se desdobrar, especialmente se a sala de cirurgia estiver fria. Vamos entrar e lavar a câmara anterior. Vou balançar enquanto faço isso. E se houver algum pedaço pequeno de núcleo escondido, quero agitá-lo agora.

Vou inclinar a lente para a esquerda, levantar atrás dela e eu disse em meu vídeo sobre o córtex que quase o único momento em que a cápsula posterior é engatada é quando a porta, quando o orifício na extremidade da ponta do IA é virado para o lado ou para baixo. Portanto, você precisa fazer com que ele aponte para o lado para mover a lente, entrar atrás dela e levantá-la. Mas quando você estiver nessa posição, vou parar e comentar sobre o prolapso da íris. Isso foi por causa do fluxo. Portanto, o fluxo causa o prolapso da íris, o fluido que entra e o fluido que sai. E acho que perdi em meu vídeo do córtex um ponto muito importante que vou colocar agora, que é a única vez em que você entraria na posição zero no olho. Você sabe que deve ir para a posição zero se tiver prolapso da íris. Deixe que o fluido se estabilize, a pressão se iguale e, em seguida, solte. Caso contrário, você sempre deve permanecer na posição um do olho.

Aqui conseguimos selar a ferida e colocar a íris de volta no olho. Mas sempre que você vê um prolapso da íris, ele nunca melhora, só piora. Portanto, quanto mais se brinca com o problema, pior a íris se tornará ao prolapsar para fora do olho. Portanto, a ideia é colocá-la de volta no menor número possível de etapas. E quando a ferida estiver selada, não toque nela novamente. Se precisar dar um ponto, pode fazê-lo, mas se a ferida estiver selada e a íris não estiver perto da ferida cirúrgica, não é necessário, porque às vezes você vai dar um ponto em uma ferida selada, ela se desvencilha, é arrotada e a íris prolapsa novamente e você sabe que agora talvez tenha que dar um ponto, e agora temos um problema real em nossas mãos. Portanto, vou me certificar de hidratar meticulosamente sem arrotar e sem pressurizar demais o olho, pois não quero criar um fluxo de volta para a ferida. Portanto, posicione-se na posição zero quando estiver fazendo a AI.

Nesse momento, queremos minimizar o fluxo e garantir que não pressurizemos demais o olho, como fizemos na primeira vez, o que levou ao prolapso da íris.

Portanto, já fizemos uma injeção de viscoelástico, injeção na lente, remoção do viscoelástico de trás da lente. Eu diria que usamos cefuroxima como padrão em todos os casos; se houver Cephalus por causa de uma alergia, usamos vigamox, acho que provavelmente qualquer um dos dois serve. Isso reduziu drasticamente nossa taxa de endoftalmite para algo abaixo de um por 18.000, que é o número de casos que fizemos desde que implementamos os antibióticos intracanais há muitos anos.

Quando penso em hidratar uma ferida, estou pensando na distância entre a parte interna e a parte externa da ferida. E quero basicamente dividir isso pela metade. Digamos que a ferida principal tenha 2,5 milímetros de comprimento. Estou indo em um ponto a cerca de 1,25 milímetros da metade. E quero ser o mais perpendicular possível à direção da ferida principal. Portanto, quero colocar ou posicionar a ponta da cânula nesse ponto, a metade da distância entre as bordas interna e externa da ferida. Não quero movimentar muito o olho, mas quero exercer pressão suficiente para que ele fique definitivamente nessa posição. E é aí que vou hidratar. Geralmente, com esse método, é possível hidratar um lado do que o outro lado da ferida principal. Na maioria das vezes, a paracentese pode ser hidratada apenas em um lado. É importante, enquanto estiver fazendo isso, não empurrar para baixo, porque empurrar para baixo faz a ferida estourar.

Portanto, devemos ficar em uma posição neutra, não devemos levantar, não devemos empurrar para baixo. Não queremos enfiar a cânula com tanta força que o olho tenha muito movimento. Mas queremos que ela pressione a extremidade do estroma o suficiente para que fique em uma posição sentada definitiva muito boa antes do início da hidratação.

Agora, uma fonte comum de vazamento da ferida principal é o folheto interno da ferida, especialmente se ele tiver uma borda triangular, que pode virar para fora, de modo que a parte inferior da ferida possa virar para fora da ferida. E mesmo que você tenha feito uma boa hidratação, ela continuará vazando, persistentemente, mesmo com uma pressão normal. Meu parceiro chama isso de arroto sujo. Não sei qual é o termo oficial para isso. Mas, basicamente, o que você quer fazer é diminuir a pressão no olho, arrotar um pouco de BSS para fora da ferida principal e, em seguida, colocar um pouco de volta sem colocar a cânula até o fim, apenas deixando um pouco de fluxo voltar e o folheto interno voltará para o lado que deveria ir, de modo que não seja rolado de volta para fora da ferida e a ferida será repentinamente selada, a ferida que foi muito dolorosa, hidratada repetidamente, ainda vaza, isso a selará repentinamente. A paracentese, você sabe, terá a tendência de pressurizar o olho com a paracentese se não tomar cuidado.

Portanto, fique atento a isso, pois pode causar o que você acabou de ver, que é o prolapso da íris, no caso em que não houve nenhum problema com o prolapso da íris, em todo o caso.

A última etapa é a injeção intracameral de antibiótico, que é feita depois que todo o resto é feito. Já vi vídeos em que alguém injeta o antibiótico intracameral e depois hidrata as feridas. Isso não faz muito sentido para mim, porque geralmente você está se iludindo. Acho que isso precisa ser a última etapa depois que as feridas são seladas. Tenho que dar crédito a Dave Gan, ele nos mostrou um ótimo truque em nossa sala de cirurgia para selar uma ferida que está persistentemente com vazamento no final do caso. Sempre que tenho uma ferida com vazamento, primeiro quero verificar a pressão, quero ter certeza de que a pressão não é 50. Porque mesmo uma ferida bem apertada vazará se a pressão for 50. Portanto, verifique se a pressão é relativamente fisiológica. Se ainda estiver vazando, hidrate mais um pouco, verifique se o folheto interno girou e faça um pequeno arroto sujo, deixe-o fluir de volta e, muitas vezes, isso o selará.

Se ainda estiver vazando, não coloque um ponto ainda. Pegue um Weckcel, mergulhe o Weckcel completamente em tetracaína, se tiver acesso a ela, onde ela estiver pingando da extremidade do Weckcel, mantenha-o sobre a ferida por um minuto. A teoria por trás disso é que, em comparação com o estroma da córnea, a tetracaína é hipotônica. A água flui para o estroma relativamente hipertônico e hidrata difusamente ao redor da ferida e em locais que não podem ser hidratados diretamente com a cânula de BSS. Isso lhe poupará muitos pontos. Acho que há algum debate sobre se estamos apenas esperando mais tempo e se o tempo em que você fica sentado faz com que o edema ocorra de qualquer maneira. Eu realmente acho que esse não é o caso, que a tetracaína realmente tem algum efeito de vedação por meio de qualquer mecanismo, mas tem sido um ótimo truque. Ele me poupou um monte de suturas.

Mas acho que a questão de colocar ou não um ponto é: se você tiver feito essas coisas e ainda estiver vazando, ou se achar que está instável e pensar em colocar um ponto, coloque um ponto, é como o azul de tripano. Se você pensar em usar azul de tripan, use azul de tripan. Se achar que precisará usar ganchos de íris para pupilas pequenas ou anel de Mallyugin, use o dispositivo de discagem. Portanto, se estiver pensando em fazer isso, provavelmente significa que deve fazer. E o mesmo se aplica a um ponto no final do caso.

Então, aqui estamos indo para trás da lente, mexendo a lente de volta, apenas empurrando para baixo no centro dela. Essas lentes são bastante resistentes. Funciona bem, mesmo com lentes leves e ajustáveis. Em algum momento, teremos um vídeo separado sobre como girar as lentes tóricas para a posição correta, mas é semelhante ao que acabamos de fazer. Acho que vale a pena pensar sobre onde estão seus hápticos, quando você coloca a lente no olho, para ter certeza de que eles não estão impedindo você de passar por trás da lente. Se restar um pequeno pedaço do Cortex, você pode pegá-lo nesse momento, com a lente nos olhos, às vezes é mais seguro. E você deve levar a lente até o córtex com você. E, às vezes, se o córtex estiver muito grudento, você pode girar a lente 180 ou 360 graus para soltar o córtex, mas não deve empurrar a lente para longe. Vamos imaginar que você tenha um córtex subincisional, você não quer empurrar a lente, apenas a LIO que está distal à ferida, para tentar retirá-la.

Você deve trazer a lente com você e, de preferência, usar um háptico ali, porque isso o protege de trazer a cápsula posterior para a frente, enquanto você está rebocando e alcançando por baixo da ferida cirúrgica para obter o último pedaço de córtex remanescente. Por isso, vejo pessoas empurrando a lente para longe. Não faça isso. Traga-a com você.

A lente está na cápsula posterior. Lembre-se de que não precisamos continuar apontando para baixo quando ela estiver sob o folheto da cápsula anterior. Estou pensando em onde estão esses hápticos. Tenho certeza de que eles não vão me bloquear quando eu quiser ir para trás da lente. Estou balançando na câmara anterior. Isso é basicamente o chão, estou com o pedal no chão, enxaguando agressivamente todo o viscoelástico. Agora vou empurrar a lente para fora do caminho, o quanto for necessário. Estou olhando diretamente para aquela porta enquanto removo o viscoplástico por trás, porque sei que, com segurança, não consigo obter a cápsula posterior ali. Enxágue final na câmara anterior, vá para a posição um, porque haverá prolapso da íris, mas, se isso acontecesse, eu teria ido para zero e sairia lentamente em vez de sair rapidamente. Pegando o ponto intermediário entre as bordas interna e externa da ferida, indo o mais perpendicular possível.

Hidratação, esse é o arroto sujo, um pouco de fluido de volta para que o folheto interno seja enrolado.

Hidratar metade da minha paracentese deve ser suficiente. Verificando minhas células de Weckcells. Estão bem fechadas. Cefuroxima intracameral. Espero que todos tenham gostado dessa série de vídeos. Este é o último, o sexto de seis. Obrigado por assistirem ao Cybersight e, se gostaram, compartilhem o vídeo